分階段達(dá)標(biāo)管理模式對(duì)陜西省銅川市某社區(qū)空巢老年糖尿病患者負(fù)性情緒及血糖水平的影響

趙紅梅 程麗萍

陜西省銅川市人民醫(yī)院，銅川，727000

強(qiáng)化糖尿病患者血糖的控制可以減少并發(fā)癥發(fā)生已得到共識(shí)，最新統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為9.7%[1]，近年來(lái)，空巢家庭老年糖尿病患病率居高不下[2]，有研究證明2型糖尿病(Diabetes mellitus type 2，T2DM)患者得到的社會(huì)支持越少、血糖控制越差，其抑郁程度越嚴(yán)重[3]，城市空巢老人糖尿病管理和情緒管理就成了老年科、內(nèi)分泌科、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等部門(mén)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，雖然完善的糖尿病防治目標(biāo)已制定并向社會(huì)公示，但現(xiàn)在的達(dá)標(biāo)率仍達(dá)不到要求，我國(guó)糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率僅為26.8%(HbA1c≤6.5%)[4]，江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院內(nèi)分泌科及糖尿病防治、教育、研究國(guó)際合作中心于2005年引入國(guó)際糖尿病中心的糖尿病分階段管理模式(Staged Diabetes Target Management ，SDTM)，這一糖尿病患者管理理念結(jié)合我國(guó)及本地區(qū)的醫(yī)療實(shí)踐對(duì)日常工作流程進(jìn)行本土化改良，建立了分階段達(dá)標(biāo)管理模式[5]，實(shí)現(xiàn)了糖尿病患者一體化管理并取得了良好的效果。STDM追蹤管理糖尿病在美國(guó)、巴西、韓國(guó)、墨西哥等25個(gè)國(guó)家得以應(yīng)用，證實(shí)可以改變糖尿病的臨床結(jié)果[6-7]。鑒于此，我們應(yīng)用SDTM對(duì)社區(qū)空巢老年糖尿病患者進(jìn)行健康管理，探討其對(duì)社區(qū)空巢老年糖尿病患者負(fù)性情緒及血糖水平的影響。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

選取在陜西省銅川市某社區(qū)居住，并于2012年11月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢篩查確診的T2DM 72例空巢老年患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合1999年WHO頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，②排除有明顯認(rèn)知障礙及預(yù)期壽命<1年的患者，③自愿參加本研究，年齡68-92歲，平均(73.9±11.9)歲，糖尿病病程0-40年，平均(6.7±7.1)年，因其中6例患者中途遷至其他居住地，最終完成研究者66例，男35例，女31例。進(jìn)入管理的患者糖尿病病程、HbA1c、年齡、文化程度、空巢居住時(shí)間、宗教信仰、婚姻狀況、是否有其他慢性病及BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(Self—Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)對(duì)其進(jìn)行心理測(cè)評(píng)[8]，依患者存在焦慮和抑郁癥狀不同進(jìn)行分組，兩組患者無(wú)交叉。

1.2 研究方法

1.2.1 SDTM追蹤管理模式。SDTM追蹤管理模式管理小組由糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師等8人組成治療團(tuán)隊(duì)，共同管理社區(qū)空巢老年糖尿病患者。由社區(qū)護(hù)士對(duì)空巢老年糖尿病患者建立管理檔案并詳細(xì)記錄以供查詢(xún)。專(zhuān)科醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生與營(yíng)養(yǎng)師一起結(jié)合空巢老年糖尿病患者的病情、焦慮和抑郁程度，依照《中國(guó)糖尿病防治指南》的治療原則制定出不同的診治及個(gè)人護(hù)理方案，社區(qū)護(hù)理人員按照SDTM追蹤管理的過(guò)程定期到空巢老年患者家里進(jìn)行隨訪、治療評(píng)估、并發(fā)癥篩查、糖尿病教育及心理支持。

1.2.2 管理流程。SDTM追蹤管理空巢老年糖尿病患者整個(gè)過(guò)程分為評(píng)估、調(diào)整、維持及并發(fā)癥綜合篩查4個(gè)階段。研究人員首先圍繞老人現(xiàn)存的糖尿病及情緒問(wèn)題與空巢老人進(jìn)行評(píng)估溝通，進(jìn)而開(kāi)放課堂，激發(fā)老年人探究自身疾病問(wèn)題的欲望，了解進(jìn)行共同管理的重要性并積極主動(dòng)配合研究人員開(kāi)展心理干預(yù)，然后按照標(biāo)準(zhǔn)將患者納入相應(yīng)的病程調(diào)整管理階段，由治療團(tuán)隊(duì)共同制定治療方法和流程，定時(shí)回訪，進(jìn)行并發(fā)癥篩查，評(píng)價(jià)管理結(jié)果。

