宮頸癌在圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療中擺位誤差的分析

徐剛++++++方臨明++++++吳美書(shū)

[摘要] 目的 分析宮頸癌在圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療中的擺位誤差。 方法 選取2010年1月～2014年1月30例宮頸癌患者為研究對(duì)象，均經(jīng)病理活檢確診，未進(jìn)行過(guò)放化療。對(duì)30例宮頸癌患者行IGRT治療，觀察首次擺位后X軸（左右）、Y軸（腹背）、Z軸（頭腳）方向偏移誤差，計(jì)算出擺位誤差值下靶區(qū)和危及器官股骨頭、膀胱、直腸的劑量分布范圍。結(jié)果 30例宮頸癌患者共行150次首次擺位后CBCT掃描，在X、Y、Z軸向上的誤差值分別為0.639±3.06 、0.785±2.59、0.712±2.25；靶區(qū)及危及股骨頭、膀胱、直腸的劑量變化范圍分別為-7.01～8.62、-12.6～43.80、-10.34～11.97。 結(jié)論 宮頸癌在圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療中存在擺位誤差，且宮頸癌的擺位誤差可引起靶區(qū)和危及器官劑量明顯變化，因此，分析擺位誤差產(chǎn)生原因及誤差范圍，才能有效提高放療的準(zhǔn)確性。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；適形調(diào)強(qiáng)放射治療；擺位誤差

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）21-0058-03

宮頸癌（uterine cervix cancer，UCC）是婦科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，近年發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。隨著放療技術(shù)的快速發(fā)展，宮頸癌的治療除了手術(shù)外，圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療（image guided radiation therapy，IGRT）已成為宮頸癌治療的主要方式，調(diào)強(qiáng)放療能使放療高劑量分布在三維立體方向，與腫瘤的形狀完全一致， 最大限度地減少周?chē)＝M織和器官的照射范圍，提高了放療強(qiáng)度和減少了并發(fā)癥[1]。圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放射治療（image guided radiation therapy，IGRT）利用影像系統(tǒng)（CBCT、CT等）實(shí)時(shí)修正因誤差（如計(jì)劃、擺位和器官運(yùn)動(dòng)等）所致靶區(qū)移位，充分考慮了器官和靶區(qū)放療分次內(nèi)和放療分次間運(yùn)動(dòng)，利用先進(jìn)的影像設(shè)備對(duì)腫瘤和關(guān)鍵器官進(jìn)行監(jiān)控，并能根據(jù)器官和靶區(qū)位置和形狀變化調(diào)整治療條件使照射野緊緊“追隨”靶區(qū)，實(shí)現(xiàn)腫瘤真正意義上的“適形”放療。調(diào)強(qiáng)放療能真正做到高精度、高劑量、高療效、低損傷，已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、頭頸部腫瘤、胸部腫瘤、腹部腫瘤、泌尿及生殖系統(tǒng)腫瘤、骨腫瘤等的治療[2]。IGRT在臨床上的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和技術(shù)特點(diǎn)，已得到了國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)可和肯定。對(duì)宮頸癌患者實(shí)施IGRT放療時(shí)，因腹部軟組織豐富，體內(nèi)的治療靶區(qū)周?chē)涨慌K器及腸管的蠕動(dòng)、膀胱、直腸的充盈程度不同等增加了治療中擺位誤差[3]。本文旨在分析宮頸癌在圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)致癌中的擺位誤差，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月～2014年1月 30例宮頸癌患者為研究對(duì)象，均經(jīng)病理活檢確診，未進(jìn)行過(guò)放化療。年齡最小41歲，最大72歲，平均（42.6±3.1）歲；病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)12年，平均（6.5±1.1）年。病理診斷：鱗癌22例，腺癌6例，腺鱗癌2例。腫瘤分期根據(jù)2009年FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ期9例，Ⅲ期16例，Ⅳ期5例。排除不能耐受治療者。 患者的臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、接觸性或者是性交后出血、絕經(jīng)后陰道出血?？ㄊ显u(píng)分>70分，無(wú)心、肝、腎功能異常。

