腦卒中患者氣管切開(kāi)術(shù)后吸痰方法的臨床研究

張延紅 趙曉麗 劉巖 來(lái)錦 白雪

·護(hù)理研究·

腦卒中患者氣管切開(kāi)術(shù)后吸痰方法的臨床研究

張延紅 趙曉麗 劉巖 來(lái)錦 白雪

目的探討臨床上急性腦卒中患者氣管切開(kāi)術(shù)后安全有效的吸痰方法。方法將60例急性腦卒中氣管切開(kāi)患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)吸痰方法，試驗(yàn)組雙手戴無(wú)菌手套插入吸痰管，用大拇指按壓、移開(kāi)吸痰管末端側(cè)孔控制負(fù)壓實(shí)施與斷開(kāi)，吸痰管插入一定深度，遇到阻力后不上提。比較2組患者劇烈咳嗽、黏膜損傷情況。結(jié)果試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論試驗(yàn)組一次插管吸凈率高，延長(zhǎng)了吸痰間隔時(shí)間，減少了吸痰次數(shù)，避免了呼吸道黏膜頻繁刺激，減輕了吸痰對(duì)呼吸道黏膜的損傷，減少了并發(fā)癥，是一種人性化吸痰方法。

氣管切開(kāi)術(shù)；吸痰；負(fù)壓

急性腦卒中患者早期腦水腫，造成呼吸中樞功能受損，影響肺部正常氣體交換，尤其伴有意識(shí)障礙患者，不能有效咳嗽，造成痰液不能自行排出，影響通氣功能，需實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)[1]。吸痰是氣管切開(kāi)術(shù)后一項(xiàng)重要的、具有治療意義的護(hù)理措施。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)吸痰法，常不能將患者氣管深部痰液吸凈，如操作不當(dāng)，可造成患者缺氧、氣管粘膜損傷、支氣管痙攣、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥。為探討一種臨床上安全有效的吸痰方法，我科對(duì)收治的60例腦卒中氣管切開(kāi)術(shù)后患者，應(yīng)用兩種不同吸痰方法，進(jìn)行效果觀察比較。觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2010年3月至2012年12月我院神經(jīng)內(nèi)科及ICU住院急性腦卒中氣管切開(kāi)術(shù)后，需要吸痰患者60例，其中男40例，女20例；年齡38～85歲，平均(65.48±1.66)歲。隨即分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。均經(jīng)頭顱MRI或CT證實(shí)，符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2組患者病情輕重及痰量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 材料 采用墻壁中心負(fù)壓吸引管道設(shè)備、蘇州市亞新醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的14號(hào)一次性硅膠吸痰管、太陽(yáng)公司的心腦監(jiān)護(hù)儀。

1.3 方法

1.3.1 吸痰指征：①患者出現(xiàn)嗆咳、憋氣；②床旁聞及痰鳴音；③患者示意吸痰；④呼吸機(jī)顯示氣道壓力增高。

1.3.2 吸引負(fù)壓：吸引設(shè)備負(fù)壓調(diào)節(jié)至0.040～0.053 MPa。

1.3.3 吸痰管的型號(hào)：2組均用一次性14號(hào)硅膠吸痰管。

1.3.4 吸痰方法：①對(duì)照組：常規(guī)吸痰法，一手返折吸痰管末端，另一手持鑷子將吸痰管送入氣管套管，當(dāng)遇到阻力時(shí)，上提1～2 cm后給予負(fù)壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，將吸痰管退出。②試驗(yàn)組：雙手戴無(wú)菌手套，左手持吸痰管，打開(kāi)末端側(cè)孔上小活栓，將大拇指置于側(cè)孔邊，右手將吸痰管送入氣管套管遇到阻力時(shí)，不上提，用左手大拇指按壓側(cè)孔形成負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)離開(kāi)阻力點(diǎn)，然后以常規(guī)吸痰法退出氣管套管。

1.4 評(píng)價(jià)方法 (1)劇烈咳嗽：在吸痰中患者出現(xiàn)連續(xù)4個(gè)以上咳嗽動(dòng)作，判斷為劇烈咳嗽；(2)黏膜損傷：吸痰過(guò)程中發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲或血痰；(3)痰液吸凈：吸凈痰液是指吸痰后聽(tīng)診雙肺無(wú)痰鳴音為最佳吸痰效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者出現(xiàn)刺激性嗆咳、黏膜損傷情況比較，見(jiàn)表1。

