兩種麻醉方法下輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的療效比較

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(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶400010)

自1980年Petrez-Castro報告利用輸尿管鏡診治相關疾病以來，輸尿管鏡相關技術已獲得廣泛開展[1]，使90%以上的輸尿管結石患者避免了開刀的痛苦[2-3]。我院輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療下段輸尿管結石以往常采用硬膜外麻醉，患者常訴麻醉穿刺疼痛不適，術后穿刺點疼痛，住院時間較長及住院費用較高等問題。而局部麻醉操作簡便、創(chuàng)傷小，麻醉用藥費用低廉，在權衡利弊的情況下對合適的患者可選用此麻醉方法。為探究局部麻醉和硬膜外麻醉下碎石的有效性及安全性，我們進行了半隨機對照試驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年12月至2014年2月收治的輸尿管下段結石患者160例(每名患者均簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會審核通過并備案)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級,采用抽簽法隨機分為局部麻醉組和硬膜外麻醉組。其中局部麻醉組應用局部麻醉(80例)，硬膜外麻醉組應用硬膜外麻醉(80例)。局部麻醉組80例，男42例，女38例，平均年齡45.3歲；結石橫徑(0.80±0.31)cm，縱徑(1.52±0.48)cm。硬膜外麻醉組80例，男41例，女39例，平均年齡43.2歲；結石橫徑(0.82±0.26)cm，縱徑(1.50±0.50)cm。2組患者年齡、性別、體質量、體質指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、病種構成均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。病例選擇標準[4]：①單側輸尿管下段結石；②停留時間長的嵌頓性結石而體外沖擊波碎石(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL)困難。病例排除標準：①不能控制的全身出血性疾??；②嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術；③未控制的泌尿道感染；嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決；④嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難。校正手術醫(yī)師對研究結果的影響，兩組患者的主刀醫(yī)師均為我科三位主治醫(yī)師。在進行本次研究之前，每位主刀醫(yī)師均有240例以上的輸尿管鏡氣壓彈道碎石術經驗。

1.2 術前用藥和麻醉

局部麻醉組：術前30 min肌注杜冷丁50 mg。麻醉方法:經尿道注入潤滑止痛膠(鹽酸利多卡因凝膠)1支。硬膜外麻醉組：經L2～L3椎間隙穿刺，穿刺成功后,向頭端置入硬膜外導管3～4 cm,注入1.5%利多卡因3 mL作為試驗劑量,觀察無腰麻征象后,再分次注入0.5%羅哌卡因溶液15～18 mL,觀測麻醉平面,麻醉起效后開始擺體位。

1.3 儀器設備

選用wolf硬性輸尿管鏡,瑞士產EMS氣壓彈道碎石機(第4代)，1.0 mm碎石探桿。

1.4 手術方法

待麻醉起效后，輸尿管鏡下找到病側輸尿管開口，以超滑導絲引導,在液壓灌注泵幫助下進入輸尿管,輸尿管鏡進入輸尿管后,減少灌注泵壓力,插至結石處,退出超滑導絲。經工作通道置入直徑1.0 mm碎石探桿,前端輕抵結石,啟動氣壓泵(1.5～2.0個大氣壓),采用連續(xù)脈沖,輔以單個脈沖方式將結石粉碎3 mm以下。完畢后常規(guī)放置雙J管作內引流,4周撥管。術后2組均予輸液及靜滴感染藥物治療3～5 d，并囑多飲水。囑患者1個月來院復查KUB并拔除輸尿管內雙J管。

1.5 統(tǒng)計指標

統(tǒng)計手術時間、術后住院時間、總住院費用等指標，計算并比較2組手術成功率、結石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

共有160例患者納入研究，在整個研究過程中無患者退出。局部麻醉組80例，78例手術成功，1例術中誘發(fā)哮喘，停止手術；1例輸尿管口成角進境困難，輸尿管鏡無法通過改為開放手術。硬膜外麻醉組80例，77例手術成功，2例輸尿管開口狹窄進境困難，1例術中無法找到輸尿管開口，均改為開放手術。2組手術成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1個月后來院復查KUB，計算結石清除率。2組患者在手術時間、結石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但局部麻醉組術后住院時間明顯少于硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。局部麻醉組總住院費用與硬膜外麻醉組總住院費用相比，平均節(jié)省約(1 000±212)元，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 患者手術治療一般情況比較

