德國(guó)公立醫(yī)院籌資與運(yùn)行模式研究

陳 瑤 張昌寬 馬曉靜

1 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所，北京，100020；2 國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)干部培訓(xùn)中心，北京，100024

德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是基于強(qiáng)大的社會(huì)保險(xiǎn)制度發(fā)展起來(lái)的，是世界上典型的服務(wù)體系發(fā)展模式之一。截止2010年底，德國(guó)總?cè)丝谶_(dá)到8177萬(wàn)，其中65歲以上人口占20.6%[1]。德國(guó)公立醫(yī)院的籌資與運(yùn)行與我國(guó)有相似之處，充分了解德國(guó)公立醫(yī)院籌資與運(yùn)行的做法和經(jīng)驗(yàn)，有利于推動(dòng)我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革。

1 德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系概況

德國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系分為四級(jí)，在每個(gè)區(qū)域都有一所高端醫(yī)院、兩所中心醫(yī)院、18-21所跨社區(qū)級(jí)醫(yī)院和5-10所社區(qū)醫(yī)院。德國(guó)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)包括私人診所、醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)。私人診所負(fù)責(zé)提供一般門(mén)診檢查和咨詢(xún)服務(wù)，由開(kāi)業(yè)醫(yī)生自己籌資建立，醫(yī)院負(fù)責(zé)提供各種形式的住院服務(wù)；康復(fù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供醫(yī)院治療后的康復(fù)服務(wù)；護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供老年人以及殘疾人的護(hù)理服務(wù)。按所有制劃分，德國(guó)的醫(yī)院分為公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利性醫(yī)院和私立營(yíng)利性醫(yī)院3類(lèi)。截止2010年底，德國(guó)共有醫(yī)院3301家，其中公立醫(yī)院占30.5%，非營(yíng)利性私立醫(yī)院占36.6%，其余的32.9%為私立營(yíng)利性醫(yī)院，每百萬(wàn)人口醫(yī)院數(shù)比OECD國(guó)家平均數(shù)高出近30%，排位第7；醫(yī)院床位674473張，其中公立醫(yī)院占48.3%，私立非營(yíng)利性醫(yī)院占35.6%，私立營(yíng)利性醫(yī)院占16.1%，每千人口醫(yī)院床位數(shù)比OECD國(guó)家平均值高出近1倍，排位第3[2]。

2 德國(guó)公立醫(yī)院的籌資與運(yùn)行模式

2.1 公立醫(yī)院的規(guī)劃

德國(guó)的公立醫(yī)院是依據(jù)德國(guó)聯(lián)邦法律“醫(yī)院籌資法案”，由地方政府的衛(wèi)生部門(mén)規(guī)劃和管理，規(guī)劃的內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)設(shè)置、科室設(shè)置以及床位數(shù)量。為了保證醫(yī)院的建設(shè)投入，德國(guó)的公立醫(yī)院必須要進(jìn)入地方政府制定的醫(yī)院規(guī)劃方案中。這些方案列出了區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院數(shù)量、每家醫(yī)院需要提供的專(zhuān)業(yè)服務(wù)以及相應(yīng)的床位數(shù)量，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須和醫(yī)院規(guī)劃認(rèn)證過(guò)的醫(yī)院簽約[3]。政府對(duì)公立醫(yī)院的投入是通過(guò)稅收實(shí)現(xiàn)的，分配的依據(jù)不是根據(jù)需求原則，而是根據(jù)上一年預(yù)算使用的情況制定。政府投入主要用于補(bǔ)償醫(yī)院的建設(shè)成本和資產(chǎn)保護(hù)，如基建和設(shè)備購(gòu)置等，并需要通過(guò)嚴(yán)格的審核。同時(shí)，只有在地方政府醫(yī)院規(guī)劃范圍內(nèi)的公立醫(yī)院才能獲得政府的財(cái)政補(bǔ)償。

