1例左下肢潰瘍伴布卡氏綜合征圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

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(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容外科,重慶 400038)

布卡氏綜合征(Budd-Chiari Syndrome,BCS)統(tǒng)指肝小葉靜脈到下腔靜脈與右心房入口處的HV流出道任何性質(zhì)的阻塞。單純下腔靜脈阻塞，則有胸腹壁及背部淺表靜脈曲張(靜脈血流由下而上)及下肢靜脈曲張、浮腫、色素沉著和潰瘍。我科在2013年10月收治1例左下肢潰瘍患者并伴BCS，分別在我院介入科行下腔靜脈造影術(shù)、左下肢潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)和頭部刃厚皮片移植術(shù)。經(jīng)過精心的換藥、圍手術(shù)期護(hù)理，皮片完全成活，取得滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，43歲，10余年前不慎被油菜梗刺傷左下肢血管，傷口血流不止，患者自行加壓包扎10 min左右即止血(具體不詳)，未到醫(yī)院就診。其后受傷部位一直未愈合，且逐漸增大，傷后1年左右受傷部位皮膚即呈現(xiàn)暗紅色，范圍并逐漸擴(kuò)大，反復(fù)破潰，不愈合，伴疼痛但能忍受。期間常因衣服摩擦致創(chuàng)面血管出血，患者一直自行用壓迫止血法止血。近1年以來，創(chuàng)面向足方向明顯增大并伴有明顯的疼痛，左小腿稍腫脹，創(chuàng)面長(zhǎng)約20 cm，寬度7～10 cm。主要位于左小腿中上段，創(chuàng)面上端距髕骨下及水平線約7 cm。創(chuàng)面下端距離內(nèi)踝約8 cm，創(chuàng)面下端距離外踝約9 cm；創(chuàng)面上2/3主要位于小腿內(nèi)側(cè)，創(chuàng)面下1/3主要位于小腿前、內(nèi)側(cè)。創(chuàng)面處可見少量白色膿液，可聞及腐臭味，觸及創(chuàng)面不易出血，質(zhì)硬，疼痛，疼痛以創(chuàng)面上1/3范圍內(nèi)明顯。創(chuàng)面周圍皮膚呈現(xiàn)暗紅色，范圍8～10 cm，見圖1。