*:與硬膜外麻醉組比較，P<0.05

3 討論

尿石癥是泌尿外科的常見疾病，其中輸尿管結石占33%～54%，70%的輸尿管結石位于下段輸尿管，即所謂的輸尿管下段結石[5]。泌尿系結石及其繼發(fā)的尿路梗阻可損害腎功能[6]。結石直徑≤5 mm時，結石會自行排出；結石直徑為5～10 cm時，47%患者的結石會自行排出[7]。雖然少部分輸尿管結石沒有明顯的臨床癥狀或只在常規(guī)體檢時被發(fā)現(xiàn)，但大多數(shù)情況下會發(fā)生劇烈的腎絞痛[8]。體外沖擊波碎石術和輸尿管鏡氣壓彈道碎石術是輸尿管下段結石的常規(guī)干預手段[9-12]，而輸尿管鏡氣壓彈道碎石術是目前治療輸尿管下段結石的首選方法[13]。體外沖擊波碎石術的創(chuàng)傷很小，但是容易碎石失?。惠斈蚬茜R氣壓彈道碎石術需要在全身麻醉或硬膜外麻醉下施行[11]。有報道稱輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的成功率已達90%以上[14]，對于長徑大于10 mm的輸尿管下段結石更是療效確切[15]。

以往輸尿管鏡治療輸尿管結石多采用全麻、腰椎管內或硬膜外麻醉,這類麻醉方法有可能對機體產生不良影響,甚至導致死亡[16]。Rittenberg等[17]首次報道了局部麻醉下輸尿管鏡碎石術的系列病例分析。當前的一些研究報道了局部麻醉下輸尿管鏡下碎石術的可行性[18-19]。利多卡因為中等效能與時效的局麻藥,此類藥物的黏膜穿透能力強,理論上只在黏膜表面神經周圍起作用,不進入神經內,黏膜吸收較少,因其生物轉化、清除快,故對機體毒性低,不會干擾生理,對心血管、中樞神經、胃腸道等功能影響較少[20-21],其對于ASA評分較高,有一定手術禁忌的患者也可進行。雖然局麻下患者疼痛反應相對椎管麻醉及全麻要高,我們術前30 min使用鎮(zhèn)痛藥杜冷丁,以起到鎮(zhèn)靜、緩解心理緊張以及初步鎮(zhèn)痛作用。由于無法實施雙盲研究，因此難以回避患者及資料收集人員對麻醉效果的主觀偏倚，所以我們沒有對2種麻醉方法的麻醉效果進行疼痛視覺模擬評分的比較，以保證研究的科學性。不過大量的臨床試驗及對基礎研究的推測足以證明局麻在麻醉效果上的劣勢。但這對于短時間的手術，以及綜合考慮整個治療過程的各種影響因素，其劣勢是可以接受的。

我們認為局麻下行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療下段輸尿管結石存在以下風險：①術中麻醉效果相對欠佳，患者不宜耐受；②對施行手術者技術要求較高；盡管與對照組相比較其術中、術后并發(fā)癥率并無顯著差異，但仍需注意其可能引起泌尿系感染、輸尿管穿孔甚至輸尿管黏膜撕脫等嚴重并發(fā)癥[22]。作者綜合考慮局麻下輸尿管鏡碎石術的適應證為：①年齡大于18歲，小于65歲，一般身體條件較好；②輸尿管下段結石；③無并發(fā)嚴重感染或感染已控制；④腎功能基本正常；⑤結石數(shù)量較少，估計手術時間較短。

