不同公式估測右頸內(nèi)靜脈前路法置管長度準確性比較

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(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院OICU，廣東 廣州 510010)

隨著臨床診療技術(shù)的多樣化和精細化，中心靜脈置管術(shù)已成為一項重要而常用的技術(shù)[1]。估測中心靜脈導(dǎo)管置入長度，是中心靜脈置管術(shù)的一項至關(guān)重要的步驟。中心靜脈導(dǎo)管置入位置正確，一方面提高了中心靜脈壓測量的準確性，從而更好地指導(dǎo)臨床治療；另一方面有效地減少了置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。目前，國內(nèi)外有多種根據(jù)患者不同的生物參數(shù)統(tǒng)計處理所得的導(dǎo)管長度估測公式，為評價不同公式對估測右頸內(nèi)靜脈長度的實用效果，本文對4種國內(nèi)外常用公式估測右頸內(nèi)靜脈置管長度的準確性進行比較、分析，以選擇理想的公式作為臨床操作的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年1月至2013年6月入住我院骨科術(shù)后監(jiān)護室的患者，入選標準：①行右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)；②置管術(shù)的穿刺定位和進針方向均采用前路法；③術(shù)后通過X線透視檢查確定中心靜脈導(dǎo)管位置；④中心靜脈導(dǎo)管置入位置均正確。本組采用國內(nèi)外常用標準確認中心靜脈導(dǎo)管置入正確位置：右第1前肋下緣至右第3前肋間上緣[5]。符合以上入選標準的對象共67例，其中男34例，女33例；年齡18～80歲，平均年齡51.7歲。

1.2 方法

采集患者身高、體重、中心靜脈導(dǎo)管實際外測量長度等數(shù)據(jù)資料，分別用4種公式對右頸內(nèi)靜脈置管長度進行估測，然后與實際外測量長度進行比較，分析4種公式的準確性。4種估測公式分別為：公式1為L=H/10[3]、公式2為L=(H/10)-1[4]、公式3為L=0.0031H+0.002W+7+K[2]、公式4為L=0.06H+4[1]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，統(tǒng)計學(xué)方法為方差分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同公式對右頸內(nèi)靜脈置管長度估測值的比較

由公式1估測所得患者右頸內(nèi)靜脈置管長度與實際外測量長度比較，無明顯差異；其余3種公式估測患者右頸內(nèi)靜脈置管長度均明顯小于實際外測量長度，見表1。除公式4以外，其余3種公式對置管長度估測的平均絕對百分誤差均在10%以內(nèi)，其中公式1的平均絕對誤差、平均百分誤差、最小絕對誤差、最大絕對誤差在4種公式中均為最小，見表2。

2.2 不同公式估測結(jié)果在各絕對誤差范圍的分布情況

各絕對誤差范圍符合率中，公式1在絕對誤差0～0.5 cm段符合率最高，且在絕對誤差2.1 cm以上僅有1例，其余絕對誤差均在2 cm以內(nèi)。在絕對誤差大于2.1 cm段中，公式4符合率最高，其在絕對誤差0～0.5 cm段和0.6～1 cm段分別僅占6%、9%。除公式4以外，其余3種公式絕對誤差在2 cm以內(nèi)的例數(shù)均達到80%以上，見表3。

2.3 不同公式對不同身高患者估測結(jié)果的比較

為進一步比較4種公式的準確性及適用范圍，我們將患者按身高進行分組比較：150～159 cm組29例，160～169 cm組17例，170～179 cm組16例。公式4明顯高于公式1的絕對誤差平均值及標準差，兩者之間有明顯差異性(P<0.05)；公式2、公式3與公式1的絕對誤差平均值及標準差比較，均無顯著差異(P>0.05)，見表4。

組別實際長度估測長度P公式115.888±1.23316.245±0.9280.252公式215.245±0.9280.001公式315.040±0.8150.000公式413.748±0.5540.000

表2 不同公式對患者置管長度估測結(jié)果的比較

表3 不同公式估測結(jié)果在各絕對誤差范圍的分布情況[例(%)]

