28例復(fù)發(fā)性高原肺水腫臨床分析

納么機(jī) 朱菊英 朗么磋

高原肺水腫是指由低海拔地區(qū)到達(dá)海拔3000 m以上或高原進(jìn)入更高海拔地區(qū),由于缺氧環(huán)境導(dǎo)致機(jī)體各器官功能的嚴(yán)重?fù)p害,甚至危及生命。本院地處3500 m的旅游地區(qū),高原肺水腫是本科常見病,起病急、進(jìn)展快、變化快,如不及時(shí)治療,病死率高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者,男18例、女10例,年齡9～42歲不等,游客21例、本地人7例,其中學(xué)生10例；進(jìn)入高原地區(qū)4～24 h發(fā)病者8例,24～72 h發(fā)病者16例,72 h以上發(fā)病者4例,均無確切基礎(chǔ)病史。發(fā)病前有上呼吸道感染者18例,飲酒、勞累者10例。24例均是第2～3次到高原發(fā)生高原性肺水腫,4例是由本地進(jìn)入更高海拔地區(qū)發(fā)病。

1.2 環(huán)境資料 本組28例病例均發(fā)生于位于四川省阿壩藏族羌族自治州東北部,地理坐標(biāo)介于北緯32°06′～33°09′,東經(jīng)102°38′～104°15′之間的旅游地區(qū)。屬青藏高原東緣,該地區(qū)平均海拔3500 m,空氣中氧含量均為海平面的60%。地貌差異明顯,以高山為主；地形起伏顯著,相對高且差異比較大,氣候、降水由于地形復(fù)雜,海拔懸殊,導(dǎo)致松潘的氣候多樣且災(zāi)害性天氣活動頻繁。部分地區(qū)濕潤多雨、四季分明,部分地區(qū)干旱少雨,大部地區(qū)則寒冷潮濕,冬長無夏、春秋相連、四季不明。各地降水分布不均,但干雨季分明,雨季降水量占全年降水量的72%以上,多年平均氣溫5.7℃,年中最低氣溫為-21.1℃,導(dǎo)致大量高原病的發(fā)生,高原病輕重不一,復(fù)雜多樣。

1.3 臨床表現(xiàn) 呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、發(fā)紺18例,合并咯粉紅色泡沫痰7例,頭痛、煩躁、嘔吐12例,出冷汗、肢體冰涼5例。

1.4 體征 體溫升高者10例,最高達(dá)39.4℃,其中上呼吸道感染占18例,部分患者脈搏100～140次/min,呼吸＞21～30次/min,本組病例血壓均正常,雙肺可聞及濕啰音25例,合并干鳴5例,僅雙肺呼吸音增粗3例。

1.5 輔助檢查 血常規(guī)18例提示白細(xì)胞總數(shù)增高,20例中性粒細(xì)胞增高,電解質(zhì)提示7例鉀低,肝腎功能均正常,尿常規(guī)正常,心電圖提示17例竇性心動過速以及心肌缺血樣改變。本組病例胸片提示肺水腫間質(zhì)期的X線表現(xiàn)主要為肺血管紋理模糊,增多,肺門陰影不清,肺透光度降低,肺小葉間隔增寬。肺泡水腫主要表現(xiàn)為腺泡狀致密陰影,呈不規(guī)則相互融合的模糊陰影,彌漫分布或局限于一側(cè)或一葉,或從肺門兩側(cè)向外擴(kuò)展逐漸變淡成典型的蝴蝶狀陰影。有時(shí)可伴少量胸腔積液。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以上病例依據(jù)1996年《我國高原病命名與臨床分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)》確定診斷[1]。

