富血小板血漿治療下肢骨折術(shù)后難愈性傷口初步探討

張志文　劉曉韜　洪小芳

[摘要] 目的 初步探討富血小板血漿治療下肢骨折術(shù)后難愈性傷口的療效。 方法 我院于2011年1月～2013年10月采用PRP治療下肢骨折患者術(shù)后難愈性傷口42例。脛腓骨骨干骨折16例，踝關(guān)節(jié)骨折13例，跟骨骨折5例，跖骨骨折2例，脛骨骨髓炎6例，其中合并糖尿病16例，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性31例。全部病例予嚴(yán)格清創(chuàng)處理后，進(jìn)行自體PRP傷口內(nèi)注射，每次間隔7～10 d，觀察肉芽組織的生長(zhǎng)及傷口愈合情況，定期檢測(cè)傷口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。結(jié)果 首次注射PRP 1個(gè)月后，獲得隨訪，31例創(chuàng)面明顯縮小，膿苔及壞死組織清除，軟組織血供良好，色澤健康，肌肉及外露骨被新生的肉芽組織覆蓋。第4次注射PRP后創(chuàng)口覆蓋率（76.3±15）%，治愈率31.0%，創(chuàng)口體積縮小（9.4±2.2）mL，治療前后創(chuàng)口體積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性13例，與治療前相比差異明顯（P<0.05）。 結(jié)論 PRP能有效促進(jìn)軟組織修復(fù)，對(duì)下肢骨折術(shù)后難愈性傷口有較好的療效。

[關(guān)鍵詞] 富血小板血漿；下肢骨折；難愈性傷口；修復(fù)

[中圖分類號(hào)] R658.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）22-0036-03

[Abstract] Objective To explore the effect of platelet-rich plasma（PRP） on repairing chronic refractory wounds of lower limb fracture after internal fixation. Methods From January 2011 to October 2013， 42 patients suffering from chronic refractory wounds of lower limb fracture were treated by PRP. 16 cases were caused by tibiofibular fracture，13 cases were caused by ankle joint fracture，5 cases were caused by calcaneus fracture，2 cases were caused by metatarsal fracture， 6 cases were caused by tibial osteomyelitis，16 cases suffered from diabetes mellitus in these patients.Among them，31 cases bacterial culture result were positive. Debridement and autogenous PRP gel injection were applled every 7-10 d， and observed the growth of granulation tissue and wound healing. Results After one month of the first PRP injection，31 patients wounds significantly reduced，purulence and necrosis tissue cleaned up，circulation of soft tissue improved and exposed bone or muscle tissue covered by neogenetic. After fourth PRP injection，the average coverage rate was （76.3±15）%，the total cure rate was 31.0%. The volume of the chronic wounds decreased by（9.4±2.2）mL，showed significant difference（P<0.05）. The number of bacterial culture positive results patient reduced to 13 cases. Conclusion PRP efficiently enhances the recovery of soft tissue defect and has a good effect for lower limb fracture painless wound.

[Key words] Platelet-rich plasma；Ower limb fracture； Refractory wounds；Repair

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是一種通過(guò)離心的方法從自體全血中提取出的血小板濃縮物，其最初是被作為生物凝膠和屏障膜應(yīng)用于臨床，以提高止血效果，自從1984年Assoian發(fā)現(xiàn)PRP含有多種生長(zhǎng)因子以后，通過(guò)許多學(xué)者的大量研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)軟組織和骨缺損具有很強(qiáng)的修復(fù)作用，在臨床的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大。目前，廣泛應(yīng)用于顱面外科、口腔科、骨科和整形外科[1]。隨著國(guó)內(nèi)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和交通的發(fā)展，工傷和交通傷的患者逐年增多，尤其是四肢開(kāi)放傷，多伴有污染嚴(yán)重的多發(fā)骨折，傷口容易感染，延遲愈合和不愈合率增加[2，3]，特別是脛骨及踝關(guān)節(jié)的骨折，其軟組織覆蓋少，極易造成傷口難愈，嚴(yán)重者鋼板或骨與肌腱外露，治療上非常棘手。我院于2011年1月～2013年10月采用RPR治療下肢骨折患者術(shù)后難愈性傷口42例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男28例，女14例，年齡19～70歲，平均43歲。原發(fā)疾病：脛腓骨骨干骨折16例，踝關(guān)節(jié)骨折13例，跟骨骨折5例，跖骨骨折2例，脛骨骨髓炎6例，其中合并糖尿病16例。其中左側(cè)17例，右側(cè)25例。其中曾與外院行內(nèi)固定治療后傷口不愈合轉(zhuǎn)入我院22例。入院體查：傷口位于脛前區(qū)21例，足踝部13例，跟部5例，足背3例。本組患者傷口創(chuàng)面均見(jiàn)血運(yùn)不良，肉芽少并萎縮，表面見(jiàn)膿苔或黑色壞死組織，軟組織慘白，搔刮后滲血少；其中骨或肌腱外露16例，肌肉組織外露15例，皮下軟組織外露11例。創(chuàng)面大小為1.0 cm×2.0 cm～12 cm×6 cm。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性31例。endprint

