關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血的臨床分析

(解放軍第309醫(yī)院骨科，北京 100091)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中常常應(yīng)用止血帶控制出血量和保持手術(shù)視野清晰，但當(dāng)止血帶放松后，由于下肢靜脈的血液回流促使處于缺氧狀態(tài)的血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖維蛋白溶酶原激活物，導(dǎo)致纖溶反應(yīng)發(fā)生[1]，增加術(shù)后出血量。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TA)是一種賴氨酸衍生物合成的藥物，它能夠阻斷纖維蛋白溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，發(fā)揮抗纖維蛋白溶解的作用，目前臨床上主要用于控制纖維蛋白溶解亢進(jìn)導(dǎo)致的出血性疾病[2]。本研究通過在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)注射TA，以探討局部注射TA對緩解術(shù)后失血量過多的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月至2012年12月我院采取的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者50例，所有患者均為首次、單側(cè)關(guān)節(jié)置換，術(shù)中未行髕骨置換采取髕骨成形的方法，麻醉方式為腰麻，由同一組醫(yī)師完成，采用前正中切口、后穩(wěn)定型假體(Stryker，美國)?；颊吣挲g63～75歲，平均69.2歲，男19例，女31例，左膝21例，右膝29例，運(yùn)用隨機(jī)對照的研究方法，分為治療組25例和對照組25例。本研究排除貧血、周圍血管病變、凝血功能障礙、長期應(yīng)用抗凝藥物、激素、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者。2組患者的年齡、性別比例、體重指數(shù)、D-二聚體、紅細(xì)胞壓積(Hct)、血紅蛋白(Hb)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(Pt)、凝血活酶時間(APTT)等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 分組和止血方法 治療組：術(shù)中患肢應(yīng)用電子充氣止血帶，壓力設(shè)為450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。關(guān)閉傷口后，松開止血帶的同時通過自體血回輸機(jī)(CBCⅡ，Stryker，美國)引流管關(guān)節(jié)內(nèi)注射含氨甲環(huán)酸(廣西梧州制藥)500 mg的生理鹽水10 mL，予以加壓包扎后松開止血帶，術(shù)后2 h夾閉引流管，放開引流管后6 h內(nèi)將回收血液輸入患者體內(nèi)，48 h拔除引流。對照組：患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水10 mL，其余同治療組。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后2組患者常規(guī)予以二代頭孢抗生素、低分子肝素抗凝治療。麻醉蘇醒后即刻開始患肢踝泵、肌肉收縮練習(xí)，拔除引流后行直腿抬高和CPM訓(xùn)練。

1.2.3 考察指標(biāo) 觀察指標(biāo)有：①術(shù)中失血量及術(shù)后引流量，術(shù)后24 h抽血檢測患者血紅蛋白值、紅細(xì)胞壓積值，監(jiān)控凝血功能和D-二聚體。②術(shù)后輸血例數(shù)，對術(shù)后Hb<80 g/L者給予輸血，糾正至90 g/L以上。并記錄2組患者輸血例數(shù)。③術(shù)后并發(fā)癥觀察，觀察患者行手術(shù)側(cè)下肢腫脹情況，術(shù)后2周行下肢血管彩超，并記錄患者有無深靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

2組患者在手術(shù)中的失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后引流量、Hb、Hct、D-二聚體比較，均有顯著性差異(P<0.05)，治療組輸血例數(shù)少于對照組；2組患者術(shù)后FIB、PT、APPT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均無深靜脈血栓發(fā)生，見表1。

表1 2組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較)

