帶袢鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效觀察

陳高峰++++++陳福林

[摘要] 目的 探討帶袢鋼板在治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位中的臨床療效。 方法 對26例RockwoodⅢ以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用帶袢鋼板（A組）和鎖骨鉤鋼板（B組）治療，重建喙鎖韌帶。術(shù)后采用Constant評分評估患者功能恢復(fù)情況。結(jié)果 26例均獲隨訪，時間6～18個月，平均11個月，術(shù)后35～60d，肩關(guān)節(jié)基本恢復(fù)正?；顒佣?，術(shù)后第1、3個月，A組Constant-Murley評分分別為（89.8±6.2）分、（98.3±2.0）分，B組分別為（84.0±5.8）分、（96.2±2.2）分。術(shù)后帶袢鋼板組的肩關(guān)節(jié)評分高于鎖骨鋼板組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。 結(jié)論 帶袢鋼板重建喙鎖韌帶是治療RockwoodⅢ以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的理性方法，復(fù)位簡單，創(chuàng)傷小，有利于早期功能鍛煉，帶袢鋼板異物反應(yīng)小，無需取出，避免二次手術(shù)的痛苦。

[關(guān)鍵詞] 肩鎖關(guān)節(jié)；脫位；帶袢鋼板

[中圖分類號] R684.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）21-0126-03

肩鎖關(guān)節(jié)在參與肩鎖關(guān)節(jié)大范圍活動中有重要的協(xié)同作用。肩鎖關(guān)節(jié)脫位是骨科常見病，治療不當(dāng)可引起肩關(guān)節(jié)的疼痛及功能障礙。輕度肩鎖關(guān)節(jié)脫位采用保守治療可取得滿意療效。對RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療至今仍存在很多爭議，多數(shù)推薦手術(shù)治療。手術(shù)方式較多，但還是沒有一種公認(rèn)有效的手術(shù)方案。我院自2010年開始采用帶袢鋼板技術(shù)治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院 2010年5月～2012年3月收治RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者26例。采用帶袢鋼板技術(shù)治療11例（A組），鎖骨鉤鋼板治療15例（B組）。其中男17例，女9例；右側(cè)14例，左側(cè)12例，均為單側(cè)?；颊吣挲g38～61歲，平均38.4歲。脫位按Rockwood分型[1]；Ⅲ型23例，Ⅴ型3例。全部有明顯的外傷史，脫位距就診時間0～7 d，平均1.4 d。術(shù)前住院時間0～3 d，平均1.2 d；平均住院時間12.8 d。均無其他合并損傷。

1.2 治療方法

采用臂叢麻醉，患者仰臥位。①帶袢鋼板組：在鎖骨中外1/3處，沿鎖骨做長約5 cm手術(shù)切口，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露鎖骨外1/3及三角肌，捫及喙突。鈍性分開三角肌，剝離鎖骨骨膜，顯露鎖骨外1/3及喙突。在喙突近根部用3.2 mm鉆頭鉆孔，測深后，由上向下置入導(dǎo)引鋼絲，用直角鉗于喙突外緣鈍性分離至其下緣，將鋼絲引出，再將袢及其所帶絲線由鋼絲牽引通過喙突孔，鋼板置于喙突下。將鎖骨復(fù)位，袢牽引至大約錐形韌帶鎖骨止點的位置，用3.2 mm鉆頭于鎖骨上鉆孔，用鋼絲將袢牽引至鎖骨孔上緣，取第二塊帶袢鋼板剪去袢，將微型鋼板橫穿于袢的下方，用不可吸收線穿過第二塊鋼板兩側(cè)的孔，打結(jié)固定，防止鋼板脫落。將第二塊鋼板軸調(diào)整至與鎖骨軸一致。最后修復(fù)殘余喙鎖韌帶及肩鎖韌帶，縫合三角肌，關(guān)閉切口。②鎖骨鉤鋼板組：自肩峰沿鎖骨至喙突作弧形切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及軟組織，探查軟骨盤，若軟骨盤破損嚴(yán)重可予切除。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，鎖骨鉤插入肩峰下，鋼板緊貼鎖骨上方骨皮質(zhì)，螺釘固定。修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶、喙鎖韌帶，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后兩組病例均用三角巾懸吊，常規(guī)應(yīng)用抗生素2～5d，術(shù)后3d或疼痛緩解后開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺鍛煉，4周內(nèi)以被動訓(xùn)練為主，運動范圍一般不超過肩關(guān)節(jié)平面，4周后進(jìn)行主動外展和前屈上舉，逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?。8周內(nèi)患肢避免負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后第1、3個月患者復(fù)查，記錄患者肩關(guān)節(jié)的活動度、肌力、功能活動、疼痛、日常生活等指標(biāo)，根據(jù)Constant-Murley[2]評分系統(tǒng)進(jìn)行評分。其中ROM40分，ADL20分，肌力25分，疼痛15分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，采用獨立樣本t檢驗， P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者切口均Ⅰ期愈合，無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個月，所有患者均獲得比較滿意的恢復(fù)。根據(jù)Constant-Murley評分結(jié)果，術(shù)后1個月及術(shù)后3個月 A組的疼痛、ROM、ADL評分均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組術(shù)后1、3個月的總評分高于B組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷及治療必須考慮到關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的情況。其關(guān)節(jié)穩(wěn)定由三部分結(jié)構(gòu)維持：關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶；三角肌及斜方肌的腱性附著部分；喙突至鎖骨的喙鎖韌帶、斜方韌帶、錐狀韌帶。肩鎖關(guān)節(jié)的損傷機制大部分因直接暴力引起，跌傷肩部外側(cè)或硬物擊中肩部，使肩部下陷，上臂輕度內(nèi)旋外展位，損傷力量集中在肩鎖韌帶、喙鎖韌帶。少數(shù)為間接暴力引起，肘部或手伸直位跌傷，肱骨頭撞擊于肩峰下。肩鎖關(guān)節(jié)脫位無法復(fù)位，會造成肩鎖關(guān)節(jié)的異?；顒?、撞擊、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限以及三角肌、斜方肌萎縮無力，從而遺留比較嚴(yán)重的后遺癥。

