白線疝的診斷與手術治療分析

， ，，，

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院普通外科,廣東 廣州 510010 )

白線疝是指自從腹部正中腹白線上的裂隙突出的疝，由于上腹部兩側腹直肌內緣之間的距離較寬,白線區(qū)腹壁缺乏堅強的腹直肌的保護而強度較弱，所以本病絕大多數發(fā)生于上腹部，故又稱為上腹疝[1-2]。由于是少見疝，臨床容易誤診誤治，為提高臨床診斷率和治愈率，本文回顧分析我院2007年1月至2012年4月前后收治并手術治療的白線疝12例，探討上腹白線疝的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者12例，其中男3例，女9例；年齡9～74歲，平均49.6歲。8例患者有腹痛癥狀，且多為上腹部隱痛，活動或站立時加重，休息或平臥時緩解，伴腹脹、惡心及嘔吐，其中有3例因嵌頓出現腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣等腸梗阻表現急診來院，1例腸壞死。4例主因上腹部包塊就診。病程最短2年，最長30余年。11例患者可在臍上觸及包塊，1例在臍上、臍下均可觸及包塊，外觀類圓形或不規(guī)則形，直徑1.5～20 cm不等，平均4.5 cm，其中4例腫塊大于10 cm，最大1例患者上腹部可見一大小約20 cm×20 cm腫物(圖1)。囑患者咳嗽后腫物突出均明顯，活動可，但基底部移動困難。平臥位時可回納6例，腫塊還納后可在白線處捫及缺損或疝環(huán)口。曾在外院誤診為脂肪瘤3例，漏診2例。門診誤診為脂肪瘤3例。伴有肥胖4例，慢性咳嗽4例，腎功能不全1例，子宮多發(fā)肌瘤1例。

術前常規(guī)行B超檢查，超聲檢查均表現為臍上腹正中線附近腹壁上的腫塊，呈圓形或橢圓形，直徑在1.5～20 cm之間，加壓探頭可見腫物稍變形。其中，8例表現為圓形、橢圓形的實性中強回聲反射，其內回聲較均勻，邊界清晰，后方回聲增強，可見側方聲影，考慮疝內容物為大網膜；4例表現為圓形、橢圓形的強回聲與無回聲相間的混雜性反射，呈腸道樣回聲表現，但無氣體反射，可能為疝出腸道氣體量少，疝出時間長，氣體已被吸收，邊界清晰，后方回聲增強，考慮疝內容物為大網膜和腸管，其中1例伴有腹腔積液。超聲顯示上腹部白線部位連續(xù)性中斷或白線與壁層腹膜連續(xù)性中斷，斷端(疝環(huán))直徑小于1 cm者7例，1～3 cm有3例，大于3 cm有2例。

圖1 患者術前上腹部正中突出腫塊 (箭頭所指處)

3例術前行CT檢查，可見上腹壁皮下包塊，腹壁連續(xù)性中斷，診斷為白線疝。其中1例表現為腹正中線處軟組織內塊影,邊緣尚光整,其內為含氣腸子及腹膜組織影,局部呈蒂狀入腹腔內與組織相連,腹部肌肉組織呈小口狀缺損,約6～7 cm，腹腔內腸管擴張,腸內氣體較多，考慮白線疝伴腸梗阻(圖2)。

圖2術前CT可見疝環(huán)口(紅色箭頭所指處)和周圍擴張腸管(綠色箭頭所指處)

1.2 治療方法

全組9例為擇期手術，急診手術3例。門診3例誤診為脂肪瘤，行局部麻醉于門診手術，術中見其與腹膜外脂肪粘連，遂縫合切口后擇日手術。3例局部麻醉，6例硬膜外椎管內麻醉，3例氣管插管全身麻醉。術中發(fā)現3例未見明顯疝囊，突出腫物為腹膜外脂肪及肝圓韌帶，3例無疝囊型白線疝，分離顯露白線缺損，將突出的腹膜前脂肪和肝圓韌帶回納至白線后方,7號絲線修補縫合白線缺損；9例有明顯疝囊，內環(huán)位于上腹白線，以臍上2～6 cm處多見。5例疝囊內容物為大網膜，2例為大網膜和部分橫結腸，1例為大網膜、部分胃、右半結腸及大部分小腸，1例為嵌頓并壞死小腸及部分大網膜。在切開疝囊后回納疝內容物或從頸部切除疝內容物，仔細結扎或縫扎止血后，自疝囊頸切除疝囊。8例直接修補白線缺損，1例因白線缺損過大行腹膜前平片無張力修補。

