綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)SCI患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的臨床研究

趙栩

隨著社會(huì)及醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展, 越來(lái)越多的脊髓損傷患者能夠存活下來(lái), 脊髓損傷后患者能否完全恢復(fù)已成為醫(yī)生、患者及家屬共同關(guān)心的問(wèn)題［1］。而泌尿系統(tǒng)功能的恢復(fù)及并發(fā)癥的預(yù)防是每一位脊髓損傷患者和醫(yī)生所共同面臨的課題。脊髓損傷后可產(chǎn)生不同類型的下尿路功能障礙, 對(duì)下尿路功能障礙的不當(dāng)處理會(huì)導(dǎo)致不同程度的上尿路損毀［2］, 嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量甚至危及生命。因此為預(yù)防和減輕SCI患者泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥, 本院自2010年10月開始在給予脊髓損傷患者肢體功能訓(xùn)練的同時(shí), 加強(qiáng)神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的康復(fù)治療, 效果較好, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年10月～2014年3月收治的85例脊髓損傷患者, 其中男63例, 女22例, 年齡24～58歲,平均年齡(32±5.8)歲, 其中, 高處墜落31例, 交通事故38例,重物砸傷9例, 其他7例；胸椎損傷38例, 腰椎損傷25例,頸椎損傷22例, 所有患者均經(jīng)過(guò)X線、CT或MRI影像學(xué)診斷為脊髓損傷, 均符合SCI神經(jīng)功能分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(第6版)對(duì)SCI的診斷標(biāo)準(zhǔn), 殘損分級(jí)為A～D級(jí), 完全性損傷39例,不完全性損傷46例。

1.2 方法

1.2.1 肢體功能康復(fù)治療措施

1.2.1.1 臥床期訓(xùn)練 ①指導(dǎo)患者正確的體位, 預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮；②指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練, 增加患者的肺潮氣量和肺泡通氣量；③給患者四肢的各個(gè)關(guān)節(jié)做屈、伸旋轉(zhuǎn)等被動(dòng)活動(dòng), 預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和癱瘓肌肉的萎縮；④對(duì)患者上肢的各組肌肉群等進(jìn)行牽拉訓(xùn)練, 同時(shí)配合神經(jīng)肌肉電刺激、針灸、推拿按摩等治療；⑤對(duì)患者仍有神經(jīng)支配的肌肉進(jìn)行輕柔的輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；⑥對(duì)患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練, 主要針對(duì)背闊肌、肩和肩胛帶肌, 增強(qiáng)其肌力。

1.2.1.2 離床期間訓(xùn)練 ①指導(dǎo)患者行站立床練習(xí), 預(yù)防直立性低血壓、骨質(zhì)疏松癥等；②繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行殘存肌力增強(qiáng)訓(xùn)練, 在原來(lái)的基礎(chǔ)上逐步增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷；③控制肌張力, 防止痙攣過(guò)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及日常護(hù)理；④指導(dǎo)患者進(jìn)行位變換訓(xùn)練, 按照扶坐、自坐、床邊坐的順序進(jìn)行［3］；⑤指導(dǎo)患者輪椅使用方法, 主要包括前后輪的操縱、左右轉(zhuǎn)向、進(jìn)退操縱等。

1.2.2 泌尿系統(tǒng)康復(fù)治療措施

1.2.2.1 急性期 脊髓損傷急性期主要變現(xiàn)為尿液排空障礙, 患者多采用留置尿管的方法, 且此時(shí)需大量輸液, 故在術(shù)后生命體征平穩(wěn)的前提下可采用每2小時(shí)開放尿管1次的方法, 使膀胱獲得充盈的機(jī)會(huì)。但必須注意觀察, 防止膀胱過(guò)度膨脹, 造成膀胱逼尿肌損傷。