2.2 公立醫(yī)院的管理

德國(guó)公立醫(yī)院的管理實(shí)行聯(lián)邦、州、區(qū)三級(jí)管理，建立了合理分工，適度分權(quán)、公私合作的管理體制。聯(lián)邦和州均設(shè)有衛(wèi)生部，根據(jù)各自分管的工作享有立法權(quán)，區(qū)一級(jí)設(shè)立有衛(wèi)生處。聯(lián)邦政府制定有關(guān)法規(guī)和法案，監(jiān)管各類(lèi)聯(lián)邦層面的行業(yè)協(xié)會(huì)，如聯(lián)邦醫(yī)院協(xié)會(huì)、聯(lián)邦社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)、聯(lián)邦醫(yī)師協(xié)會(huì)等的運(yùn)行，聯(lián)邦政府對(duì)醫(yī)院的直接管理職能相對(duì)較弱。州政府主要負(fù)責(zé)制定醫(yī)院規(guī)劃、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的補(bǔ)償與投資，并監(jiān)管州層面的行業(yè)協(xié)會(huì)，如州醫(yī)院協(xié)會(huì)、州醫(yī)師協(xié)會(huì)、州社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等。區(qū)級(jí)政府負(fù)責(zé)區(qū)醫(yī)院規(guī)劃和區(qū)域內(nèi)的公共健康項(xiàng)目[4-5]。德國(guó)作為一個(gè)典型的“自我規(guī)制”的國(guó)家，在中央政府和州政府均成立了聯(lián)合委員會(huì)，負(fù)責(zé)調(diào)解和處理各類(lèi)合同協(xié)商中的糾紛。州政府層級(jí)的委員會(huì)主要負(fù)責(zé)本地區(qū)的門(mén)診服務(wù)與社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)商的籌資合同[6]。

2.3 公立醫(yī)院的籌資和支付

根據(jù)1972年《醫(yī)院籌資法》規(guī)定，公立醫(yī)院籌資采取“雙重補(bǔ)償”(Dual Financing)，即投資成本(Investment cost)和運(yùn)營(yíng)成本(Operating cost)分開(kāi)補(bǔ)償[7]。投資成本，就是對(duì)使用壽命在一定時(shí)期以上的設(shè)施所投資的成本，如基建與裝修、大中型設(shè)備購(gòu)買(mǎi)以及并購(gòu)所需的費(fèi)用。運(yùn)營(yíng)成本是指醫(yī)院運(yùn)行活動(dòng)中所支出的費(fèi)用，包括人力成本(主要是醫(yī)護(hù)人員的待遇)、耗材和其他費(fèi)用[8]。

圖1德國(guó)公立醫(yī)院資金流向

2.3.1 投資成本的來(lái)源與支付。在實(shí)施《衛(wèi)生部門(mén)法》(Health Sector Act)之前，德國(guó)幾乎所有醫(yī)院的投資成本都依靠州政府的財(cái)政投入，由州國(guó)庫(kù)決定提供給醫(yī)院資本投資的數(shù)量，該預(yù)算是州預(yù)算的一部分[9]，見(jiàn)圖1。為了得到州政府的投資成本補(bǔ)償，根據(jù)《醫(yī)院籌資法》的規(guī)定，醫(yī)院必須被列入州制定的年度醫(yī)院規(guī)劃中。該規(guī)劃包含了公立、私立非營(yíng)利和私立營(yíng)利性醫(yī)院的數(shù)量，明確了每家醫(yī)院的位置、專(zhuān)科設(shè)置、醫(yī)院床位數(shù)量，以及醫(yī)院的醫(yī)療等級(jí)(例如綜合、專(zhuān)科或高水平醫(yī)療)[10]。一旦醫(yī)院被列入州政府的規(guī)劃中，醫(yī)院就能通過(guò)總額支付或特殊資本投入的形式，獲得來(lái)自州政府的投資補(bǔ)償。醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大或大型設(shè)備的購(gòu)置有嚴(yán)格的審批制度,醫(yī)院管理者在這方面只有建議權(quán),沒(méi)有最終決策權(quán)。值得注意的是，規(guī)劃內(nèi)的醫(yī)院沒(méi)有自我籌資的權(quán)利，資金的籌集取決于負(fù)責(zé)預(yù)算的部門(mén)和州政府的政治決策。醫(yī)院規(guī)劃和投融資的一般法律框架由聯(lián)邦政府確定，而具體實(shí)施主要依據(jù)州政府出臺(tái)的各州醫(yī)院規(guī)劃，各州的醫(yī)院規(guī)劃也要依從于各州的法律法規(guī)。2011年德國(guó)醫(yī)院籌資總額為852.09億歐元，其中政府財(cái)政投入50.50億歐元，占籌資總額的5.93%；法定醫(yī)療保險(xiǎn)籌集702.89億歐元，占籌資總額的82.49%；私人醫(yī)療保險(xiǎn)籌集80.06億歐元，占籌資總額的9.39%；患者自付費(fèi)用14.07億歐元，占籌資總額的1.65%，其他的0.54%為非營(yíng)利性組織的投入。政府對(duì)醫(yī)院直接補(bǔ)償?shù)?0.5億歐元中約有20.5億歐元投給公立醫(yī)院，30億歐元補(bǔ)償給了私立醫(yī)院[11]。