1.2方法

1.2.1 制備富血小板血漿 視患者創(chuàng)面大小，取患者外周靜脈血10～20 mL于10%枸櫞酸鈉的一次性真空無(wú)菌采血管內(nèi)，將采血管顛倒多次混勻，高速離心機(jī)900 r/min的速度離心10 min，離心后的上層為血小板和血清，下層為紅細(xì)胞、白細(xì)胞及部分血小板，用酒精燈旋轉(zhuǎn)燒灼采血管管蓋約10 s，再予75%酒精消毒管蓋，10 mL小心抽取上層的血小板和血清，放入另一采血管內(nèi)，再次以2 000 r/min的速度離心15 min，離心后再次出現(xiàn)分層，下層即為富血小板血漿，無(wú)菌注射器抽出上層不含血小板的血漿保留下層的富血小板血漿，以上步驟均嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作[3]。采集的PRP于4℃的冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?，現(xiàn)配現(xiàn)用。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)禁食，備皮。采用腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位或俯臥位，所有患者均進(jìn)行嚴(yán)格的清創(chuàng)，徹底清除壞死組織及分泌物，暴露出健康的組織并可見(jiàn)豐富的出血點(diǎn)。清創(chuàng)后根據(jù)孫同柱等[4]滴注生理鹽水的方法測(cè)定傷口體積。取出術(shù)前制備好的PRP，行創(chuàng)口內(nèi)注射并盡量填滿，待血漿凝固回縮后，用凡士林紗布覆蓋并用無(wú)菌透明薄膜覆蓋傷口，密閉創(chuàng)口四周，防止PRP流失，術(shù)后創(chuàng)面加壓包扎。骨折未愈者繼續(xù)石膏托外固定制動(dòng)。術(shù)后7～10 d查看傷口，記錄傷口情況并取滲液行細(xì)菌培養(yǎng)。未愈合者再次注射PRP。所有患者均用同樣方法進(jìn)行1～4次PRP注射治療。

1.3觀察指標(biāo)

①觀察患者傷口每次注射PRP后傷口軟組織的情況；②測(cè)量患者創(chuàng)面體積：首次徹底清創(chuàng)后及第4次注射PRP后，按照滴注無(wú)菌生理鹽水的方法測(cè)量傷口體積為V1及V2，計(jì)算注射PRP治療后創(chuàng)面縮小體積（V1-V2），創(chuàng)面覆蓋率[（V1-V2）/V1×100%]及治愈率（創(chuàng)面完全愈合患者例數(shù)占患者總數(shù)的百分比）；③創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng) PRP治療前及治療后分別行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)并對(duì)比觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組42例患者第1次注射PRP后1個(gè)月隨訪，31例患者可見(jiàn)組織色澤良好，血供好，膿苔及壞死組織清除，且外露的肌肉或骨被新生肉芽組織覆蓋，與注射前相比差異明顯（P<0.05），見(jiàn)表1。在后續(xù)的每次注射RPP后軟組織條件均較前好轉(zhuǎn)。

2.2第4次注射后患者創(chuàng)面體積測(cè)量

本組患者V1為（12.8±2.5）mL，V2為（3.3±1.1）mL，創(chuàng)面體積縮?。?.4±2.2）mL；4次注射后13例患者愈合率為31.0%，（其中第2次注射后3例，第3次注射后4例，第4次注射后6例）；4次注射后29例體積均有明顯減小，13例（31.0%）創(chuàng)面覆蓋率為75%～90%，9例（21.4%）創(chuàng)面覆蓋率為50%～75%，7例創(chuàng)面覆蓋率<50%。本組創(chuàng)面覆蓋率為（76.3±15）%。見(jiàn)表2。

2.3創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

本組患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率由第一次清創(chuàng)前的78.6%降至第4次注射PRP后的31.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