1.2 治療方法

完善術(shù)前相關(guān)檢查(三大常規(guī)，上腹部增強(qiáng)CT及MRI檢查等)。明確治療方案：①排除患者是否有糖尿病，有無因血糖原因?qū)е聞?chuàng)面不愈合；②組織活檢明確創(chuàng)面有無惡變；③加強(qiáng)換藥，盡快恢復(fù)肉芽創(chuàng)面生長(zhǎng)活力；④完善左下肢X線片檢查，明確病變有無累及脛腓骨；⑤多普勒超聲檢查明確病變所累及范圍。通過檢查，血糖正常，患者排除糖尿病，左下肢腘動(dòng)脈、足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)有力，證明基本為靜脈病變所累及，肝實(shí)質(zhì)回聲不均質(zhì)，尾狀葉增大，下腔靜脈肝段走行不清，肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成，考慮布卡氏綜合征?；颊咭话闱闆r好，在我院介入科行下腔靜脈造影術(shù)，避免由于靜脈回流不暢導(dǎo)致移植皮片不存活；創(chuàng)面分泌物少,肉芽新鮮、清潔無異味后在全麻下行左下肢潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)和頭部刃厚皮片移植術(shù)[1]。予無菌鑷清除患部壞死組織，予去腐生肌膏外涂患處厚3～5 mm，用紗布包扎，每天1次。后期創(chuàng)面用高滲生理鹽水濕敷以減輕創(chuàng)面水腫，繼續(xù)抬高患肢，予無菌刀片刮除表面壞死組織，待新鮮肉芽組織長(zhǎng)出。經(jīng)2周換藥，可見肉芽創(chuàng)面滲血良好，繼續(xù)予以莫匹羅星軟膏及濃氯化鈉注射液濕敷創(chuàng)面，使?jié)儎?chuàng)面肉芽更加新鮮，組織活力良好。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。告知患者穿寬松的衣褲，注意保暖，避免燙傷、久站、劇烈運(yùn)動(dòng)、防跌倒，保持下肢靜脈回流通暢。協(xié)助醫(yī)生行創(chuàng)面組織活檢及創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)。予以接觸隔離，安排患者在獨(dú)立病房，做好防范，防止交叉感染?；颊哂捎谧笙轮珴冮L(zhǎng)期臥床休息，給生活帶來不便，需家人協(xié)助，產(chǎn)生自卑、愧疚的心理，又擔(dān)心手術(shù)效果而出現(xiàn)焦慮。因此護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)心患者、加強(qiáng)溝通，給患者講解相關(guān)手術(shù)成功案例，使其產(chǎn)生信心，從而緩解焦慮，主動(dòng)積極配合各項(xiàng)檢查和治療[2]。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 麻醉成功后，協(xié)助患者取仰臥位，固定好四肢及軀干，避免術(shù)中出現(xiàn)意外，做好心電監(jiān)護(hù)，保持靜脈輸液通暢。嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，積極配合醫(yī)生手術(shù)等。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，病房溫度調(diào)至24～26℃，給予局部保暖。根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑予止血、抗感染輸液治療[3]。保持敷料清潔、干燥，傷口加壓包扎，防止松脫及污染。觀察有無滲出，如有滲血滲液應(yīng)及時(shí)予換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。予半臥位，避免供皮區(qū)受壓及摩擦，防止出血。刃厚皮片供皮區(qū)的創(chuàng)面容易愈合，術(shù)后加壓包扎7～10 d，打開供皮區(qū)外層敷料，保留內(nèi)層凡士林油紗布待傷口自行愈合后脫落。下肢局部制動(dòng)1周，抬高患肢，高于心臟水平。應(yīng)經(jīng)常更換受壓部位，防止壓瘡。避免患肢負(fù)重，保持下肢靜脈回流通暢，以減輕腫脹，并觀察肢端血運(yùn)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，予營(yíng)養(yǎng)豐富、高熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化的食物，忌辛辣刺激性食物[4]。少食多餐，并配合營(yíng)養(yǎng)素。

2 結(jié)果

手術(shù)順利，術(shù)后予合適的體位，多休息，避免久站、劇烈運(yùn)動(dòng)，保持下肢靜脈回流通暢。勤觀察傷口敷料滲出情況，保持局部清潔干燥[5]。加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)。左下肢潰瘍創(chuàng)面已完全愈合，移植皮片存活良好，皮片邊緣已結(jié)痂。頭部供皮區(qū)凡士林紗布已脫落?；颊邔?duì)手術(shù)效果非常滿意，見圖1。

a.術(shù)前;b.術(shù)后

3 討論

BCS是我科罕見的病例，患者左下肢難愈創(chuàng)面經(jīng)本科醫(yī)護(hù)合作，皮片完全成活。首先，完善各項(xiàng)檢查，確定治療方案，排除糖尿病，予創(chuàng)面換藥，“去腐生肌膏”在本科難愈創(chuàng)面中取得滿意效果，與傳統(tǒng)換藥方式比較效果更好，能清除壞死肉芽組織，使?jié)儎?chuàng)面肉芽新鮮，組織活力良好[6-7]。術(shù)前做好充分的創(chuàng)面換藥及心理護(hù)理；術(shù)中醫(yī)護(hù)緊密配合，協(xié)助患者體位；術(shù)后密切觀察患者傷口有無滲出情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予協(xié)助。針對(duì)這種疑難病例，在護(hù)理過程中加強(qiáng)對(duì)患者圍手術(shù)期的心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、創(chuàng)面護(hù)理及健康教育至關(guān)重要。使我們的護(hù)理工作上升到了一個(gè)新的的臺(tái)階，達(dá)到了較好的患者滿意度。

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