2.3.2 運(yùn)營(yíng)成本的來(lái)源與支付。運(yùn)營(yíng)成本的補(bǔ)償主要來(lái)源于社會(huì)保險(xiǎn)，還包括私人醫(yī)療保險(xiǎn)以及患者自付部分。德國(guó)實(shí)行預(yù)付制，社會(huì)保險(xiǎn)基金根據(jù)與醫(yī)院上一年度達(dá)成的協(xié)議，撥付給醫(yī)院經(jīng)費(fèi)，補(bǔ)償范圍主要包括部分材料費(fèi)用和人員成本。社會(huì)保險(xiǎn)也會(huì)對(duì)平均生命周期在三年以上的資產(chǎn)的更新和維護(hù)進(jìn)行補(bǔ)償，但不包括房屋、手術(shù)設(shè)備和配件，以及外部設(shè)施的更新。社會(huì)保險(xiǎn)與規(guī)劃中符合資質(zhì)的醫(yī)院簽訂合同，凡是列入州醫(yī)院規(guī)劃中的醫(yī)院，無(wú)論是公立還是私立，均有資格與社會(huì)保險(xiǎn)簽訂社會(huì)健康保險(xiǎn)合同。醫(yī)院預(yù)算每年由醫(yī)院和社會(huì)保險(xiǎn)談判形成，社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)先支付前一年度收入的5%的資金。社會(huì)保險(xiǎn)成立工作小組與醫(yī)院進(jìn)行談判，區(qū)域協(xié)會(huì)的私人健康保險(xiǎn)組織參與預(yù)算談判，談判主要集中在醫(yī)院提供給社會(huì)保險(xiǎn)的服務(wù)和需要收取的費(fèi)用。醫(yī)療部門(mén)負(fù)責(zé)人有權(quán)以醫(yī)院最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取個(gè)體病人(Private Patient)的費(fèi)用。這些病人每天需要支付10歐元費(fèi)用，最多支付28歐元/每天，用于補(bǔ)償醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的成本[12]。

2.4 公立醫(yī)院運(yùn)行情況

德國(guó)的門(mén)診服務(wù)和住院服務(wù)一直都是分開(kāi)的，這在一定程度上造成了醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，降低了醫(yī)療資源的配置效率。因此，在最近幾年的改革中，德國(guó)政府逐步探索將門(mén)診服務(wù)和住院服務(wù)的融合，如允許部分開(kāi)業(yè)醫(yī)生利用醫(yī)院手術(shù)室以及部分醫(yī)院醫(yī)生在業(yè)余時(shí)間看門(mén)急診，所以目前德國(guó)醫(yī)院的成本中含有住院費(fèi)用和非住院費(fèi)用[13]。

醫(yī)院的成本主要有以下6種形式。一是總成本(Gross Overall Cost)和調(diào)整成本(Adjusted Cost)，總成本減去扣除成本即調(diào)整成本。二是培訓(xùn)設(shè)施成本，包括培訓(xùn)人員和所需材料的成本。三是培訓(xùn)基金支出，積累的資金用于醫(yī)院的培訓(xùn)預(yù)算，不計(jì)入培訓(xùn)設(shè)施的成本。四是材料成本(Material Cost)，包括食品、醫(yī)療用品、水、電和燃料供應(yīng)，清潔整理費(fèi)用，辦公成本，公共服務(wù)成本，保險(xiǎn)費(fèi)，及其他材料成本。五是人員成本(Staff Cost)，包括醫(yī)院聘請(qǐng)醫(yī)療或非醫(yī)療人員所發(fā)生的費(fèi)用，既包括正式的雇員，也包括兼職工作人員和臨時(shí)的輔助人員。六是扣除成本(Deduction)，包括科研和教學(xué)費(fèi)用、門(mén)診服務(wù)費(fèi)用、住院治療后的照顧服務(wù)費(fèi)用、醫(yī)療或非醫(yī)療的可選服務(wù)、外來(lái)執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供的病床服務(wù)費(fèi)用等。

