低潮氣量單肺通氣復(fù)合呼氣末正壓對(duì)肺癌手術(shù)患者肺部炎癥反應(yīng)的影響

孔嵐

【摘要】 目的 對(duì)比低潮氣量單肺通氣復(fù)合呼氣末正壓（PEEP）與正常潮氣量單肺通氣對(duì)肺癌手術(shù)患者肺部炎癥反應(yīng)的影響。方法 40例擇期肺癌手術(shù)患者隨機(jī)分為低潮氣量單肺通氣復(fù)合PEEP組（L組）和正常潮氣量單肺通氣組（N組）， 每組20例。兩組患者分別在麻醉誘導(dǎo)后雙肺通氣時(shí)（T1）、單肺通氣60 min時(shí)（T2）、單肺通氣90 min時(shí)（T3）、術(shù)畢雙肺通氣60 min時(shí)（T4）、術(shù)后1 d（T5）采取外周靜脈血， 采用放射酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA） 測(cè)量腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素- 6（IL-6）、白細(xì)胞介素- 8（IL-8 ）及白細(xì)胞介素- 10 （IL-10 ）水平。結(jié)果 與T1 比較， 兩組各時(shí)點(diǎn)血漿TNF-α， IL-6， IL-8 及IL-10 水平均持續(xù)升高 （P<0.05）；L組TNF-α， IL-6， IL-8 在T2、T3、T4 、T5時(shí)間點(diǎn)均明顯低于N組（P<0.05）；L組血漿IL-10 在T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)明顯高于N 組 （P<0.05）。結(jié)論 與正常潮氣量單肺通氣相比， 采用低潮氣量單肺通氣復(fù)合呼氣末正壓可明顯減輕肺部的炎癥反應(yīng)， 從而減輕肺部損傷。

【關(guān)鍵詞】 潮氣量；單肺通氣；呼氣末正壓；炎癥反應(yīng)

【Abstract】 Objective To compare the effect of low tidal volume and normal tidal volume one lung ventilation plus positive end-expiratory pressure（PEEP） on inflammatory responses of pulmonary in patients with lung cancer operation. Methods Divided 40 patients with lung cancer operation into PEEP group（group L） and normal tidal volume one lung ventilation group（goup N）， 20 cases in each group， tumor necrosis factor-α（TNF-α）， Interleukin-6（IL-6）， Interleukin-8（IL-8） and Interleukin-10（IL-10） were assessed with ELISA on the following time①two lung ventilation after anesthesia induction（T1）； ②60 min after one lung ventilation （T2）； ③90 min after one lung ventilation （T3）； ④60 min after two lung ventilation（T4）； ⑤1d after operation （T5）. Results Compared to T1， TNF-α、IL-6、IL-8 and IL-10 were increased in other time point in both groups. The TNF-α、IL-6、IL -8 in group L were significant decreased than group N in T2， T3， T4， T5 time point（P<0.05）. The IL-10 in group L were significant increased than group N in T2， T3， T4， T5 time point（P<0.05）. Conclusion Low tidal volume one lung ventilation plus positive end-expiratory pressure can lessen pulmonary inflammatory response obviously than normal tidal volume and relieve the lung injury.

【Key words】 Tidal volume； One lung ventilation； Positive end-expiratory pressure； Inflammatory responses

隨著肺癌手術(shù)操作的逐步精細(xì)化， 術(shù)中單肺通氣已成為一種必不可少的通氣方式。近年來有人提出單肺通氣中采用低潮氣量復(fù)合呼氣末正壓（PEEP）可減少肺部炎癥反應(yīng)， 從而減少肺損傷。本文即對(duì)比研究了低潮氣量單肺通氣復(fù)合PEEP與正常潮氣量單肺通氣對(duì)肺癌手術(shù)患者肺部炎癥反應(yīng)的影響， 為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2013年5～12月， 本院擇期全麻下行肺癌根治術(shù)患者40例。男21例， 女19例， 年齡29～62歲， 體重56～75 kg。ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。將患者隨機(jī)分為L(zhǎng)組：低潮氣量單肺通氣復(fù)合PEEP組（VT=5 ml/kg， PEEP=5 cm H2O）和N組：正常潮氣量單肺通氣組（VT=10 ml/kg， PEEP=0 cm H2O）， 每組20例。患者術(shù)前心肺功能基本正常， 無明顯肺部炎癥， 基礎(chǔ)脈搏血氧飽和度（SpO2）≥95%；圍手術(shù)期有內(nèi)分泌疾病及肝腎疾病、雙腔導(dǎo)管定位不佳者除外。所有參加患者均征得其本人及家屬同意。