*：與治療組比較，P<0.05

3 討論

隨著社會人口的老齡化，老年人膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率的增多，人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)逐漸被接受。手術(shù)中髓腔定位和關(guān)節(jié)面截骨創(chuàng)面較大、出血較多，術(shù)中應(yīng)用止血帶能夠減少術(shù)中出血量。然而，術(shù)后松開止血帶后，血管灌注，激活了局部纖溶反應(yīng)，術(shù)后繼續(xù)失血，導(dǎo)致血紅蛋白下降，出現(xiàn)貧血，甚至休克，患肢腫脹、疼痛，不利于關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。為糾正術(shù)后貧血，常常給患者輸同種異體血，但存在輸血引起的不良反應(yīng)和感染，如發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、乙型肝炎等[3]。因此，控制術(shù)中、術(shù)后出血成了近年來關(guān)節(jié)外科研究的熱點(diǎn)之一。

目前，術(shù)后自體血回輸機(jī)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。雖然可以將關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流出的血液經(jīng)過過濾后，重新回輸入患者體內(nèi)，可以減少術(shù)后異體血的輸血量，但有學(xué)者報(bào)告經(jīng)自體血回輸?shù)募t細(xì)胞經(jīng)過了過濾出現(xiàn)破壞，形狀發(fā)生改變而導(dǎo)致攜帶氧氣能力下降，經(jīng)過體內(nèi)短暫存活后便被機(jī)體所代謝[4]。Gasparini等[5]通過在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射小劑量去甲腎上腺素，能夠有效減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血，降低輸血率。但去甲腎上腺素會引起血壓波動，有一定使用風(fēng)險(xiǎn)。

氨甲環(huán)酸又稱為氨甲基環(huán)己酸，或抗血纖溶環(huán)酸，化學(xué)名稱為反式對氨甲基環(huán)己酸，其分子式為C8H15NO2，抗纖溶效價為6-氨基己酸的5倍以上，同時較少發(fā)生不良反應(yīng)。其止血原理是可逆性封閉纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合所必需的賴氨酸位點(diǎn)，使纖溶酶原失去與纖維蛋白結(jié)合的能力，不能被纖溶酶原活化物激活，阻止了纖溶酶將纖維蛋白降解的反應(yīng)，起到止血作用。氨甲環(huán)酸已經(jīng)廣泛應(yīng)用于頜面外科手術(shù)、產(chǎn)后出血、心臟手術(shù)、消化道出血，其安全性通過臨床實(shí)踐得到了證實(shí)。近年來，大量臨床研究表明人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中靜脈給予氨甲環(huán)酸可以減少術(shù)后出血、降低輸血率，緩解血源緊張的問題，避免輸血風(fēng)險(xiǎn)和減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。氨甲環(huán)酸的臨床應(yīng)用主要是通過靜脈給藥，雖然能夠減少局部出血，但對心腦血管的凝血狀態(tài)也同樣產(chǎn)生影響，而且會增加血栓的發(fā)生。人工膝關(guān)節(jié)置換的患者多為老年人，心腦血管機(jī)能常常存在異常，靜脈給藥有可能增加相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，氨甲環(huán)酸通過靜脈給藥一般僅有少量藥物到達(dá)膝關(guān)節(jié)局部，而關(guān)節(jié)置換術(shù)中所發(fā)生的纖溶反應(yīng)主要為局部反應(yīng)。關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用對全身凝血機(jī)能影響較小，因此本研究選擇關(guān)節(jié)腔局部注射給藥的方法更為有效。

Yamasaki等[6]報(bào)告人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后2 h內(nèi)失血量較大，達(dá)到峰值，此后隨著時間推移失血量逐漸減少。因此，減少術(shù)后2 h內(nèi)的出血能夠有效降低總失血量。我們在研究中采用關(guān)閉切口后，松止血帶前，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸，同時術(shù)后夾閉2 h引流管的方法進(jìn)行止血，既能夠通過壓迫減少出血，又能夠保證藥物充分吸收。

