肝炎后肝硬化性脾動(dòng)脈瘤的CT表現(xiàn)與手術(shù)方式選擇的相關(guān)研究

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(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科，重慶 400038)

脾動(dòng)脈瘤(Splenic artery aneurysm,SAA) 是繼腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈之后的第三位內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，肝硬化門脈高壓是SAA主要原因之一，其發(fā)病率為7.0%～13.1%，其自發(fā)破裂的致死率高達(dá)36%～65%[1]。因此，脾動(dòng)脈瘤破裂也是肝硬化患者突然死亡的原因之一。雖然CT對(duì)脾動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值已經(jīng)多有報(bào)道[2-4]，但是在肝硬化患者的診治實(shí)踐中，脾動(dòng)脈瘤的診斷和治療常被忽視。因此，本文就肝硬化性脾動(dòng)脈瘤的CT表現(xiàn)與手術(shù)方式選擇的關(guān)系進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

連續(xù)納入我院2012年1月1日至2013年12月31日乙型肝炎后肝硬化性脾動(dòng)脈瘤患者61例(女35例，男26例)，不同手術(shù)方式患者的年齡、性別、體重指數(shù)和乙肝病史有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。CT/CTA檢查和診斷掃描范圍從膈頂至肝下角或胰腺鉤突水平，平掃的條件為：層厚10 mm，間隔10 mm，螺距1.375，管電壓120 KV,電流220 mA 增強(qiáng)掃描參數(shù)為120 kV、140 mAs、準(zhǔn)直2.5 mm、層厚7.5 mm和螺距5，數(shù)據(jù)重建層厚2.5 mm、間隔1.25 mm。由高壓注射器將非離子造影劑(優(yōu)維顯或歐乃振克,300 mgI/mL)以注射速度為3.0～4.0mL/s流量90m1 經(jīng)前臂靜脈注入。于注射對(duì)比劑后20～25 s、50～60 s和70 s掃描獲得動(dòng)脈期、門脈期和平衡期影像，薄層圖像進(jìn)行最大密度投影、容積再現(xiàn)和多平面重組重建。有2名影像醫(yī)生就SAA部位、數(shù)量、大小、門靜脈改變(變細(xì)、增寬及海綿樣變)、曲張靜脈團(tuán)位置和數(shù)量、門體分流血管網(wǎng)(位置和數(shù)量)和脾臟改變(大小及梗死)分別進(jìn)行評(píng)估，意見一致納入診斷。

1.2 手術(shù)方式選擇

小于40歲有生育要求的女性和年輕男性，正力型(BMI,19-25 )，乙肝病史5～10年，主瘤體直徑在1.0～2.0 cm,伴有脾大和輕度門靜脈高壓患者行瘤體切除+重建脾動(dòng)脈連續(xù)性以保留脾臟及其功能。乙肝病史5年以上，正力型(BMI,19～25)，主瘤體直徑大于1.0 cm且合并多個(gè)分支小瘤體、門靜脈形態(tài)改變和門體分流的患者行主瘤體栓塞+分支小動(dòng)脈瘤分期栓塞術(shù)。大于40歲女性(10～15年病史)或男性(乙肝病史大于15年)，正力型(BMI,19～25),主瘤體位于脾門(無(wú)法分離瘤體與鄰近結(jié)構(gòu))，且存在脾腎分流和脾大的患者行主瘤體曠置+分支小動(dòng)脈瘤分期栓塞。大于40歲女性和年齡稍小的男性、乙肝病史15年以上，超重(BMI,25～30 )，主瘤體位于脾動(dòng)脈近端，瘤體直徑約1.0～2.0cm，有食管靜脈曲張及脾大患者行瘤體切除+分支小動(dòng)脈瘤分期栓塞。大于50歲大多數(shù)男性，超重(BMI,30～39)乙肝病史15年以上，主瘤體位于脾動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，直徑大于1.0cm，合并門靜脈海綿樣變、脾胃/腎分流、食管胃底靜脈曲張、巨脾和脾梗死患者行瘤體切除+脾臟切除+曲張血管團(tuán)離斷術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，不同手術(shù)組臨床指標(biāo)比較采用One-way analysis，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。定性指標(biāo)采用百分比，不同手術(shù)方式脾動(dòng)脈瘤CT表現(xiàn)發(fā)生率比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