2007-2011年公立醫(yī)院各項(xiàng)成本均有所增加，見(jiàn)表1。按相對(duì)值分析，人員成本占總成本的比例從61.23%降為60.07%，其中醫(yī)療人員成本占總成本的比例從16.68%提高至17.70%，護(hù)理人員成本占總成本的比例從19.51%降至18.26%，材料成本占總成本的比例從36.64%提高至37.42%，其中藥品費(fèi)用占總成本的比例從4.55%降至4.49%。

表1 2007-2011年德國(guó)公立醫(yī)院分類(lèi)成本核算(億歐元，%)

注：人員成本中除醫(yī)療和護(hù)理外，還包括醫(yī)技和行政等其他人員成本；材料成本除藥品外還包括醫(yī)療消耗品、實(shí)驗(yàn)器材等其他材料。

數(shù)據(jù)來(lái)源：德國(guó)聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)局成本和籌資數(shù)據(jù)庫(kù)。

3 德國(guó)公立醫(yī)院管理運(yùn)行的經(jīng)驗(yàn)

3.1 政府、行業(yè)協(xié)會(huì)和市場(chǎng)有各自明確的職責(zé)，共同實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的有效治理

在醫(yī)院規(guī)制過(guò)程中，政府直接提供醫(yī)療服務(wù)的份額雖然不斷降低，也不對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行直接定價(jià)，但政府在籌資、服務(wù)提供、質(zhì)量監(jiān)管等各個(gè)方面制定了較為完備的法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的投入和市場(chǎng)準(zhǔn)入、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的價(jià)格合約和費(fèi)用支付機(jī)制有著嚴(yán)格而規(guī)范的限制。行業(yè)協(xié)會(huì)作為政府監(jiān)管的有效協(xié)作方，是行業(yè)管理和行業(yè)規(guī)范的組織與實(shí)施者，能夠避免政府組織管理責(zé)任過(guò)重可能帶來(lái)的效率低下問(wèn)題。行業(yè)協(xié)會(huì)能夠更好地發(fā)揮專(zhuān)業(yè)組織的專(zhuān)業(yè)技能，減少信息不對(duì)稱(chēng)可能帶來(lái)的弊端。在政府與行業(yè)協(xié)會(huì)嚴(yán)格執(zhí)法的環(huán)境中，德國(guó)仍秉承自治與競(jìng)爭(zhēng)的理念，鼓勵(lì)社會(huì)資本提供醫(yī)療服務(wù)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制對(duì)衛(wèi)生資源的調(diào)控作用。三者聯(lián)合發(fā)揮合力，彌補(bǔ)可能出現(xiàn)的市場(chǎng)失靈和政府失靈問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的有效治理。

3.2 公立醫(yī)院的雙重籌資模式與醫(yī)院規(guī)劃建立了緊密的問(wèn)責(zé)關(guān)系

德國(guó)公立醫(yī)院實(shí)行雙重籌資模式，一方面獲得穩(wěn)定的政府財(cái)政保障從而更好地承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，另一方面通過(guò)提供服務(wù)獲得社會(huì)保險(xiǎn)資助，對(duì)市場(chǎng)需求反應(yīng)及時(shí)。這兩項(xiàng)籌資來(lái)源均處在醫(yī)院規(guī)劃的問(wèn)責(zé)范圍內(nèi)。公立醫(yī)院的機(jī)構(gòu)設(shè)置、設(shè)備購(gòu)置和運(yùn)行成本只有符合州政府的醫(yī)院規(guī)劃，才能獲得政府財(cái)政補(bǔ)償和法定醫(yī)療保險(xiǎn)的支付。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)劃要求，超出床位控制標(biāo)準(zhǔn)或服務(wù)范圍時(shí)，獲得的資金數(shù)量會(huì)有所扣減作為懲罰。因此，醫(yī)院規(guī)劃對(duì)于區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的配置有較強(qiáng)的約束力，強(qiáng)有力的問(wèn)責(zé)機(jī)制促使醫(yī)院有序的競(jìng)爭(zhēng)和發(fā)展。