2 結果

1例因白線疝嵌頓致腸壞死行小腸部分切除加白線疝修補術，1例因疝囊過大與周圍組織發(fā)生粘連，術后均發(fā)生切口感染，予以抗感染、切口換藥等治療3周后出院，余10例術后7 d拆線痊愈出院。隨訪1年以上，患者癥狀消失，可進行正?；顒雍腕w力活動，疝無復發(fā)。

3 討論

白線疝是一種先天性白線發(fā)育薄弱或交錯的纖維異常[3-4]，大部分白線疝(高達75%)無癥狀，僅在檢查時發(fā)現白線處皮下腫塊，而腹內壓增加時腫塊向前腹壁突出明顯，回納后可在白線區(qū)觸到疝孔而確診。有部分白線疝為難復性疝，腫物脫出后不能回納，不能在白線區(qū)捫及疝孔，診斷可結合超聲結果。本組25%患者主要表現為上腹部包塊及其壓痛，部分患者有惡心、嘔吐、噯氣和食后飽脹，主要是因為疝內容物對腹膜或內臟牽扯引起的反射性幽門痙攣，易誤診為闌尾炎、消化性潰瘍病或胰腺、膽道疾患[5-6]。遇到有上述癥狀的患者應仔細檢查上腹壁是否可觸及包塊、腹白線處是否有缺損,觸及包塊時應了解包塊質地及邊界情況,如白線上有腫塊無壓痛，可用拇指和食指夾住腫塊并向外輕輕牽拉，如誘發(fā)疼痛，可幫助確診[7]。

超聲檢查對腹白線疝的診斷具有較好的臨床價值，不僅可清晰顯示腫塊大小、形態(tài)、疝內容物，而且可定性診斷[8]。根據本組案例，可見白線疝的內容物多數為腹膜外脂肪組織、大網膜或小腸，超聲分別呈現為等回聲、偏強回聲、不均質回聲伴腸型、腸氣及蠕動現象，也有疝內容物為肝圓韌帶及肝臟左外葉疝出并嵌頓者或血管案例的報道[9]。超聲可以為術前疝內容物的性質提供較為準確的信息，但部分疝內容物為脂肪樣中低回聲，如不仔細問診、查體或考慮到白線疝的可能，容易誤診為脂肪瘤[5]，而行單純脂肪瘤切除術，曾有將大網膜組織誤認為脂肪瘤，切除后導致腹腔內大出血的報道。所以，如B超結果顯示為脂肪組織，不能只考慮臨床常見的脂肪瘤、纖維肉瘤或皮脂腺瘤，術中應檢查是否有蒂狀連于腹白線處或腹白線處有缺損,爭取在術前或術中能確診,及時改變術式，給予修補。本組有3例在術前被誤診為脂肪瘤，誤診率達25%，主要原因是其臨床表現的不典型和多樣性、輔助檢查無特異性、臨床醫(yī)師對白線疝未引起重視，所幸的是患者均在術中確診為白線疝擇期二次手術，未造成嚴重后果。CT對白線疝的診斷有很大價值，有助了解腹壁白線缺損范圍、疝囊大小、疝內容物情況等，可為手術者提供重要信息，有條件患者應爭取術前CT檢查。本組1例患者術前CT結果提示：上腹部正中6～7 cm疝環(huán)口，腹腔內腸管擴張，術中確診為白線疝，疝內容物為壞死小腸。