61例SAA中，31例(50.8%)行主瘤體栓塞+分支小動(dòng)脈瘤分期栓術(shù)，4(6.6%)行主瘤體曠置+分支小動(dòng)脈分期栓塞術(shù)，15(24.6%)行瘤體切除+脾臟切除+曲張血管團(tuán)離術(shù)，7(11.5%)瘤體切除+分支小動(dòng)脈瘤分期栓塞術(shù)，4(6.6%)行瘤體切除+重建脾動(dòng)脈連續(xù)性術(shù)χ2/P(183/.000)。肝硬化性SAA的CT表現(xiàn)與手方式選擇具體關(guān)系詳見表2和圖1～圖5。

3 討論

3.1 SAA臨床特點(diǎn)

肝硬化患者SAA的發(fā)生率為7.0%～13.1%[1],其發(fā)生機(jī)制可能與門靜脈高壓導(dǎo)致的脾血流量增加有關(guān)。未破裂的SAA本身無(wú)癥狀，大部分患者只表現(xiàn)肝硬化、門脈高壓和脾功能亢進(jìn)的癥狀和特征；在門靜脈壓力突然降低，脾動(dòng)脈血流量突然增加時(shí)，SAA會(huì)突然破裂，患者會(huì)因胃腸道或腹腔大出血而死亡，死亡率約56%[5]。因此，對(duì)于肝硬化門脈高壓患者在進(jìn)行門靜脈高壓治療前篩查并處理脾動(dòng)脈瘤是非常必要的。

表1 不同手術(shù)方式的脾動(dòng)脈瘤患者的臨床指標(biāo)對(duì)比(n=61)

患者，男，56歲，乙型肝炎5年，CT示：脾動(dòng)脈起始段瘤，遠(yuǎn)段小SAA(紅箭頭)和一級(jí)分支小SAA(黃箭頭)，左腎靜脈(藍(lán)星)、脾靜脈(黑星)和粗脾腎分流(黃箭頭)；最終行主瘤體栓塞、分支小動(dòng)脈分期栓塞術(shù)

圖1 典型病例1

患者，女，41歲，乙型肝炎12年，CT示：脾動(dòng)脈中段巨大脾動(dòng)脈瘤(16.7 cm×11.6 cm×15.2 cm)(黑星)，多支脾動(dòng)脈分支多發(fā)小動(dòng)脈瘤(黃箭頭)；巨脾(黑三角)、脾梗死(藍(lán)星)，脾靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈曲張；最終行脾切除+脾動(dòng)脈瘤切除+曲張血管團(tuán)離斷術(shù)

圖2典型病例2

患者，女，48歲，乙型肝炎肝硬化病史16年，CT示脾門處主瘤體(紅箭頭)，脾動(dòng)脈近段小SAA(黃箭頭)，一級(jí)分支小SAA(黃箭頭)，巨脾(黑星)，脾梗死(黃星)，脾靜脈和門靜脈增粗(黃箭頭)；最終行主瘤體栓塞+小SAA分期栓塞術(shù)

圖3典型病例3

患者，男，63歲，乙型肝炎肝硬化9年，CT示：脾動(dòng)脈中段單發(fā)小于2.0 cmSAA(紅箭頭),食管胃底靜脈曲張團(tuán)(黑星)，脾靜脈和門靜脈增粗(黑箭頭)，脾大(黑三角)；最終行瘤體切除+重建脾動(dòng)脈連續(xù)性術(shù)

圖4典型病例4

患者，女，19歲，乙型肝炎后肝硬化11年，CT示：脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端小于1.0cmSAA(紅箭頭)+多發(fā)分支小SAA(黃箭頭)，門靜脈食管胃底靜脈曲張血管團(tuán)(黑星)，巨脾(藍(lán)星)；最終行瘤體切除+脾臟切除+曲張血管團(tuán)離斷術(shù)