表1 2組患者劇烈咳嗽、黏膜損傷情況比較 n=30，例(%)

3 討論

吸痰是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。是氣管切開(kāi)后的重要護(hù)理措施。

3.1 插管深度及吸痰方法 在臨床實(shí)踐中，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組吸痰管插入一定深度，遇到阻力后不上提，用大拇指按壓吸痰管末端側(cè)孔，形成負(fù)壓，同時(shí)旋轉(zhuǎn)上提吸引痰液，而對(duì)照組吸痰管插入遇到阻力后上提1～2 cm再吸引。對(duì)照組之所以上提1～2 cm再行吸引，是因防止吸破氣管粘膜。在吸痰過(guò)程中如出現(xiàn)吸痰管變癟、不易上提，說(shuō)明吸痰管吸附在氣管粘膜上，若強(qiáng)行吸引則會(huì)損傷氣管粘膜，此時(shí)斷開(kāi)負(fù)壓，略上提吸痰管，可將氣管粘膜與吸痰管分離，繼續(xù)施加負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，即可完成吸痰操作。實(shí)驗(yàn)組30例在吸痰過(guò)程中，在阻力點(diǎn)局部均未出現(xiàn)吸痰管吸附在氣管粘膜上現(xiàn)象，也就是說(shuō)，實(shí)驗(yàn)組吸痰方法，不會(huì)造成阻力點(diǎn)局部氣管粘膜損傷。所以實(shí)驗(yàn)組要比對(duì)照組吸引深度深、吸引范圍廣，一次插管吸凈率明顯提高，此種結(jié)果可經(jīng)痰液離體吸引試驗(yàn)證實(shí)。

3.2 減少劇烈咳嗽 吸痰管插入過(guò)程中遇到阻力時(shí)，往往是已將吸痰管插至氣管隆突處，隆突尖銳，反復(fù)刺激、摩擦易引起黏膜損傷、甚至糜爛[2]，對(duì)照組需反復(fù)吸引，多次插入吸痰管，由表1可見(jiàn)氣管黏膜損傷例數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于試驗(yàn)組(P<0.05)。而且氣管隆突處是氣管最敏感的部位，受到刺激后會(huì)引起劇烈咳嗽，造成胸腔壓力增高，經(jīng)傳導(dǎo)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，加重患者腦水腫，影響患者預(yù)后。試驗(yàn)組插入吸痰管次數(shù)少，對(duì)隆突部位刺激小，劇烈咳嗽例數(shù)只有1例，與對(duì)照組相比具有顯著意義(P<0.05)，有利于患者病情恢復(fù)。

3.3 吸痰時(shí)間縮短、間隔延長(zhǎng)、黏膜損傷少 試驗(yàn)組右手戴無(wú)菌手套插入吸痰管，與對(duì)照組用鑷子相比，方便靈活，用力輕重易掌握，減輕對(duì)氣管隆突處刺激，還能夠利用右主支氣管粗短而陡直，其下緣與氣管中線的方向?yàn)?3°這一特殊解剖結(jié)構(gòu)，將吸痰管插的更深，從而提高吸痰效果。左手帶無(wú)菌手套，用大拇指控制負(fù)壓實(shí)施與斷開(kāi)，當(dāng)吸痰管旋轉(zhuǎn)上提過(guò)程中被吸附在氣管黏膜上時(shí)，可隨時(shí)將大拇指移開(kāi)側(cè)孔，斷開(kāi)負(fù)壓。對(duì)照組在折返吸痰管終止負(fù)壓同時(shí)，會(huì)造成吸痰管移位而損傷氣管黏膜，同時(shí)比實(shí)驗(yàn)組需要時(shí)間長(zhǎng)。試驗(yàn)組在吸痰的每個(gè)環(huán)節(jié)上減少時(shí)間，使整個(gè)吸痰過(guò)程時(shí)間縮短，減少患者低氧血癥發(fā)生。試驗(yàn)組吸痰方法對(duì)于口鼻腔吸痰更是行之有效。鼻腔吸痰出現(xiàn)血痰，甚至鼻出血，一般是用鑷子插吸痰管過(guò)程中方向、用力掌握不好，碰破黎氏區(qū)引起。試驗(yàn)組戴無(wú)菌手套用手偏向鼻翼側(cè)，將吸痰管插入即可避免?？谇晃禃r(shí)，患者配合難度大，尤其重癥不能配合患者，吸痰管易被吸附在口腔黏膜上，試驗(yàn)組能及時(shí)順利終止負(fù)壓避免口腔黏膜損傷。如果廠家生產(chǎn)的吸痰管單包裝中備有兩支無(wú)菌薄膜手套將更方便臨床使用。