綜上所述,我們選擇局麻下治療輸尿管下段結石，一次性手術成功率達97.5%,尤其值得強調的是，在本研究中我們量化分析了患者的總住院費用(這與住院日的縮短以及麻醉費用的減少密切相關)，發(fā)現(xiàn)了在取得相同治療效果的情況下局部麻醉相對于硬膜外麻醉有明顯的經濟學優(yōu)勢，符合醫(yī)療資源相對貧乏的實際情況。故我們認為在具有嚴格適應證的患者中，局麻下輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管下段結石是一種安全、有效和經濟的碎石技術。但是由于本次研究的樣本量較小、未使用雙盲和隨訪時間短等方法學的缺陷降低了其作為臨床證據的強度。我們需要更多的高質量的臨床研究來比較2者的優(yōu)劣。

[參考文獻]

[1] 吳階平.泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，1997：204-205．

[2] 李文平，郭躍先，王 偉，等.氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石[J].中華泌尿外科雜志，2005，26(7):449-450．

[3] 劉忠澤，李世俊，張福慶，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(附l60例報告)[J].中華泌尿外科雜志，2001，22(5):275-277．

[4] 葉章群.輸尿管結石診斷治療指南[M].中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:244-245.

[5] Li T,Fu SJ,Ming X,et al.Efficacy of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) versus Pneumatic Ureteroscopic Lithotripsy (URSL) for Lower Ureteral Stones Therapy in Asia:A Meta-Analysis[J].Int J Clin Med,2014,5(1):4-11.

[6] Razzaghi MR,Razi A,Mazloomfard MM,et al.Safety and efficacy of pneumatic lithotripters versus holmium laser in management of ureteral calculi:a randomized clinical trial[J].J Urol,2013,10(1):762-766.

[7] Priminger GM,Tiselius HG,Assimos DG,et al.Guideline for the management of ureteralcalculi[J].J Urol，2007，178(6):2418-2434.

[8] Wimpissinger FC,Kheyfets O,Stackl W,et al.The silence of thestones:asymptomatic ureteral calculi[J].J Urol,2007，178(4):1341-1344.

[9] el-Faqih SR,Hussain L,Ekman PE,et al.Primary choice of intervention for distal uretericstone:ureteroscopy or ESWL[J].Br J Urol,1988,62(1):13-18.

[10] Pearle MS,Nadler R,Bercowsky E,et al.Prospective randomized trial comparing shock wavelithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteralcalculi[J].J Urol,2001,166(4):1255-1260.

[11] Islam M,Malik A．Ureteroscopic pneumatic versus extracorporeal shock wave lithotripsy for lower ureteral stones[J].J Coll Physicians Surg Pak,2012,22(7):444-447.

[12] Bader MJ,Eisner B,Porpiglia F,et al.Contemporary Management of Ureteral Stones[J].Eur Urol,2012,61(4):764-772.

[13] Marberger M，Hofbauer J,Turk CH,et a1.Mamagement of ureteric stones[J].EJEur Urol,1994,25:(4)265-272．

[14] 黃甫初，王良圣，魏鴻藹，等.輸尿管鏡治輸尿管結石失敗原因分析和處理對策[J].中華泌尿外科雜志，2003，24(6):402.

[15] Malkhasyan V,Pushkar D.Large impacted distal ureteric stones are treated better by URS:putting priorities[J].Cent European J Urol,2014,66(4):465.

[16] 張心良，曾同明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:2549-2550.

[17] Rittenberg MH,Ellis DJ,Bagley DH，et al.Ureteroscopy under localanesthesia[J].Urology,1987,3(4):475-478.

[18] Yalcinkaya F,Topaloglu H,Ozmen E,et al.Is general anaesthesianecessary for URS in women?[J].Int Urol Nephro,1996,28(2):153-156.

[19] Abdel-Razzak O,Bagley DH.The 6.9 F semirigid ureteroscope inclinical use[J].Urology,1993,41(1):45-48.

[20] 張心良，曾同明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:610-617.

[21] 雷文學，汪麗萍.利多卡因局部麻醉在整形美容門診手術中的應用及護理[J].局解手術學雜志，2011,20(2)：206.

[22] Degirmenci T,Gunlusoy B,Kozacioglu Z,et al.Comparison of Ho:YAG laser and pneumatic lithotripsy in the treatment of impacted ureteral stones:an analysis of risk factors[J].Kaohsiung J Med Sci,2014,30(3):153-158.