圖5典型病例5

肝硬化性SAA的發(fā)生及破裂可能性與患者年齡、性別、病史長(zhǎng)短及門脈高壓程度有關(guān)[1-7]。凡是引起門靜脈壓力改變因素都有可能導(dǎo)致SAA的破裂。年齡小于40歲有生育要求的女性SAA患者在生育前必須處理SAA[1-3,6-7]，并且盡可能保留脾臟和保護(hù)脾臟功能的完整性，從而避免因妊娠內(nèi)分泌因素導(dǎo)致門靜脈壓力改變誘發(fā)SAA破裂。男性和大于40歲的女性，乙肝及肝硬化病程長(zhǎng)，門靜脈高壓明顯，脾動(dòng)脈血流量大，SAA常多發(fā)，且呈現(xiàn)出脾動(dòng)脈主干瘤體較大或巨大伴有多發(fā)分支小SAA發(fā)生，主瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)增高。門靜脈壓力降低會(huì)導(dǎo)致脾動(dòng)脈血流量增加，進(jìn)而導(dǎo)致SAA破裂，所以肝硬化門脈高壓SAA患者，在處理門脈高壓之前必須或同時(shí)處理SAA。

3.2 SAA的CT表現(xiàn)和手術(shù)方式選擇關(guān)系

為了降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，SAA的手術(shù)方式選擇依據(jù)SAA的CT表現(xiàn)，與SAA的部位、大小、數(shù)量、門靜脈形態(tài)改變、有無(wú)曲張靜脈團(tuán)、有無(wú)門體分流和脾臟形態(tài)及密度改變有密切關(guān)系[1-5,8]。單發(fā)脾動(dòng)脈主干SAA、脾大、且無(wú)明顯門脈高壓和門體分流者：直徑大于2.0 cm、適合瘤體切除術(shù)/曠置+脾動(dòng)脈連續(xù)性重建；直徑小于2.0 cm適合瘤體栓塞，肝硬化患者脾臟因有胃短動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)供血、可以不進(jìn)行脾動(dòng)脈連續(xù)性重建，也不會(huì)引發(fā)大范圍脾梗死，本研究有4例實(shí)施了瘤體切除術(shù)+脾動(dòng)脈連續(xù)性重建術(shù)也證實(shí)了這一點(diǎn)。多發(fā)SAA手術(shù)方式選擇比較復(fù)雜，要綜合考慮主瘤體的部位、大小、主瘤體與周圍結(jié)構(gòu)是否容易分離、主瘤體周圍是否有難分離的曲張血管團(tuán)、分支瘤體的數(shù)量及脾臟形態(tài)及密度改變等因素。主瘤體位于脾門，主瘤體直徑1.0～2.0 cm，瘤體容易與胰頭分離，脾大、脾臟內(nèi)有數(shù)個(gè)分支小SAA，食管胃底曲張團(tuán)不影響主瘤體的剝離，適合主瘤體切除+分支小動(dòng)脈栓塞，本研究有7例患者選擇這種手術(shù)治療方式；主瘤體位于脾動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，主瘤體直徑大于2.0 cm或巨大與鄰近結(jié)構(gòu)(廣泛門靜脈海綿樣變，巨大脾胃靜脈及食管胃底靜脈團(tuán))難于分離，雖然腹膜后吻合支在一定程度緩解門脈高壓，但是脾臟嚴(yán)重淤血性腫大和多發(fā)梗死灶已無(wú)保留必要，且曲張靜脈團(tuán)血管壁薄且缺乏彈性容易破裂出血，適用于瘤體切除+脾臟切除+曲張血管團(tuán)離斷術(shù)，本研究有15例患者適用這種治療方式；主瘤體直徑1.0～2.0 cm或稍大于2.0 cm栓塞效果好，門腔分流(腹膜后吻合支網(wǎng)和脾/胃腎靜脈分流)廣泛存在緩解門脈高壓(門靜脈稍增寬、輕度淤血性脾腫大和脾臟散在小梗死灶)使得保留脾臟成為可能，另外廣泛逆肝血流(Retzius靜脈增多和曲張，)致門靜脈主干及其分支變細(xì),這類患者應(yīng)該選擇瘤體栓塞保守治療方式，本研究中有33例患者符合這一點(diǎn)；主瘤體位于脾門處、直徑1.0～2.0 cm不容易于脾臟分離者，門腔分流量大、門脈高壓癥狀輕，適用于瘤體曠置術(shù)治療。

本研究顯示，肝硬化性SAA手術(shù)方式選擇存在特殊性。既與患者的個(gè)體情況、原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，又與SAA的CT表現(xiàn)有關(guān)?？傊罁?jù)SAA的部位、數(shù)量、大小、門靜脈改變、曲張靜脈團(tuán)、門體分流血管網(wǎng)和脾臟改變等CT表現(xiàn)結(jié)合患者年齡、性別、體重指數(shù)及病史選擇手術(shù)方法。

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