1. 2 麻醉方法 所有患者常規(guī)禁食， 未用術(shù)前藥， 入室后行深靜脈穿刺置管及有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)， 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度及呼氣末二氧化碳。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg， 丙泊酚1.5～2.0 mg/kg， 順苯阿曲庫銨0.15 mg/kg， 舒芬太尼0.2 μg/kg靜脈注射， 經(jīng)口插入F35號(hào)（女性）或F37號(hào)（男性） 雙腔支氣管導(dǎo)管。兩組均在纖支鏡下精確定位， 連接麻醉機(jī)行雙肺通氣， 潮氣量10 ml/kg， 吸呼比1：2， 通氣頻率10～12次/min， 吸入氧濃度100%， 流量為2 L/min， 維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：采用泵注異丙酚130 μg/（kg·min）、順苯磺酸阿曲庫銨0.12 μg/（kg·h）， 間斷靜脈注射舒芬太尼。單肺通氣時(shí)L組VT=5 ml/kg， PEEP=5 cm H2O， N組VT=10 ml/kg， PEEP=0 cm H2O；手術(shù)結(jié)束前30 min停用順苯磺酸阿曲庫銨， 縫皮時(shí)停用異丙酚。術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù)， 完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管送回病房。endprint

1. 3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、單肺通氣期間 SpO2數(shù)值及出血量。②兩組患者分別在麻醉誘導(dǎo)后雙肺通氣時(shí)（T1）、單肺通氣60min時(shí)（T2）、單肺通氣90 min時(shí)（T3）、術(shù)畢雙肺通氣60 min時(shí)（T4）、術(shù)后1 d（T5）采取外周靜脈血， 用ELISA測(cè)量TNF-α、IL-6、IL -8及IL-10水平。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者年齡、體重、性別比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組患者單肺通氣時(shí)間、單肺通氣期間 SpO2數(shù)值及出血量比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 與T1 比較， 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血漿TNF -α、IL-6、IL-8 及IL-10 水平均持續(xù)升高 （P<0.05）；L 組TNF-α、IL-6、IL-8 在T2、T3、T4 、T5時(shí)間點(diǎn)均明顯低于N組（P<0.05）；L 組血漿IL -10 在T2、T3、T4 、T5 時(shí)間點(diǎn)均明顯高于N組（P<0.05）。見表1。

3 討論

單肺通氣為胸外科的手術(shù)操作提供了便利條件。正常潮氣量對(duì)于單肺通氣而言相當(dāng)于大潮氣量， 大潮氣量作為一個(gè)獨(dú)立因素引起肺損傷已被證實(shí)。而小的潮氣量又會(huì)造成肺泡塌陷， 氧合不好， 出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥， Manzano等[1]證明， 對(duì)不存在通氣功能障礙的患者采用PEEP通氣可減少低氧血癥的發(fā)生。本研究L組即采用低潮氣量單肺通氣復(fù)合PEEP， 術(shù)中無明顯低氧血癥發(fā)生。單肺通氣過程中不可避免地會(huì)引起肺部的炎癥反應(yīng)， 進(jìn)而造成肺損傷。炎性因子IL-6由肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生， 其水平的急劇上升可看作急性期反應(yīng)的表現(xiàn)。IL-8也由肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生， 合并肺部并發(fā)癥者IL-8較無并發(fā)癥者高， 由此可知二者是具有觀察意義的炎性因子， 減少它們的產(chǎn)生可有效防止肺部并發(fā)癥[2]。TNF-α主要由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生， 是炎癥早期最具影響的介質(zhì)之一[3]。IL-10 主要由Th2淋巴細(xì)胞產(chǎn)生， 是一種抗炎性細(xì)胞因子。其主要功能是限制和最終終止炎癥反應(yīng)[4]。

本研究結(jié)果表明， 兩組患者血清TNF -α、IL-6、IL-8 、IL-10水平在單肺通氣后顯著高于單肺通氣前， 提示單肺通氣對(duì)肺組織的損傷明顯增加， 術(shù)后1 d各值才開始下降但仍高于單肺通氣前， 說明肺損傷有所恢復(fù)， 但仍未恢復(fù)至正常水平。兩組間相比， L組各時(shí)點(diǎn)血清TNF -α、IL-6、IL-8 水平均明顯低于N組， IL-10水平均明顯高于N組。這說明在單肺通氣過程中， 采用低潮氣量復(fù)合PEEP可明顯減輕肺部的炎癥反應(yīng)。

綜上所述， 肺癌手術(shù)中， 采用低潮氣量單肺通氣復(fù)合呼氣末正壓不影響氧合并可明顯減輕肺部炎癥反應(yīng)， 從而減輕肺部損傷。

參考文獻(xiàn)

[1] Manzano F， Fernandez-Mondejar E， Colmenero M， et al. Positive-end expiratory preasure reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in nohypoxemic patients. Crit care Med ， 2008（36）： 2225-2231.

