48例不吻接血管空腸代胃術(shù)在食管手術(shù)中應(yīng)用

林招賢 潘小杰 吳榕龍 歐德彬

胃大部分切除術(shù)是臨床常用的一種外科手術(shù), 對于各種潰瘍病、食管癌、胃癌具有很好的治療效果。然而在胃大部分切除術(shù)之后, 為了重建消化道以期一定程度提高患者生活質(zhì)量［1］, 需要為患者實行代胃手術(shù), 目前臨床上尚沒有一個比較完美的公認(rèn)的代胃術(shù)。本文主要研究的是胃大部分切除術(shù)后患者再發(fā)胃癌、食管癌患者行不吻接血管空腸代胃術(shù),現(xiàn)作者將2002年1月～2014年3月期間48例患者的研究資料整理總結(jié), 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2002年1月～2014年3月期間在福建省立醫(yī)院胸外科行胃大部分切除術(shù)后再發(fā)惡性腫瘤后行二次手術(shù)切除病灶, 同時行不吻接血管空腸代胃術(shù)的48例患者。其中男27例(56.25%), 女21例(43.75%), 年齡39～75歲, 平均年齡(50.2±2.1)歲。首次手術(shù)中胃潰瘍患者29例,胃癌患者11例, 十二指腸潰瘍患者4例, 食管癌患者4例。具體手術(shù)方式全胃切除6例、胃代食管弓上吻合3例、胃代食管弓下吻合僅1例, 其余20例患者采用畢羅氏Ⅰ式, 而另18例患者采用畢羅氏II式。另取同時期的48例同樣類型患者作為對照組, 其中男26例(54.17%), 女22例(43.83%), 年齡37～ 74歲, 平均年齡(50.4±2.3)歲。

1.2 再次發(fā)病情況 食管中段癌17 例, 食管下段癌 12 例,賁門癌累及食管中下段7 例, 胸腔胃竇癌 3 例,長期胃癱 1年 1 例, 食管胃重復(fù)癌6例。賁門癌術(shù)后吻合口瘺及切端殘留各1例。術(shù)后病理：食管中下段癌均為鱗癌賁門癌及胸腔胃竇癌均為腺癌；長期胃癱術(shù)后病理為慢性萎縮性胃炎。賁門癌術(shù)后切端癌殘留的術(shù)后病理為重度不典型增生。

1.3 方法 21例患者選擇先從左胸切口探查食管腫瘤情況,另27例患者選擇右側(cè)探查。隨后在腹部正中切口開始手術(shù),畢羅氏Ⅰ式患者切口皮膚、逐層分離筋膜、脂肪后暴露出腹腔, 仔細(xì)觀察腹腔病變情況, 對左動脈旁、食管旁、賁門旁、幽門周圍的淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃, 并將殘留胃以及食管下段切除。切除完畢后Treitz韌帶約10～15 cm處將空腸切斷,并選擇適宜的血管弓, 將斷端游離的空腸用圓形吻合器于食管斷端縫合, 重建消化道。行畢羅氏II式手術(shù)患者同樣先清掃淋巴結(jié), 切斷空腸的血管分支并保留腸邊緣血管弓, 隨后將遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端和食管吻合, 而近側(cè)空腸則于遠(yuǎn)側(cè)空腸行Roux-en-Y 吻合以確保空腸功能的完整性。其余10例患者中全胃切除6例、胃代食管弓上吻合3例、胃代食管弓下吻合僅1例。另對照組48例患者在首次手術(shù)行胃大部分切除后,同樣再發(fā)惡性腫瘤, 因各種因素拒絕行不吻接血管空腸代胃術(shù), 僅實行保守治療。

