重復(fù)剖宮產(chǎn)患者66例手術(shù)體會(huì)

王玉華 韓文紅 王景芬

剖宮產(chǎn)是解決高危妊娠的重要醫(yī)療手段之一。近年來,剖宮產(chǎn)指征放寬,剖宮產(chǎn)率不斷上升,有些地區(qū)剖宮產(chǎn)率高達(dá)50%～70%[1],有的重復(fù)剖宮產(chǎn)次數(shù)可達(dá)3次多,對母嬰帶來不利影響,嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征減少不必要的剖宮產(chǎn)術(shù),可以避免重復(fù)剖宮產(chǎn)給母嬰帶來的損害[2]。通過對重復(fù)剖宮產(chǎn)病歷的分析,加深了對重復(fù)剖宮產(chǎn)的操作體會(huì)。 本院2010年1月～2011年1月分娩的產(chǎn)婦1500例,剖宮產(chǎn)675例,其中重復(fù)剖宮產(chǎn)66例,占剖宮產(chǎn)的9.8%。現(xiàn)將重復(fù)剖宮產(chǎn)患者66例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例重復(fù)剖宮產(chǎn)患者年齡24～42歲,平均年齡34歲,手術(shù)間隔時(shí)間(距末次手術(shù)間隔時(shí)間)＜2年8例,2～3年58例。再次剖宮產(chǎn)指征：頭盆不稱及家屬、孕婦要求手術(shù)40例(60.60%),子宮不完全破裂5例(7.50%),胎兒窘迫9例(13.64%),胎位異常12例(18.18%)。剖宮產(chǎn)次數(shù)：2次者52例(78.78%),3次者6例(9.09%)。孕產(chǎn)次：最少2次,最多6次。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見切口粘連及子宮情況 既往手術(shù)均為子宮下段橫切口,無粘連32例(48.48%),輕度粘連20例(30.30%),重度粘連14例 (21.21%)。其中腸管與腹壁切口粘連1例,整個(gè)下段與切口粘連10例,膀胱腹膜反折上移與壁層腹膜粘連致膀胱上移3例,其中1例膀胱高達(dá)臍下3橫指處。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加,其粘連程度增加。術(shù)中見子宮不完全破裂3例。2次剖宮產(chǎn)史者,組織彈性差,易撕裂造成不規(guī)則切口,并在縫合時(shí)易被線勒斷。

2.2 手術(shù)及預(yù)后 腹壁切口Ⅰ期愈合64例(96.96%)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后2次體溫超過38℃者8例(12.12%),存活新生兒66例(100%)。

3 討論

3.1 瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式 有剖宮產(chǎn)史,再次妊娠應(yīng)根據(jù)具體情況決定分娩方式[3]。作者認(rèn)為只要原剖宮產(chǎn)指征不屬于絕對性者,又避孕≥2年,而再次妊娠無明顯剖宮產(chǎn)指征,僅有1次剖宮產(chǎn)史,可經(jīng)陰道試產(chǎn)。一次剖宮產(chǎn)永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn),只能給更多的再次剖宮產(chǎn)患者帶來不必要的手術(shù)痛苦[4]。而瘢痕子宮作為絕對手術(shù)指征僅能適應(yīng)于2次以上的剖宮產(chǎn)。決定試產(chǎn)的基本條件是首次剖宮產(chǎn)指征者已不存在,無明顯頭盆不正。在試產(chǎn)過程中,嚴(yán)密觀察,出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征,可隨時(shí)手術(shù)。

3.2 重復(fù)剖宮產(chǎn)手術(shù)注意點(diǎn) ①腹壁切口與防止術(shù)中臟器損傷：再次剖宮產(chǎn)楔型切除原腹部瘢痕,由于腹膜與子宮下段粘連,膀胱上移,腹直肌前鞘下段不必開得等長于原切口,通常自上而下12 cm左右即可,可避免腹直肌和腹膜過多損傷。入腹腔時(shí),應(yīng)以切口上端先入,打開后仔細(xì)探查無膀胱及腸管再進(jìn)一步擴(kuò)大切口。分離粘連時(shí),無需做過分分離,只要能有足夠大切口娩出胎兒即可。②子宮壁處理：重復(fù)剖宮產(chǎn)均選原瘢痕做切口,對于愈合不良的切口,鈍性撕開易引起切口不齊,出血多和裂傷的缺點(diǎn),如術(shù)中發(fā)現(xiàn)愈合不良以及2次以上剖宮產(chǎn)的子宮下段以剪刀鈍性剪開為妥?？p合時(shí),如瘢痕過多,切口不齊者,應(yīng)修剪整齊后縫合?？p合時(shí)提線時(shí)不要用力過猛,以免勒斷肌層組織。③手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：對有剖產(chǎn)史者,本次妊娠有剖宮產(chǎn)指征,應(yīng)在37～38孕周時(shí)擇期手術(shù)。一旦臨產(chǎn),應(yīng)隨時(shí)剖宮產(chǎn)。本組有5例剖宮產(chǎn)史2次的患者,宮口開大1～2 cm時(shí),子宮不完全破裂。特別是對于農(nóng)村交通不便的患者應(yīng)提前住院,以免發(fā)生子宮破裂致胎兒死亡。

總之,重復(fù)剖產(chǎn)率逐年上升,而重復(fù)剖產(chǎn)孕婦妊娠合并癥發(fā)生的幾率顯著高于初產(chǎn)婦,并且重復(fù)剖宮產(chǎn)顯著增加盆腔粘連及子宮破裂的發(fā)生率,因此嚴(yán)格控制初次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是降低重復(fù)剖宮產(chǎn)率的根本措施。重復(fù)剖宮產(chǎn)因其前次手術(shù)瘢痕的存在,手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高,使其難度增加,對術(shù)者的操作技能提出了更高要求。術(shù)中謹(jǐn)慎操作,以盡量減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]顏建英,陳文禎,崔小妹.剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5):264-265.

[2]邢艷霞,郭潔群,楊立真,等.剖宮產(chǎn)與陰道分娩對婦女產(chǎn)后性生活變化的影響.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2007,17(2): 215-216.

[3]邵華江.瘢痕子宮再次分娩問題的探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1991,7(6): 320.

[4]姚則新,張正榮,薛道軒,等.剖宮產(chǎn)再次妊娠1463例臨床分析.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1989,5(2): 78.