[2] 咸偉， 鄭航， 王素娟， 等.血清IL-8、IL-10 及IL-18水平與不同分期I型糖尿病腎病的關(guān)系. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 29（13）：2158-2159.

[3] 歐陽平， 劉熠， 賴文巖， 等.重組人白介素10對(duì)離體大鼠胸主動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞增殖的影響.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2011， 31（11）：828.

[4] 高元麗， 代志剛， 張印龍.不同單肺通氣模式對(duì)胸科手術(shù)患者血漿炎性介質(zhì)水平的影響.中國醫(yī)藥指南， 2012， 10（10）：624-626.

[收稿日期：2014-04-29]endprint

1. 3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、單肺通氣期間 SpO2數(shù)值及出血量。②兩組患者分別在麻醉誘導(dǎo)后雙肺通氣時(shí)（T1）、單肺通氣60min時(shí)（T2）、單肺通氣90 min時(shí)（T3）、術(shù)畢雙肺通氣60 min時(shí)（T4）、術(shù)后1 d（T5）采取外周靜脈血， 用ELISA測(cè)量TNF-α、IL-6、IL -8及IL-10水平。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者年齡、體重、性別比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組患者單肺通氣時(shí)間、單肺通氣期間 SpO2數(shù)值及出血量比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 與T1 比較， 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血漿TNF -α、IL-6、IL-8 及IL-10 水平均持續(xù)升高 （P<0.05）；L 組TNF-α、IL-6、IL-8 在T2、T3、T4 、T5時(shí)間點(diǎn)均明顯低于N組（P<0.05）；L 組血漿IL -10 在T2、T3、T4 、T5 時(shí)間點(diǎn)均明顯高于N組（P<0.05）。見表1。

3 討論

單肺通氣為胸外科的手術(shù)操作提供了便利條件。正常潮氣量對(duì)于單肺通氣而言相當(dāng)于大潮氣量， 大潮氣量作為一個(gè)獨(dú)立因素引起肺損傷已被證實(shí)。而小的潮氣量又會(huì)造成肺泡塌陷， 氧合不好， 出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥， Manzano等[1]證明， 對(duì)不存在通氣功能障礙的患者采用PEEP通氣可減少低氧血癥的發(fā)生。本研究L組即采用低潮氣量單肺通氣復(fù)合PEEP， 術(shù)中無明顯低氧血癥發(fā)生。單肺通氣過程中不可避免地會(huì)引起肺部的炎癥反應(yīng)， 進(jìn)而造成肺損傷。炎性因子IL-6由肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生， 其水平的急劇上升可看作急性期反應(yīng)的表現(xiàn)。IL-8也由肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生， 合并肺部并發(fā)癥者IL-8較無并發(fā)癥者高， 由此可知二者是具有觀察意義的炎性因子， 減少它們的產(chǎn)生可有效防止肺部并發(fā)癥[2]。TNF-α主要由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生， 是炎癥早期最具影響的介質(zhì)之一[3]。IL-10 主要由Th2淋巴細(xì)胞產(chǎn)生， 是一種抗炎性細(xì)胞因子。其主要功能是限制和最終終止炎癥反應(yīng)[4]。

本研究結(jié)果表明， 兩組患者血清TNF -α、IL-6、IL-8 、IL-10水平在單肺通氣后顯著高于單肺通氣前， 提示單肺通氣對(duì)肺組織的損傷明顯增加， 術(shù)后1 d各值才開始下降但仍高于單肺通氣前， 說明肺損傷有所恢復(fù)， 但仍未恢復(fù)至正常水平。兩組間相比， L組各時(shí)點(diǎn)血清TNF -α、IL-6、IL-8 水平均明顯低于N組， IL-10水平均明顯高于N組。這說明在單肺通氣過程中， 采用低潮氣量復(fù)合PEEP可明顯減輕肺部的炎癥反應(yīng)。

綜上所述， 肺癌手術(shù)中， 采用低潮氣量單肺通氣復(fù)合呼氣末正壓不影響氧合并可明顯減輕肺部炎癥反應(yīng)， 從而減輕肺部損傷。

參考文獻(xiàn)

[1] Manzano F， Fernandez-Mondejar E， Colmenero M， et al. Positive-end expiratory preasure reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in nohypoxemic patients. Crit care Med ， 2008（36）： 2225-2231.

[2] 咸偉， 鄭航， 王素娟， 等.血清IL-8、IL-10 及IL-18水平與不同分期I型糖尿病腎病的關(guān)系. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 29（13）：2158-2159.