1.3 測(cè)量方法

1.3.1 測(cè)量工具。使用SAS、SDS 2個(gè)評(píng)價(jià)工具。SAS由Zung于1971年編制，共有20個(gè)條目。每個(gè)條目相當(dāng)于一個(gè)癥狀，采用4級(jí)評(píng)分，其中“從無(wú)或偶爾有”1分，“有時(shí)有”記2分，“經(jīng)常有”記3分，“總是如此”記4分。SAS的總分相當(dāng)于各條目得分之和，總分越高，焦慮癥狀越嚴(yán)重。按照中國(guó)常模結(jié)果進(jìn)行調(diào)查，老年空巢糖尿病患者總分≥50分表明患者存在焦慮癥狀。SDS由Zung于1965年編制，包含20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，其中“從無(wú)或偶爾有”1分，“有時(shí)有”記2分，“經(jīng)常有”記3分，“總是如此”記4分。SDS的總分相當(dāng)于各條目得分之和，總分越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重。調(diào)查以老年空巢糖尿病患者總分≥40分作為患者存在抑郁癥狀。

1.3.2 HbA1c和FBG檢測(cè)。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在患者進(jìn)入此項(xiàng)管理過(guò)程進(jìn)行首測(cè)和末測(cè)時(shí)采集血標(biāo)本送往醫(yī)院檢測(cè)HbA1c和FBG水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SDTM追蹤管理前后SAS、SDS量表得分

3個(gè)月以后與管理前相比，SAS、SDS量表得分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，管理前存在焦慮癥狀的患者有27例(40.9%)，管理后存在焦慮癥狀的患者有8例(12.1%)，焦慮癥狀得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。管理前存在抑郁癥狀的患者有26例(39.4%)，管理后存在抑郁癥狀的患者有10例(15.6%)，抑郁癥狀得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組SAS、SDS量表得分比較(n=66)

2.2 管理前后HbA1c及FBG水平變化

66例空巢老年糖尿病患者管理前基線HbA1c及FBG分別為(7.41±1.64)%和(7.25±2.12)mmol/L，末次隨訪分別降至(6.75±1.20)%和(6.64±1.39)mmol/L(P<0.01)。以HbA1c<7.0%為血糖達(dá)標(biāo)則本組基線時(shí)達(dá)標(biāo)率為46.8%，末次隨訪時(shí)達(dá)標(biāo)比例為76.0%。SDTM追蹤管理開(kāi)始時(shí)根據(jù)患者HbA1c水平，將患者分為①<6.5%、②6.5%-7.4%、③7.5%-8.4%、④8.5%-9.4%和⑤≥9.5%組。經(jīng)過(guò)管理后②、③、④、⑤組HbA1c水平明顯改善。管理后的HbA1c水平變化與基線相比進(jìn)行分析后將其劃分為有改善、未改變或加重2種情況，結(jié)果顯示未進(jìn)入SDTM追蹤管理前基線水平愈高，管理后得到改善的人數(shù)比例愈大。管理結(jié)束時(shí)按末次隨訪時(shí)患者HbA1c水平重新分為五組，統(tǒng)計(jì)每一組例數(shù)與基線HbA1c分組每組例數(shù)比較，<6.5%組中患者較基線增加43%，≥9.5%組減少73%。見(jiàn)表 2。