3.3 按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)(Diagnosis Related Groups, DRGS)不僅是控費(fèi)方式，也是定價(jià)機(jī)制引入的重要形式

德國(guó)在引入按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)(Diagnosis Related Groups, DRGS)之前，法定醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院的支付方式經(jīng)歷了彈性預(yù)算、固定預(yù)算及混合支付方式等階段，目的在于有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院成本的引導(dǎo)和控制。DRGs引入后，德國(guó)花費(fèi)了9年時(shí)間將其穩(wěn)定和推廣，不斷克服按病種付費(fèi)帶來(lái)的選擇性醫(yī)療以及質(zhì)量問(wèn)題，將原本各個(gè)醫(yī)院自己制定病例的專(zhuān)有率逐步統(tǒng)一為以州為單位的統(tǒng)一基準(zhǔn)率，除了將DRGs作為控制醫(yī)院成本的有力手段外，還視其為一種定價(jià)工具，使醫(yī)院在服務(wù)范圍和價(jià)格上更加透明，激勵(lì)醫(yī)院提高自身的技術(shù)效率。近二十年來(lái)，德國(guó)醫(yī)院人均床位數(shù)不斷下降，但人均就診次數(shù)不斷增加、平均住院天數(shù)不斷下降，與DRGs的實(shí)行有密切關(guān)系。

3.4 由于實(shí)行“醫(yī)藥分開(kāi)”，醫(yī)院的主要成本是人員費(fèi)用，藥費(fèi)占比較低

德國(guó)醫(yī)院一般不設(shè)門(mén)診，近年來(lái)為提高居民就醫(yī)可及性也只是開(kāi)展了少量門(mén)診服務(wù)，醫(yī)院里的藥品費(fèi)用主要來(lái)自住院藥房，已含在DRGs的費(fèi)用中。所以，無(wú)論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，醫(yī)院成本的主要開(kāi)支是人員費(fèi)用，占到總成本的60%左右，藥費(fèi)占比相當(dāng)?shù)?，不存在以藥補(bǔ)醫(yī)的問(wèn)題。

4 德國(guó)公立醫(yī)院管理運(yùn)行對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院改革的啟示

德國(guó)公立醫(yī)院管理運(yùn)行對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院改革有以下五點(diǎn)啟示。①在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)體制改革和強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)機(jī)制主導(dǎo)資源配置的背景下，政府應(yīng)明確“有限的盡責(zé)政府”的職能定位，在直接舉辦公立醫(yī)院和嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)療行業(yè)上厘清自身角色，從過(guò)去側(cè)重直接提供服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦又匾曅袠I(yè)規(guī)則制定和有效治理。②我國(guó)公立醫(yī)院籌資機(jī)制缺乏清晰的補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的配置標(biāo)準(zhǔn)同財(cái)政資金和醫(yī)療保險(xiǎn)資金投入相聯(lián)動(dòng)，落實(shí)規(guī)劃的權(quán)威性，對(duì)公立醫(yī)院的無(wú)序擴(kuò)張形成問(wèn)責(zé)機(jī)制。③逐步改革公立醫(yī)院收支結(jié)余完全留用的運(yùn)行機(jī)制，可采取部分留用或轉(zhuǎn)變結(jié)余留用的分配方式，杜絕人員工資從收支結(jié)余中列支的做法。④應(yīng)將社會(huì)辦醫(yī)作為服務(wù)體系的重要組成部分來(lái)規(guī)劃，民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院之間是既協(xié)作又競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系，在管理上應(yīng)與公立醫(yī)院一視同仁。⑤探索公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的不同途徑，政府在醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革過(guò)程中要加強(qiáng)監(jiān)督管理，并完善相關(guān)配套政策。

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