運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)武漢市某醫(yī)院慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量的影響

曹癸蘭 梁 靜 徐 芳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，武漢，430022

慢性心力衰竭 (Chronic Heart Failure ，CHF)是臨床常見的各種心血管疾病終末期的嚴(yán)重階段，是一種以運(yùn)動(dòng)能力下降、疲勞和勞力性呼吸困難為特點(diǎn)的臨床綜合征，具有病程長、易復(fù)發(fā)、預(yù)后差和死亡率高等特點(diǎn)[1]，嚴(yán)重影響患者的生存時(shí)間，也影響其生活質(zhì)量。雖然近幾年CHF的藥物治療有很大的發(fā)展，但其病死率仍高于同期其他心血管疾病[2]。過去CHF的常規(guī)治療方法強(qiáng)調(diào)患者以臥床休息為主，盡量避免下床活動(dòng)，以改善短期內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但長期臥床易引起遠(yuǎn)期非心源性循環(huán)功能減退，反而加重心力衰竭，增加病死率。隨著治療指南的不斷更新，對(duì)CHF患者最終的治療目的不僅僅是延長患者壽命，還要改善其臨床癥狀及不良情緒，提高生活質(zhì)量。目前認(rèn)為運(yùn)動(dòng)康復(fù)可作為CHF患者有效的二級(jí)預(yù)防措施，它不僅能改善患者的活動(dòng)耐量、血管內(nèi)皮功能及生活質(zhì)量，還可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用[3]。武漢市某醫(yī)院心血管內(nèi)科對(duì)住院治療的80例CHF患者進(jìn)行分階段康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，取得了較好的效果。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年6-12月在武漢市某醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)住院治療的CHF患者，所有患者均符合紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)制定的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，射血分?jǐn)?shù)≤45%。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有80例，其中，心功能Ⅳ級(jí)27例，心功能Ⅲ級(jí)33例，心功能Ⅱ級(jí)20例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。患者年齡41-85歲，平均( 60.9±1.7)歲；病程0.5-18.0年，平均8.3年。基礎(chǔ)病類型包括風(fēng)心病17例，冠心病41例，原發(fā)性高血壓22例。兩組患者性別、年齡、病程、基礎(chǔ)病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡可比性，并排除美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)禁忌癥[4]。

1.2 研究方法

1.2.1 運(yùn)動(dòng)方法。對(duì)照組入院后接受常規(guī)治療和護(hù)理，護(hù)士根據(jù)其心功能分級(jí)鼓勵(lì)患者逐漸增加活動(dòng)量，但無專人進(jìn)行具體指導(dǎo)。觀察組除了常規(guī)藥物治療和護(hù)理措施外，住院期間由醫(yī)生根據(jù)病情制定詳細(xì)的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，責(zé)任護(hù)士則嚴(yán)格按照醫(yī)生制定的運(yùn)動(dòng)方案指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程根據(jù)心功能級(jí)別分3個(gè)階段，即從床上被動(dòng)活動(dòng)到床上主動(dòng)活動(dòng)，再從床邊坐位或站立過渡到室內(nèi)活動(dòng)，再從平地步行到上下樓梯。隨著心功能的好轉(zhuǎn)逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，每天活動(dòng)1-3次，每次活動(dòng)5-30 min，在家屬的陪同下無間斷進(jìn)行鍛煉。心功能較差患者可采取間歇性運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)量不宜過大，時(shí)間不宜過長。在運(yùn)動(dòng)過程中若出現(xiàn)異常情況，立即停止運(yùn)動(dòng)并監(jiān)測(cè)生命體征，以免誘發(fā)或加重心衰。出院前由管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士對(duì)患者和其家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括院外堅(jiān)持適度運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性及相關(guān)注意事項(xiàng)。特別強(qiáng)調(diào)一定要在家屬的陪伴下進(jìn)行，如感不適，立即停止，運(yùn)動(dòng)量的選擇要注意個(gè)體化和循序漸進(jìn)的原則。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法。住院期間指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情，測(cè)量體重、心率、血壓、脈搏等并做好記錄。出院前進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)及復(fù)診指導(dǎo)，并根據(jù)患者的情況調(diào)整治療和運(yùn)動(dòng)方案。出院后3個(gè)月內(nèi)，由住院期間的責(zé)任護(hù)士定期電話或上門回訪，評(píng)估其疾病的發(fā)展情況，并認(rèn)真記錄患者的癥狀、生命體征、心理狀態(tài)、用藥及運(yùn)動(dòng)情況等。如有異常，指導(dǎo)其及時(shí)就醫(yī)。采用6分鐘步行試驗(yàn)對(duì)其鍛煉前后的運(yùn)動(dòng)耐量進(jìn)行測(cè)試。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用明尼蘇達(dá)心功能不全生活量表(MHL評(píng)分)對(duì)其鍛煉前后的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，逐項(xiàng)詢問并記錄各項(xiàng)分?jǐn)?shù)值。該調(diào)查表的信度、反應(yīng)性及結(jié)構(gòu)效度很好，是一個(gè)有效、敏感且適合于中國CHF患者的生活質(zhì)量調(diào)查表[5]。該量表包括心理焦慮、心理抑郁、日?；顒?dòng)能力及社會(huì)活動(dòng)狀況等項(xiàng)目，總共21個(gè)條目，每個(gè)項(xiàng)目分值為0-5分。得分越低，患者生活質(zhì)量越高，反之則生活質(zhì)量越低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有調(diào)查數(shù)據(jù)使用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料之間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)發(fā)再入院率比較