表2 管理前后不同HbA1c組患者例數(shù)及變化率比較

3 討論

3.1 STDM追蹤管理能改善空巢老年糖尿病患者的負(fù)性情緒

空巢老人容易出現(xiàn)各種生理、心理變化，強(qiáng)烈持久的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可使糖尿病病情加重，而糖尿病也可引起多種情緒障礙，產(chǎn)生多種心理問(wèn)題[9]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)教育可以更好地幫助患者控制血糖、降低住院率，降低糖尿病治療費(fèi)用，增加患者治療依從性[10-11]。從表1 SAS及SDS得分可以看出，患者進(jìn)入STDM追蹤管理流程前存在有焦慮及抑郁情緒，而末測(cè)的結(jié)果顯示STDM追蹤管理后患者SAS及SDS得分優(yōu)于管理前，這表明STDM追蹤管理能有效改善空巢老年糖尿病患者的負(fù)性情緒。醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士和社區(qū)護(hù)理人員定期對(duì)空巢老年糖尿病患者在實(shí)施管理中使用的溝通交流、創(chuàng)設(shè)情境、開(kāi)放課堂、適時(shí)點(diǎn)撥等方法不但與老年人建立了良好的護(hù)患關(guān)系，可以直觀地為患者提供各種治療糖尿病的參考用具，方便老年人隨時(shí)應(yīng)用，同時(shí)STDM追蹤管理小組成員每月到老年人家里對(duì)患者進(jìn)行病情、情緒評(píng)估并解決問(wèn)題，可以將復(fù)雜的負(fù)性情緒問(wèn)題簡(jiǎn)單化，也能讓患者積極參與進(jìn)來(lái)，降低或化解了患者的負(fù)性體驗(yàn)[13]。我們?cè)诠芾磉^(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者產(chǎn)生焦慮與抑郁情緒的主要原因有：缺乏日常胰島素治療的依從性，因糖尿病改變了原有的生活方式[14]，患病后生活受限感到無(wú)助和對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知等。針對(duì)這些問(wèn)題，專(zhuān)科護(hù)士和社區(qū)護(hù)士在隨訪中采取了以空巢老年糖尿病患者為中心的動(dòng)機(jī)性訪談，給予被動(dòng)咨詢(xún)、傾聽(tīng)病人的消極感受、和患者一起分析負(fù)性情緒阻礙糖尿病治療的相關(guān)性、幫助患者適應(yīng)胰島素治療，與患者一起做放松訓(xùn)練，改善了患者的焦慮及抑郁狀態(tài)，進(jìn)而改變了患者的錯(cuò)誤認(rèn)知。

3.2 STDM追蹤管理空巢老年糖尿病患者能促進(jìn)患者HbA1c及FBG指標(biāo)改善

有研究表明，目前我國(guó)糖尿病患者自我管理水平普遍偏低，需要社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、家屬參與管理[12]。參加管理的患者盡管在醫(yī)院接受了醫(yī)生常規(guī)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、心理等健康教育，能提高對(duì)糖尿病各種治療重要性的認(rèn)知，但空巢老人的社區(qū)照料服務(wù)需求沒(méi)有得到很好滿足，部分空巢老人缺乏精神慰藉，因生理或心理原因基本上只呆在家里很少去其他場(chǎng)所活動(dòng)以至影響治療行為的因素不斷累加[7]，患者自我管理能力、認(rèn)知改變和行為落實(shí)上愈來(lái)愈局限。本研究中表2結(jié)果證實(shí)該STDM追蹤管理方法能有效提高老年空巢糖尿病人的HbA1c及FBG水平，以HbA1c≥9.5%組最為顯著，管理小組中的人員每次隨訪時(shí)，對(duì)每位患者制定個(gè)性化的治療、膳食、運(yùn)動(dòng)處方，結(jié)合管理手冊(cè)及每年一次的并發(fā)癥篩查，從而達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)，對(duì)空巢老年糖尿病患者建立正確的治療健康行為也有很大的幫助。在研究結(jié)束時(shí)按末次隨訪時(shí)患者HbA1c水平均有改善，基線HbA1c越高的患者改善越明顯，對(duì)空巢老年糖尿病人健康教育內(nèi)容的知、信、行真正落到了實(shí)處，符合STDM追蹤管理糖尿病人的目的。

綜上所述，用STDM追蹤管理的方法對(duì)空巢老年糖尿病患者進(jìn)行護(hù)理，可有效改善血糖水平和心理健康狀況，提高患者心理調(diào)節(jié)能力。應(yīng)嘗試推廣解決空巢老年糖尿病患者的具體問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)對(duì)空巢老年糖尿病患者進(jìn)行管理的目的。由于研究實(shí)施時(shí)時(shí)間及經(jīng)費(fèi)的原因，樣本量較小，其長(zhǎng)期效果還有待更大樣本的研究結(jié)果來(lái)考證。

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