1.4 觀察項目 觀察不吻接血管空腸代胃術(shù)的48例患者5年生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗, P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再次手術(shù)結(jié)果 全組無手術(shù)死亡發(fā)生, 手術(shù)切端未見癌殘留, 1 例術(shù)后出現(xiàn)頸部吻合口瘺, 2例全胃切除術(shù)后再發(fā)食管癌行食管空腸胸頂吻合術(shù), 發(fā)生食管空腸吻合口瘺, 經(jīng)換藥及胸腔沖洗等保守治療治愈。4 例發(fā)生吻合口狹窄, 經(jīng)胃鏡擴(kuò)張后未復(fù)發(fā)。

2.2 術(shù)后5年生存率 不吻接血管空腸代胃術(shù)組患者術(shù)后生存5年以上 9 例, 其余22例還在繼續(xù)隨訪中。對照組生存5年以上 2例, 其余8病例還在繼續(xù)隨訪中, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

行胃大部分切除術(shù)的患者, 有很大一部分患者會再發(fā)食管癌、胃癌、胃食管重復(fù)癌等惡性腫瘤, 嚴(yán)重影響了患者的生活治療和生存周期。為了進(jìn)一步的改善生活質(zhì)量, 減輕患者的痛苦, 可以對患者實行不吻接血管空腸代胃術(shù)。Mansour等［2］認(rèn)為在行代胃手術(shù)中, 可以選擇結(jié)腸作為移植臟器, 其優(yōu)勢在于結(jié)腸長度較長, 且酸堿能力強(qiáng), 不會對結(jié)腸功能造成較大影響, 同時也解決了胃消化功能的問題。也有文獻(xiàn)報道稱在重建消化道的過程中, 橫結(jié)腸和降結(jié)腸作為首選的方案［3］, 但是也有學(xué)者認(rèn)為結(jié)腸代食管, 其手術(shù)難度大, 不能保證手術(shù)的順利進(jìn)行, 也無法保證術(shù)后療效。近年來臨床采用空腸代胃方案來解決胃大部分切除術(shù)后患者重建消化道,很多食管癌、胃癌的患者在行胃大部分切除術(shù)后, 選擇空腸代胃, 其優(yōu)勢有以下幾點：①對于胃切除術(shù)后再發(fā)胃、食管惡性腫瘤患者, 該術(shù)式能夠預(yù)防淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤殘留情況發(fā)生；②將病灶周圍如胃左動脈旁、賁門旁的淋巴結(jié)可以有效清掃, 避免殘留；③空腸的口徑和食管相仿, 同時血供也較為豐富, 術(shù)后能確保良好的吻合口層次, 有效降低了吻合口瘺發(fā)生率；④空腸較結(jié)腸而言無惡臭, 相對而言生活質(zhì)量較高。但是需要注意的是空腸代胃術(shù)中空腸的長度應(yīng)當(dāng)是等同于系膜血管的長度, 因此務(wù)必要對系膜血管弓進(jìn)行保護(hù)。豐富的血供是手術(shù)成功的重中之重。很多胃切除術(shù)術(shù)后再發(fā)腫瘤患者放棄手術(shù)治療, 這種做法是不可取的, 空腸代胃術(shù)還是能一定程度提高療效, 延長患者生命。通過上述結(jié)果可知, 代胃組患者的5年存活率18.75%, 顯著高于對照組的4.17%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述, 采用以空腸作為代胃的器官, 不但保證了手術(shù)清掃徹底, 也很好的避免了結(jié)腸異味等缺點, 但本術(shù)式術(shù)前一定要很好地選擇病例, 并做好隨時改變手術(shù)方式的術(shù)前準(zhǔn)備。

［1］瞿元元,戴波,孔蘊毅,等.多西他賽聯(lián)合潑尼松治療轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌的臨床分析.中華泌尿外科雜志, 2013,34(7): 505-509.

［2］Mansour KA, Bryan FC.Cafison GW.Bowel interpersition for esophageal replacement twenty five years experience.Ann Thorace Surg, 1997,64(3):752-757.

［3］劉超.改良“ss"法空腸代胃術(shù)式在全胃切除后消化道重建中的應(yīng)用.新醫(yī)學(xué), 2008,39(11):732-734.