出院3個(gè)月內(nèi)，觀察組復(fù)發(fā)再入院7例(17.5%)，對(duì)照組再入院13例(32.5%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.51，P<0.05)。觀察組復(fù)發(fā)再入院率明顯低于對(duì)照組。

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)鍛煉前后6分鐘步行距離比較

在鍛煉前進(jìn)行6分鐘步行距離測(cè)試，對(duì)照組為(117.30±20.71)m，觀察組為(116.00±21.30)m，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.49，P>0.05)；運(yùn)動(dòng)鍛煉3個(gè)月后，對(duì)照組6分鐘步行距離為(217.06±15.73)m，觀察組為(283.1±14.31)m，雖然兩組步行距離均有不同程度改善，但觀察組提高更明顯，且顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。

2.3 兩組患者運(yùn)動(dòng)鍛煉前后生活質(zhì)量比較

運(yùn)動(dòng)鍛煉前，兩組患者心理抑郁、心理焦慮、活動(dòng)能力、社會(huì)活動(dòng)等各項(xiàng)評(píng)分及總分進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.23，P>0.05)；運(yùn)動(dòng)鍛煉3個(gè)月后，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分及總分均有不同程度下降(P<0.05和P<0.01)，但觀察組改善幅度較對(duì)照組明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者運(yùn)動(dòng)鍛煉前后生活質(zhì)量的比較

3 討論

傳統(tǒng)的治療方案認(rèn)為CHF患者應(yīng)盡量避免體力活動(dòng)，以便減輕臨床癥狀及心臟負(fù)荷。而新的治療指南強(qiáng)調(diào)CHF的治療目標(biāo)不僅僅是改善患者癥狀、提高其生活質(zhì)量，更重要的是防止和延緩心肌重構(gòu)，以降低其病死率和再住院率[6]。目前大多數(shù)醫(yī)院CHF患者及家屬因擔(dān)心活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心慌、喘氣、乏力等癥狀及跌倒而不敢輕易活動(dòng)，仍以臥床休息為主， 雖然在短期內(nèi)可減輕臨床癥狀，但長期臥床會(huì)帶來肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、體力衰弱、肺部感染或深靜脈血栓等并發(fā)癥，使患者遠(yuǎn)期的運(yùn)動(dòng)耐量降低，不利于心功能的恢復(fù)，極大地影響其生存質(zhì)量。有研究證實(shí)，對(duì)CHF患者進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉可以增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能，提高骨骼肌代謝水平，改善運(yùn)動(dòng)耐量[7]。新近的臨床研究表明，CHF患者通過運(yùn)動(dòng)鍛煉可降低其外周阻力，且很少發(fā)生運(yùn)動(dòng)合并癥如心律失常、心衰加重及心絞痛等，運(yùn)動(dòng)鍛煉是安全有效的[8]。

本組研究根據(jù)患者心功能狀態(tài)分階段指導(dǎo)患者進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)鍛煉，對(duì)運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻度和運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)等作出詳細(xì)指導(dǎo)，保證了患者充分休息，有利于減輕心臟負(fù)荷。結(jié)果顯示，觀察組早期開始實(shí)施康復(fù)鍛煉并在出院后持之以恒堅(jiān)持鍛煉，其6分鐘步行距離較運(yùn)動(dòng)前提高且明顯高于對(duì)照組，生活質(zhì)量各個(gè)維度評(píng)分及總分與運(yùn)動(dòng)前及同期對(duì)照組比較均有明顯下降，生活質(zhì)量顯著改善，而且3個(gè)月內(nèi)再次復(fù)發(fā)入院率也大大降低，整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程并未發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)并發(fā)癥。說明CHF患者早期開始進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉，不僅能減輕患者的各種臨床不適癥狀，促進(jìn)心功能的恢復(fù)，避免臥床休息的并發(fā)癥，縮短住院日及減少再入院率，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，還能改善患者的日?；顒?dòng)耐受力及部分逆轉(zhuǎn)骨骼肌的異常，增強(qiáng)患者的自信心，改善患者的整體精神面貌，提高生活自理能力，最終改善患者的生活質(zhì)量。

值得注意的是，在運(yùn)動(dòng)過程中護(hù)士或家屬應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情變化，保障患者的安全。本研究對(duì)出院的患者定期進(jìn)行電話隨訪，了解患者情況，跟蹤督導(dǎo)，個(gè)體化指導(dǎo)患者及家屬具體的運(yùn)動(dòng)方法，每次運(yùn)動(dòng)均從低運(yùn)動(dòng)量開始，循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。同時(shí)指導(dǎo)患者或家屬在活動(dòng)過程中注意監(jiān)測(cè)病情變化，以不出現(xiàn)癥狀及疲勞感為宜，若患者出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛、頭暈、氣短或感覺疲乏等情況應(yīng)立即減少運(yùn)動(dòng)量或停止活動(dòng)，就地休息，必要時(shí)送醫(yī)院就醫(yī)。本研究中有7例患者在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)頭暈、胸悶等不適癥狀，經(jīng)調(diào)整活動(dòng)量或適當(dāng)休息后癥狀緩解，未導(dǎo)致心衰復(fù)發(fā)。

對(duì)于CHF患者，在藥物治療的基礎(chǔ)上根據(jù)患者心功能制定分階段個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)鍛煉方案，并詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬在保證安全的情況下早期按運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行鍛煉，能減輕患者的臨床癥狀，明顯提高患者的活動(dòng)耐受力，改善其心功能，減少因反復(fù)住院引發(fā)的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的近期和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，值得在臨床及延伸護(hù)理中推廣應(yīng)用。

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