白線疝如無明顯癥狀可無需手術治療，但隨著病程延長，腫塊可越來越大，而且白線疝也會發(fā)生腸絞窄，后果嚴重。本組有1例患者為老年肥胖非洲婦女，誤診為消化道疾病予以對癥處理后癥狀緩解，未行進一步治療。后病情加重轉入我院，行急診剖腹探查術、腹壁疝復位術、小腸部分切除吻合術,術中可見3 cm白線裂口，腹腔內有50 mL滲液，脫出部分腸管已發(fā)生缺血性壞死，切除壞死腸管及部分大網膜組織，間斷橫行縫合筋膜修補缺損，術后合并膿毒血癥、腎功能不全，病情危重，后經過約1個月的積極抗感染、營養(yǎng)支持、糾正內環(huán)境等綜合治療后病情好轉。對于有癥狀的、較大的、難復、嵌頓或絞窄性白線疝均應及時行手術治療，以免延誤治療時間，造成嚴重后果[10]。手術切口一般為縱切口，只有當患者白線疝較小或肌肉不發(fā)達時才考慮橫切口。本組12例均采用縱切口，對無疝囊的白線疝，將突出于腹膜前的脂肪組織向外牽拉至基底部，切斷后縫扎止血，然后再修補腹壁缺損。對有疝囊的白線疝，在切開疝囊后，仔細檢查疝內容物明確其無缺血、壞死后可還納腹腔。由于白線疝的內容物多與疝囊壁有粘連，不能回納時可于疝囊頸部分離疝內容物，嚴密止血后回納，再將疝囊自頸部切斷縫扎。若疝頸部的疝囊薄分離困難時，不必硬性分離，強求高位結扎疝囊，可將疝囊壁連同腹壁筋膜一并縫合進行修補。對Ritcher疝、嵌頓絞窄性白線疝，在打開疝囊后，若沒有腸管壞死，再行松解并將疝內容物回納，如有腸管壞死則必須先拉住腸袢而后才進行松解，以防壞死腸管滑入腹腔，本組有1例疝內容物為壞死性腸管。修補方法比較簡單，白線缺損不大的可單純直接修補，將筋膜用粗絲線直接間斷橫縫，對于缺損比較大的或筋膜較薄弱者一般建議補片修補[11-12]。本組11例均采用單純橫行對合縫合，1例因白線缺損較大使用Onlay無張力補片修補術，均取得滿意效果。

[參考文獻]

[1] 李正之，吳階平，裘法祖.黃家駟外科學中冊[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000：921-922.

[2] 張啟瑜．錢禮腹部外科學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：77．

[3] Korenkov M,Beckers A, Koebke J,et al.Biomechanical and Morphological Types of the Linea Alba and its Possible Role in the Pathogenesis of MidlineIncisional Hernia[J].Eur J Surg,2001,167(2)：909-914.

[4] 唐健雄.疝病學新概念:從發(fā)病機制談腹壁疝的治療[J].外科理論與實踐，2010，15(6):570-572.

[5] 王向瑜.白線疝誤診為腹壁脂肪瘤2例分析[J].吉林醫(yī)學,2012，33(17)：3808.

[6] 何 偉.腹白線疝誤診6例分析[J].中國誤診學雜志，2010，10(25)：6192-6192.

[7] 陳若飛，蒲建元，陳 偉. 腹橫筋膜與腹膜前疝修補術103例分析[J].局解手術學雜志，2013，22(4)：413-415.

[8] 賈化平，梁會澤，孫志英，等.超聲對白線疝的診斷價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2012，14(10)：686-688.

[9] 張志華，董艷秋，劉憲平.腹壁白線疝合并多發(fā)皮下脂肪瘤一例[J].實用醫(yī)技雜志，2012，19(4)：447-447.

[10] 中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組．成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案(2003年修訂稿)[J]．中華外科雜志，2004，42(14)：834-835．

[11] 阿迪力,賽福丁.腹白線疝充填式無張力疝修補術探討[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26(14)：2603-2604.

[12] 姚 京,費 陽.Onlay技術修補白線疝31例[J].武警醫(yī)學，2010，21(2)：158-160.