本研究結(jié)果顯示，2組患者的術(shù)中失血量無顯著性差異，但術(shù)后引流量、Hb、Hct等有顯著性差異，治療組患者的失血量較對照組明顯減少，需要輸血的人數(shù)也明顯減少，與Sa-Ngasoongsong的研究[7]結(jié)果相符。結(jié)果還顯示，2組患者的纖維蛋白原、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均保持在正常范圍內(nèi)。提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸既起到了抑制纖溶的作用，又不擾亂體內(nèi)凝血系統(tǒng)的其他因子的功能。D-二聚體能夠反應(yīng)纖溶亢進(jìn)的程度，本研究表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后上升的趨勢得到了控制，說明氨甲環(huán)酸對纖溶反應(yīng)起到了抑制作用。以往由于止血藥在骨科手術(shù)術(shù)中、術(shù)后的濫用，患者術(shù)后的下肢深靜脈栓塞發(fā)生率也較高。本組術(shù)后2周彩色多普勒超聲檢查均未見明顯深靜脈血栓形成，證明了氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔注射使用的安全性。雖然氨甲環(huán)酸的安全性得到肯定[8]，但對于繼往有血管栓塞史的患者還是應(yīng)該避免使用止血類藥物[9-10]。

控制和減少失血量是人工關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，也是一個復(fù)雜而涉及環(huán)節(jié)較多的問題。我們在臨床實(shí)踐中采用多種模式相結(jié)合的方法減少圍手術(shù)期血液丟失，能夠更有效地減少失血量。圍手術(shù)期給予補(bǔ)充鐵劑，同時輔助口服復(fù)合維生素B及葉酸，增加患者對貧血的耐受；術(shù)前分次預(yù)存自體血，術(shù)中、術(shù)后的血液回收；術(shù)前1 000～1 500 mL的靜脈擴(kuò)容，控制收縮壓不超過110 mmHg；術(shù)中徹底止血、股骨開髓口用骨塊封閉、嚴(yán)密縫合傷口；術(shù)后彈力繃帶、大量棉墊加壓包扎傷口，周圍冰敷，低溫刺激小血管的收縮，減少血液丟失；術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸是一種有效的手段，我們將在進(jìn)一步的研究中對劑量和時機(jī)進(jìn)行探索。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Krylov VV，Burov SA，Dash’ian VG，et al.Local fibrinolysis in surgical treatment of non-traumatic intracranial hemorrhages[J].Vestn Ross Akad Med Nauk，2013，(7)：24-31.

[3] Win N. Delayed hemolytic transfusion reaction，intravenous immunoglobulin，and rituximab[J].Transfusion，2013，53(11)：2829-2830.

[4] Hansen E，Seyfried T.Cell salvage[J]. Anaesthesist，2011，60(4)：381-389.

[5] Gasparini G，Papaleo P，Pola P，et al.Local infusion of norepinephrine reduces blood losses and need of transfusion in total knee arthroplasty[J].Int Orthop，2006，30(4)：253-256.

[6] Yamasaki S，Masuhara K，F(xiàn)uji T.Tranexamic acid reduces blood loss after cementless total hip arthroplasty-prospective randomized study in 40 cases[J].Int Orthop，2004，28(2)：69-73.

[7] Sa-Ngasoongsong P，Wongsak S，Chanplakorn P，et al.Efficacy of low-dose intra-articular tranexamic acid in total knee replacement; a prospective triple-blinded randomized controlled trial[J].BMC Musculoskelet Disord，2013，14：340.

[8] Dowd NP，Karski JM，Cheng DC，et al.Pharmacokinetics of tranexamic acid during cardiopulmonary bypass[J].Anesthesiology，2002，97(2)：390-399.

[9] Benoni G，F(xiàn)redin H，Knebel R，et al.Blood conservation with tranexamic acid in total hip arthroplasty：a randomized，double blind study in 40 primary operations[J].Acta Orthop Scand，2001，72(5)：442-448.

[10] Ekback G，Axelsson K，Ryttberg L，et al.Tranexamic acid reduces blood loss in total hip replacement surgery [J].Anesth Analg，2000，91(5)：1124-1130.