1.2.2.2 恢復(fù)期 恢復(fù)期的主要任務(wù)是盡早拔除尿管。有人認(rèn)為長(zhǎng)程 (＞30 d)留置尿道導(dǎo)管 , 菌尿率達(dá) 78%～95%［4］。會(huì)大大增加附睪炎、尿道炎、尿路結(jié)石、尿道瘺等風(fēng)險(xiǎn)。所以在輸液治療停止后, 在定時(shí)夾閉、開放尿管的基礎(chǔ)上, 需要求患者控制飲水量, 以每24小時(shí)＜2000 ml為宜(包括進(jìn)食的水果、湯等), 均勻飲水, 晚8:00后不再飲水。尿量控制在2000 ml/d以內(nèi), 無(wú)明顯泌尿系感染即可拔除尿管, 根據(jù)測(cè)得的殘余尿量及膀胱容量制定間歇導(dǎo)尿計(jì)劃。鼓勵(lì)患者通過(guò)刺激恥骨上、會(huì)陰、大腿內(nèi)側(cè), 牽拉陰毛等方法尋找扳機(jī)點(diǎn)以形成反射性膀胱。對(duì)于逼尿肌反射亢進(jìn)的患者可口服抗膽堿類藥物以降低膀胱興奮性, 減少漏尿, 防止膀胱萎縮。

1.2.2.3 慢性期 這個(gè)時(shí)期膀胱功能基本穩(wěn)定, 針對(duì)不同的膀胱類型選擇安全方便的排尿方式, 實(shí)現(xiàn)低壓儲(chǔ)尿, 低壓排尿, 一次排空的目標(biāo)。定期行尿流動(dòng)力學(xué)及泌尿系超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)、膀胱輸尿管反流等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

本研究85例患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥總的發(fā)生率為17.65%,其中, 泌尿系感染10例, 泌尿系結(jié)石3例, 自主神經(jīng)反射亢進(jìn)1例, 腎積水1例。

3 討論

神經(jīng)源性膀胱因排尿功能障礙, 而容易出現(xiàn)泌尿系及男性生殖系并發(fā)癥, 一旦出現(xiàn)并發(fā)癥, 尚可引起重度的繼發(fā)性泌尿系損害［5］。作者在臨床中體會(huì)到長(zhǎng)期臥床引起的免疫力低下會(huì)增加泌尿系感染的幾率, 不及時(shí)或不當(dāng)?shù)闹w功能康復(fù)會(huì)造成關(guān)節(jié)攣縮、痙攣、疼痛、壓瘡等問(wèn)題, 而這些刺激因素會(huì)影響神經(jīng)源性膀胱尿道功能, 使膀胱逼尿肌的順應(yīng)性降低, 逼尿肌與括約肌失協(xié)調(diào), 導(dǎo)致膀胱輸尿管反流、腎積水、泌尿系結(jié)石等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。在脊髓損傷患者的死亡病例中, 有相當(dāng)一部分就是因?yàn)槟蚵犯腥?、結(jié)石、腎盂積水而導(dǎo)致的［6］。因此, 及時(shí)有效地進(jìn)行肢體功能康復(fù)治療與正確安全的膀胱尿道功能管理必須雙管齊下, 這樣才會(huì)使泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。本研究對(duì)85例患者在入院3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行綜合性康復(fù)訓(xùn)練來(lái)預(yù)防和治療泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥, 研究結(jié)果表明, 在肢體功能康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上, 加強(qiáng)神經(jīng)源性膀胱尿道功能的管理, 可明顯降低脊髓損傷患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率, 值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］ 武振國(guó), 楊家有.大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療急性脊髓損傷20例的療效分析.廣西醫(yī)學(xué), 2008, 30(12):1934-1935.

［2］ 廖利民, 吳娟, 李建軍, 等.脊髓損傷患者泌尿系統(tǒng)管理與臨床康復(fù)指南.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2013, 19(4):301-317.

［3］ 梅迎雪.脊髓損傷并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理.中國(guó)護(hù)理雜志, 2008,6(4):78-80.

［4］ 李建軍.綜合康復(fù)學(xué).北京：求真出版社, 2009：164, 653.

［5］ 周天建, 李建軍.脊柱脊髓損傷現(xiàn)代康復(fù)與治療.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:112.

［6］ 林桂珍, 徐淑萍, 李愛香.脊髓損傷并發(fā)癥的康復(fù)治療.現(xiàn)代護(hù)理, 2008, 6(3):82-83.