[3] 歐陽平， 劉熠， 賴文巖， 等.重組人白介素10對(duì)離體大鼠胸主動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞增殖的影響.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2011， 31（11）：828.

[4] 高元麗， 代志剛， 張印龍.不同單肺通氣模式對(duì)胸科手術(shù)患者血漿炎性介質(zhì)水平的影響.中國醫(yī)藥指南， 2012， 10（10）：624-626.

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1. 3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、單肺通氣期間 SpO2數(shù)值及出血量。②兩組患者分別在麻醉誘導(dǎo)后雙肺通氣時(shí)（T1）、單肺通氣60min時(shí)（T2）、單肺通氣90 min時(shí)（T3）、術(shù)畢雙肺通氣60 min時(shí)（T4）、術(shù)后1 d（T5）采取外周靜脈血， 用ELISA測(cè)量TNF-α、IL-6、IL -8及IL-10水平。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者年齡、體重、性別比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組患者單肺通氣時(shí)間、單肺通氣期間 SpO2數(shù)值及出血量比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 與T1 比較， 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血漿TNF -α、IL-6、IL-8 及IL-10 水平均持續(xù)升高 （P<0.05）；L 組TNF-α、IL-6、IL-8 在T2、T3、T4 、T5時(shí)間點(diǎn)均明顯低于N組（P<0.05）；L 組血漿IL -10 在T2、T3、T4 、T5 時(shí)間點(diǎn)均明顯高于N組（P<0.05）。見表1。

3 討論

單肺通氣為胸外科的手術(shù)操作提供了便利條件。正常潮氣量對(duì)于單肺通氣而言相當(dāng)于大潮氣量， 大潮氣量作為一個(gè)獨(dú)立因素引起肺損傷已被證實(shí)。而小的潮氣量又會(huì)造成肺泡塌陷， 氧合不好， 出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥， Manzano等[1]證明， 對(duì)不存在通氣功能障礙的患者采用PEEP通氣可減少低氧血癥的發(fā)生。本研究L組即采用低潮氣量單肺通氣復(fù)合PEEP， 術(shù)中無明顯低氧血癥發(fā)生。單肺通氣過程中不可避免地會(huì)引起肺部的炎癥反應(yīng)， 進(jìn)而造成肺損傷。炎性因子IL-6由肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生， 其水平的急劇上升可看作急性期反應(yīng)的表現(xiàn)。IL-8也由肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生， 合并肺部并發(fā)癥者IL-8較無并發(fā)癥者高， 由此可知二者是具有觀察意義的炎性因子， 減少它們的產(chǎn)生可有效防止肺部并發(fā)癥[2]。TNF-α主要由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生， 是炎癥早期最具影響的介質(zhì)之一[3]。IL-10 主要由Th2淋巴細(xì)胞產(chǎn)生， 是一種抗炎性細(xì)胞因子。其主要功能是限制和最終終止炎癥反應(yīng)[4]。

本研究結(jié)果表明， 兩組患者血清TNF -α、IL-6、IL-8 、IL-10水平在單肺通氣后顯著高于單肺通氣前， 提示單肺通氣對(duì)肺組織的損傷明顯增加， 術(shù)后1 d各值才開始下降但仍高于單肺通氣前， 說明肺損傷有所恢復(fù)， 但仍未恢復(fù)至正常水平。兩組間相比， L組各時(shí)點(diǎn)血清TNF -α、IL-6、IL-8 水平均明顯低于N組， IL-10水平均明顯高于N組。這說明在單肺通氣過程中， 采用低潮氣量復(fù)合PEEP可明顯減輕肺部的炎癥反應(yīng)。

綜上所述， 肺癌手術(shù)中， 采用低潮氣量單肺通氣復(fù)合呼氣末正壓不影響氧合并可明顯減輕肺部炎癥反應(yīng)， 從而減輕肺部損傷。

參考文獻(xiàn)

[1] Manzano F， Fernandez-Mondejar E， Colmenero M， et al. Positive-end expiratory preasure reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in nohypoxemic patients. Crit care Med ， 2008（36）： 2225-2231.

[2] 咸偉， 鄭航， 王素娟， 等.血清IL-8、IL-10 及IL-18水平與不同分期I型糖尿病腎病的關(guān)系. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 29（13）：2158-2159.

[3] 歐陽平， 劉熠， 賴文巖， 等.重組人白介素10對(duì)離體大鼠胸主動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞增殖的影響.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2011， 31（11）：828.

[4] 高元麗， 代志剛， 張印龍.不同單肺通氣模式對(duì)胸科手術(shù)患者血漿炎性介質(zhì)水平的影響.中國醫(yī)藥指南， 2012， 10（10）：624-626.

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