3.4 有利于病情恢復(fù) 氣管切開(kāi)患者由于失去了鼻腔對(duì)吸入空氣的加溫、加濕作用，使下呼吸道粘膜干燥，易破潰、出血，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，分泌物粘稠，產(chǎn)生呼吸道阻塞，因此做好呼吸道濕化非常重要。濕化液為0.45%氯化鈉溶液250 ml+糜蛋白酶4 000 U，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果適當(dāng)加入抗生素。濕化量每日200～250 ml為宜，采用輸液泵持續(xù)氣道濕化，濕化程度以痰液稀薄無(wú)痂，能順利吸出為滿意，補(bǔ)充呼吸道每日丟失的水分。滅菌蒸餾水2 ml+沙丁胺醇0.5 ml，3～4次/d氧氣霧化吸入，起到解除支氣管痙攣?zhàn)饔?。氣管切開(kāi)處覆蓋一雙層無(wú)菌紗布，用無(wú)菌注射器抽取滅菌蒸餾水，只浸濕氣管套管口局部，并保持其濕潤(rùn)狀態(tài)，既可以濕化吸入的氣體，又可保持氣管切開(kāi)處干燥，防止切口感染。

經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，氣管切開(kāi)后，由于下呼吸道梗阻的解除，如不出現(xiàn)大塊痰痂賭塞氣道，或患者呼吸衰竭不能糾正外，有吸痰指標(biāo)時(shí)，血氧飽和度基本都在正常范圍內(nèi)[3]。雖然選取的14號(hào)一次性硅膠吸痰管，其外徑不超過(guò)氣管套管內(nèi)徑1/2，但如痰液不能一次吸凈，反復(fù)插入吸痰管，引起患者氣管痙攣及患者不自主屏氣，再加以吸痰管和痰液占據(jù)大量氣管空間，必將使氣體交換受限，引起血氧飽和度、心率、呼吸、血壓改變，甚至造成低氧血癥及呼吸抑制。所以在吸痰過(guò)程中，要密切觀察心腦監(jiān)護(hù)儀指標(biāo)變化，一旦出現(xiàn)心率增快或心律不齊、呼吸不規(guī)則、血氧飽和度下降應(yīng)立即停止吸痰，通過(guò)氧療手段糾正后再行吸引。

總之，安全、有效吸痰是急性腦卒中患者氣管切開(kāi)后，保持呼吸道通暢的最有效措施。試驗(yàn)組吸痰方法加大了吸痰深度和范圍，一次插管吸凈率明顯提高，大大減少了吸痰管反復(fù)插入造成的氣管黏膜損傷和劇烈咳嗽，左手大拇指控制負(fù)壓，方便靈活，使吸痰過(guò)程中氣管、鼻腔、口腔粘膜的損傷的幾率降到最低。再配合良好的氣道濕化和心理干預(yù)措施，必將能減輕吸痰對(duì)患者心理和生理方面的不良反應(yīng)，保持生命體征的穩(wěn)定，成為患者和家屬能夠接受的人性化吸痰方法。

1 林偉芬，韋柳青，李麗菊，等.高血壓腦出血病人吸痰問(wèn)題探討.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20：8.

2 李小寒，尚少梅主編.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.170-171.

3 蘇仁芳，文艷梅，葉飛珍，等.淺層吸痰法在危重癥人工氣道患者中的應(yīng)用.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14：153-154.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.059

項(xiàng)目來(lái)源：承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(20123118)

067000 河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

趙曉麗，067000 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；

E-mail：37437409@qq.com

R 743.36

A

1002-7386(2014)07-1089-02

2013-10-17)