組別150～159 cm160～169 cm170～179 cm公式10.724±0.6230.877±0.6170.756±0.736公式20.903±0.6041.182±0.7490.831±0.491公式30.979±0.6821.270±0.9931.356±0.750公式41.821±0.844*2.453±1.089*2.319±0.883*

*：與同身高組公式1比較，P<0.05

3 討論

隨著中心靜脈置管術(shù)的廣泛應(yīng)用，關(guān)于置管異位所引起并發(fā)癥的報道也日益增多，且并發(fā)癥的種類也逐漸多樣化[6]。為了有效降低置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，置管術(shù)中準確地預(yù)測置管長度是必不可少的重要步驟。本文將目前常用的4種公式對右頸內(nèi)靜脈置管長度預(yù)測值與實際測量長度進行比較分析，結(jié)果提示公式1的預(yù)測值與實際長度較為接近，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余3種公式的預(yù)測值均小于實際長度且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，所以公式1的準確性優(yōu)于其余3種公式。公式1即為Peres公式[3]，雖然是基于西方人身高數(shù)據(jù)建立的公式，但由于人體各部解剖結(jié)構(gòu)都具有相對恒定的比例關(guān)系[7]，所以該公式同樣也適用于亞洲人群，因此多年來一直作為國際通用的公式得以應(yīng)用[8]。Kim等[9]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，針對亞洲人群，Peres公式的準確率僅為77.4%，其病例納入標準包括頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的前路法、中路法和后路法，其研究結(jié)論推薦右頸內(nèi)靜脈置管長度為15 cm，通過胸部CT檢查確認符合率達到91.5%。結(jié)合本文中的病例數(shù)據(jù)，因存在個體差異性，我們認為推薦某一固定長度數(shù)值顯然不適用于廣泛人群。公式2通過前瞻性研究得出[4]，置管至正確位置的準確率達到94.54%，但其研究中同樣涵蓋各種頸內(nèi)靜脈置管方法，并未就某一置管方法選取最優(yōu)公式。Andropoulos等[10]認為，針對身高100 cm以下的兒童使用公式2準確性最高，而對于身高100 cm以上的兒童并不適用該公式。本文所收集的病例數(shù)據(jù)經(jīng)公式3估測，所得置入長度均在13～15 cm之間，針對個體差異性，其置入正確位置的準確性明顯降低。公式4是通過心房內(nèi)心電圖所收集的數(shù)據(jù)總結(jié)得出[1]，但該公式數(shù)據(jù)來源于頸內(nèi)靜脈中路法，與本文頸內(nèi)靜脈前路法所得數(shù)據(jù)有明顯的差異性，因此公式4并不適合頸內(nèi)靜脈前路法置管長度的估測。

本文通過X線透視檢查確定中心靜脈導(dǎo)管準確位置，目前已被國內(nèi)外眾多學(xué)者所推崇[11]。至于其影像學(xué)標志，目前仍呈現(xiàn)多樣化，相關(guān)研究顯示多種影像學(xué)標志各有優(yōu)勢，并沒有明顯的差異性[11]，關(guān)鍵在于其是否能夠準確反映上腔靜脈與右心房的交界點。隨著臨床診療技術(shù)的多樣化，多種確定中心靜脈導(dǎo)管位置的方法也相繼出現(xiàn)，比如超聲引導(dǎo)定位[12]、胸部CT[9]、心房內(nèi)心電圖[13]等。這些方法因其直觀、準確等優(yōu)點，已逐漸在臨床上有所開展，但由于設(shè)備有限且檢查費用較為昂貴，所以并不適合大規(guī)模推廣，尤其是在基層醫(yī)療單位。因此，根據(jù)公式準確估測頸內(nèi)靜脈置管長度仍不失為一種經(jīng)濟實用的方法。在本研究中，由于身高在150 cm以下及180 cm以上的病例數(shù)較少，尚未對其進行統(tǒng)計學(xué)分析，今后還需進一步的深入研究。

綜上所述，4種公式預(yù)測置管長度誤差均在15%以內(nèi)，其中公式1簡單、準確、實用、誤差小，更適用于身高在150～179 cm成人的頸內(nèi)靜脈前路置管法長度的估計。

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