1.7 治療 ①絕對臥床休息以降低機(jī)體耗氧量,減輕心臟。②吸氧并使用酒精濕化瓶,降低肺泡表面張力,起到消除泡沫作用,改善低氧血癥,時(shí)間根據(jù)患者情況不等。③氨茶堿0.125～0.25 g加5%葡萄糖100 ml稀釋后,緩慢靜脈滴注,1～2次/d；④地塞米松5～10 mg稀釋后靜脈滴注1～2次/d,或者琥珀酸氫化可的松100～200 mg加5%葡萄糖100 ml稀釋后,靜脈滴注,1～2次/d,短時(shí)間使用,平均使用3～5 d。⑤硝酸甘油2.5 mg加5%葡萄糖250 ml,以10滴/min靜脈滴注,視血壓調(diào)整滴速；⑥根據(jù)病情可使用呋塞米20 mg靜脈推注,日用量最高可達(dá)到100 mg。兒童用上述藥物均需要按體重計(jì)算調(diào)整[2]。

2 結(jié)果

治療后,16例痊愈出院,12例好轉(zhuǎn)后自行轉(zhuǎn)到低海拔地區(qū),住院周期1周左右。

3 討論

久居平原的人從低海拔地區(qū)進(jìn)入高海拔地區(qū),或者高原地區(qū)的人進(jìn)入更高海拔區(qū),由于空氣稀薄,氧分壓低,受涼、寒冷、勞累等應(yīng)激狀態(tài)下對于人體各個(gè)器官、組織帶來一系列影響,機(jī)體因急性缺氧導(dǎo)致肺動脈高壓,肺毛細(xì)血管通透性增加,肺靜脈瘀血而引起的一種嚴(yán)重的急性高原病,發(fā)病急,病情進(jìn)展迅速,若處理不當(dāng)或不及時(shí),病死率高[3]。本組28例均是復(fù)發(fā)病例,有研究提示復(fù)發(fā)性高原肺水腫患者復(fù)發(fā)原因考慮如下：①可能與其內(nèi)皮細(xì)胞功能不完善,缺氧時(shí)血管收縮因子表達(dá)量較高和(或)血管舒張因子表達(dá)量過低有關(guān)。②可能與免疫遺傳有關(guān)。③寒冷、過度勞累或上呼吸道感染。均可使人體耗氧量增加,誘發(fā)和加重此病,是復(fù)發(fā)性高原肺水腫的主要誘因[4]。④高原缺氧使交感神經(jīng)活動性增強(qiáng),復(fù)發(fā)性高原肺水腫的形成和發(fā)展有直接關(guān)系。

復(fù)發(fā)性高原肺水腫發(fā)病高峰是在進(jìn)入高原后4～72 h,多在夜間睡眠時(shí)發(fā)病,可能與睡眠時(shí)回心血量增多和低氧血癥加重有關(guān)。上感、腹瀉、抵抗力下降時(shí)建議不要進(jìn)入高海拔地區(qū),等身體狀況比較好時(shí)再進(jìn)入高海拔地區(qū),進(jìn)入后1～2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動、受涼,以防再次發(fā)病寒冷、疲勞、上呼吸道感染增加人體耗氧量,誘發(fā)和加重此病,本組中發(fā)病前有上呼吸道感染者18例,占55.26%,寒冷、勞累10例,占35.71%證實(shí)了這一點(diǎn)。

總之,對于復(fù)發(fā)性高原肺水腫患者應(yīng)該采取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、現(xiàn)場救治,根據(jù)個(gè)體病情綜合治療。多次反復(fù)復(fù)發(fā)的患者建議采取階梯分階段進(jìn)入高原地區(qū),避免過度勞累,預(yù)防感冒,保持安靜,避免劇烈活動及體力勞動,保證睡眠、飲食清淡、戒酒、保暖、避免受寒、逐步增加活動量等預(yù)防措施防止再發(fā)作。

[1]高原醫(yī)學(xué)雜志編委會.我國高原病命名分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)(中華醫(yī)學(xué)會第三屆高原學(xué)術(shù)討論會推薦稿).高原醫(yī)學(xué)雜志,1996,6(1):4-6.

[2]徐叔云.臨床用藥指南.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1994:584.

[3]陳灝珠.內(nèi)科學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:1877.

[4]鄭必海,周小波,央娜,等.重癥急性高原病高原現(xiàn)場治療的氧療方法.高原醫(yī)學(xué)雜志,2005,15(4):58-59.