對于RockwoodⅢ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療采用手術(shù)方法，多數(shù)作者均無異議。手術(shù)治療主要有三個目的[3]：①清除脫位處瘢痕組織及軟骨碎片使之達(dá)到解剖復(fù)位。②重建鎖骨外側(cè)端肩關(guān)節(jié)的水平與垂直穩(wěn)定。③實施可靠的固定直至修復(fù)韌帶牢固愈合。

常用的手術(shù)方法有克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定、bosworth釘及鎖骨鉤板內(nèi)固定。在肩關(guān)節(jié)活動的過程中內(nèi)固定將受到很大的應(yīng)力，導(dǎo)致克氏針的游走、Bosworth釘?shù)乃蓜影纬龅炔l(fā)癥[4]。目前鎖骨鉤板在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療上運用比較普遍，療效肯定，但插入肩峰的鈍鉤以杠桿作用復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，這種剛性固定會帶來肩關(guān)節(jié)僵硬、肩峰撞擊、骨溶解和應(yīng)力骨折等并發(fā)癥，術(shù)后往往需要移除內(nèi)固定[5，6]。帶袢鋼板技術(shù)是一種非剛性治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法，療效滿意。總結(jié)其優(yōu)點：①有良好的生物兼容性，無需二次取出；②能夠重建喙鎖韌帶并恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖位置，符合生物力學(xué)特點；兩塊鋼板的作用相當(dāng)于重建喙鎖韌帶的附著點，并分散了袢的拉應(yīng)力，減少了切割的可能；③本手術(shù)方式不打開肩鎖關(guān)節(jié)，沿三角肌纖維分離入路，不切斷三角肌，對周圍組織干擾少，固定可靠，允許水平方向微動[7]，術(shù)后患者可早期功能鍛煉。但其存在價格高、手術(shù)技巧及手術(shù)經(jīng)驗要求高的缺點，尤其是術(shù)中骨道的正確定位、選擇合適長度的袢鋼板和正確的康復(fù)訓(xùn)練是減少術(shù)后復(fù)位丟失的關(guān)鍵因素[8]，需要一定的經(jīng)驗。術(shù)中喙突的定位要準(zhǔn)確，暴露要清楚，正確判斷喙突的外側(cè)緣，以確認(rèn)導(dǎo)針的進(jìn)針方向，同時避免喙突下方神經(jīng)血管的損傷。根據(jù)Baker[9]等的研究，鎖骨遠(yuǎn)端骨孔的位置推薦在鎖骨前中1/3處鉆孔，骨孔越靠近前方，肩鎖關(guān)節(jié)的移位越少。在帶袢鋼板袢線長度的選擇上采用適當(dāng)過度復(fù)位的原則，有學(xué)者強調(diào)鎖骨復(fù)位應(yīng)當(dāng)稍過度5mm[10，11]。其病例較少，隨訪時間短，對其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥還需進(jìn)一步觀察?？傊?，帶袢鋼板技術(shù)是治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種比較理想的方法，具有固定可靠、符合生物力學(xué)特點，方法簡便迅速，術(shù)中復(fù)位簡單，創(chuàng)傷小，可早期功能鍛煉，帶袢鋼板異物反應(yīng)小，無需取出，減少患者費用及二次手術(shù)的痛苦。近年來有學(xué)者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)式，使用帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位獲得良好效果[12]，但在沒有設(shè)計完美的前瞻性研究之前，推廣并不順利[13]，需進(jìn)一步探索。endprint

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（收稿日期：2013-08-29）endprint

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