慢性難愈性傷口又稱慢性潰瘍，是指在各種內(nèi)在或外在因素作用下創(chuàng)面不能通過(guò)正常的創(chuàng)面愈合過(guò)程愈合，進(jìn)入一種病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈[4，5]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通事故及工傷所致的四肢骨折不斷增多，其中小腿及足踝部骨折是創(chuàng)傷骨科中最為常見(jiàn)的骨折，由于脛骨中下段及足踝部等皮下軟組織較少及血供較差，且容易發(fā)生開(kāi)放性骨折，極易造成骨折術(shù)后創(chuàng)口不愈合，形成難愈性傷口[6]。我們分析本組患者術(shù)后創(chuàng)面不愈合的原因有：①骨折后未待軟組織腫脹消退后即行手術(shù)內(nèi)固定治療，術(shù)后皮膚縫合張力較大，愈合欠佳，形成潰瘍；②開(kāi)放性骨折清創(chuàng)不徹底或軟組織過(guò)多剝離，破壞軟組織血供致創(chuàng)面破潰不愈合；③對(duì)污染嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折盲目一期行內(nèi)固定治療造成創(chuàng)面不愈合；④切口下感染形成相通的竇道，膿性滲出物得不到充分的引流造成創(chuàng)面不愈合。對(duì)于此類患者，臨床治療上較為棘手，且時(shí)間較長(zhǎng)，往往需要長(zhǎng)期住院，長(zhǎng)期換藥，經(jīng)過(guò)多次清除手術(shù)且效果欠佳。慢性難愈性傷口愈合緩慢或停止愈合的機(jī)制主要有傷口感染或有壞死組織存留；傷口周圍血供差，局部生長(zhǎng)因子活性低，數(shù)量減少或多種生長(zhǎng)因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)控失衡；修復(fù)細(xì)胞支架改變及過(guò)度凋亡，細(xì)胞膜上受體結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致生長(zhǎng)因子與受體間失耦聯(lián)[7-9]。傷口換藥及清創(chuàng)術(shù)可以清除局部的感染灶或壞死組織，但無(wú)法解決創(chuàng)面血供差、生長(zhǎng)因子缺失及活性低、細(xì)胞過(guò)度凋亡及生長(zhǎng)因子與受體失耦聯(lián)等其他導(dǎo)致難愈性傷口愈合的因素，所以傳統(tǒng)換藥和清創(chuàng)術(shù)對(duì)于難愈性傷口往往效果欠佳。

富血小板血漿（PRP）又稱為富生長(zhǎng)因子血小板或血小板凝膠，是自體全血經(jīng)過(guò)離心分離得到的血小板濃縮物，其含有高濃度的血小板、纖維蛋白和白細(xì)胞[10]。PRP中的血小板經(jīng)激活后能釋放大量高濃度的生長(zhǎng)因子，如血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、血管內(nèi)皮因子（VEGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）和類胰島素生長(zhǎng)因子（IGF）等[11]，這些生長(zhǎng)因子已被證實(shí)在單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用時(shí)能刺激細(xì)胞增殖分化，促進(jìn)軟組織的修復(fù)[12]。近年來(lái)很多學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，PRP對(duì)慢性難愈性傷口的修復(fù)有一定的優(yōu)勢(shì)，克服了一般方法不能解決的難題：①PRP可以抑制傷口局部的感染，從本組病例分析得知，4次注射PRP后，傷口的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較前明顯降低。②PRP內(nèi)含多種高濃度生長(zhǎng)因子，彌補(bǔ)了難愈性傷口內(nèi)生長(zhǎng)因子缺失及活性降低的缺點(diǎn)。③PRP中的EGF、PDGF及VEGF能夠促進(jìn)血管再生，重建血供。④PRP中的生長(zhǎng)因子能加快修復(fù)細(xì)胞的增殖及分化，有利于與細(xì)胞膜上的受體建立耦聯(lián)。⑤PRP含有大量纖維蛋白，可以為組織修復(fù)提供支架及收縮創(chuàng)面。endprint

通過(guò)對(duì)本組42例難愈性傷口患者的治療，我們發(fā)現(xiàn)PRP對(duì)治療難愈性傷口的療效確切，且制作簡(jiǎn)單，取材方便，只需從患者靜脈采血即可，對(duì)患者的損傷小，不引起排斥反應(yīng)與疾病傳染；加速下肢慢性難愈合傷口的修復(fù)，減輕長(zhǎng)期換藥的痛苦，減少患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是治療下肢骨折患者術(shù)后慢性難愈性傷口的有效方法，尤其適合在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-02-17）endprint

通過(guò)對(duì)本組42例難愈性傷口患者的治療，我們發(fā)現(xiàn)PRP對(duì)治療難愈性傷口的療效確切，且制作簡(jiǎn)單，取材方便，只需從患者靜脈采血即可，對(duì)患者的損傷小，不引起排斥反應(yīng)與疾病傳染；加速下肢慢性難愈合傷口的修復(fù)，減輕長(zhǎng)期換藥的痛苦，減少患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是治療下肢骨折患者術(shù)后慢性難愈性傷口的有效方法，尤其適合在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-02-17）endprint

通過(guò)對(duì)本組42例難愈性傷口患者的治療，我們發(fā)現(xiàn)PRP對(duì)治療難愈性傷口的療效確切，且制作簡(jiǎn)單，取材方便，只需從患者靜脈采血即可，對(duì)患者的損傷小，不引起排斥反應(yīng)與疾病傳染；加速下肢慢性難愈合傷口的修復(fù)，減輕長(zhǎng)期換藥的痛苦，減少患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是治療下肢骨折患者術(shù)后慢性難愈性傷口的有效方法，尤其適合在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-02-17）endprint