1.2 方法

患者取仰臥位，使患者處于最佳的體膜制作及照射狀態(tài)。將選定的熱塑體罩置于65℃～70℃的水中，待體罩透明軟化后取出置于合適部位，其與患者皮膚緊貼，待其硬化固定塑形。根據(jù)激光燈系統(tǒng)標(biāo)記出中央及兩側(cè)的3個(gè)參考中心“十”，用鉛絲標(biāo)記。采用Phlipsl6排螺旋CT模擬機(jī)增強(qiáng)掃描。電壓120 kV，電流150 mA， 層厚5 mm、層距5 mm。從第2腰椎下緣至坐骨結(jié)節(jié)下緣掃描整個(gè)盆腔。以宮頸癌直接擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑確定臨床靶區(qū)（CTV），包括子宮（未行手術(shù)者）、宮頸、上1/2陰道、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。以CTV外放0.5～1.0 cm形成PTV。放療劑量：50 Gy/1.8～2.0 Gy/5～6 w，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性在±5范圍內(nèi)[4]。首次擺位后將獲取的錐形束CT（cone beam computerized tomography，CBCT）三維重建的容積圖像與定位CT 圖像自動(dòng)匹配，自動(dòng)顯示出患者實(shí)際的靶中心位置與治療計(jì)劃靶中心位置在三維方向的偏差數(shù)值，X軸表示左右方向，Y軸表示腹背方向，Z軸表示頭腳方向，計(jì)算出首次擺位后的擺位誤差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 30例宮頸癌患者首次擺位后擺位誤差分析

30例宮頸癌患者共行150次首次擺位后CBCT掃描，在X、Y、Z軸向上的誤差值、95%可信區(qū)間、極小值、極大值見(jiàn)表1。

表1 30例宮頸癌患者首次擺位后擺位誤差分析（x±s）

2.2 靶區(qū)及危及股骨頭、膀胱、直腸的劑量變化范圍

靶區(qū)及危及股骨頭、膀胱、直腸的劑量變化范圍分別為-7.01～8.62、-12.6～43.80、-10.34～11.97。見(jiàn)表2。

3 討論

宮頸癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，每年約有20多萬(wàn)女性死于宮頸癌。 放射治療是宮頸癌常用治療手段，各期宮頸癌均可放射治療，但腫瘤分期Ⅱ b期及以上則以放療為主[5-6]。

現(xiàn)代放射腫瘤學(xué)已逐步從常規(guī)外照射向立體定向適形放療發(fā)展過(guò)渡，調(diào)強(qiáng)放療（IGRT）為目前治療宮頸癌放療的主流技術(shù)之一，通過(guò)調(diào)整劑量強(qiáng)度分布使三維方向上靶區(qū)劑量分布均勻，增加靶區(qū)內(nèi)受照射劑量，但每次擺位時(shí)位置會(huì)發(fā)生變化，如果這種變化超出允許誤差范圍就有可能使放療靶區(qū)漏照或少照，使高劑量區(qū)域移到危險(xiǎn)器官上[7-10]。因此，降低放射治療中的擺位誤差是精確放療成敗的關(guān)鍵。放療擺位過(guò)程中存在很多不確定因素從而導(dǎo)致誤差的產(chǎn)生，這些因素主要?dú)w納為照射野位置的系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差。系統(tǒng)誤差具有規(guī)律性和重復(fù)性，主要與機(jī)器設(shè)備的精度和不同技術(shù)員的擺位標(biāo)準(zhǔn)不同所致。隨機(jī)誤差具有隨機(jī)性，主要與機(jī)器設(shè)備的不穩(wěn)定、患者器官移動(dòng)、體形改變、擺位標(biāo)記不清以及技術(shù)員的操作誤差有關(guān)[11-13]。本文測(cè)量結(jié)果顯示在X、Y、Z軸三個(gè)方向上，發(fā)現(xiàn)X軸擺位誤差最小，可能是由于X軸選取的匹配結(jié)構(gòu)為閉孔，移動(dòng)度??；X軸的體表定位線畫(huà)在體中線，不易發(fā)生擠壓、牽拉[14]；Y軸方向的誤差大于X、Z軸方向，可能是由于沿身體長(zhǎng)軸方向上的可塑性較大或因腹部限制呼吸導(dǎo)致誤差在X、Z方向上動(dòng)度較小，而Y方向通過(guò)膈肌運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸的緣故，即其差異雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但臨床意義不大。另一個(gè)原因?yàn)榛颊叩淖陨砬楦校蚝π呶闯浞直┞抖ㄎ黄つw的標(biāo)志點(diǎn)，導(dǎo)致擺位過(guò)程中被擠壓和牽拉；還有就是標(biāo)志線模糊未及時(shí)補(bǔ)線，醫(yī)師補(bǔ)線視覺(jué)誤差引起的。建議體表線不清楚時(shí)，最好在模擬定位機(jī)下補(bǔ)線， 以減小人為失誤，不可憑經(jīng)驗(yàn)辦事[15]。黃清秀等[16]通過(guò)CBCT對(duì)放療擺位中出現(xiàn)的線性誤差和旋轉(zhuǎn)誤差進(jìn)行校正，可以大大縮小系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差，提高放療的精確性。宮頸癌擺位的誤差主要表現(xiàn)在Y、Z方向，主要是受到皮下脂肪、呼吸、膀胱充盈、雙腿分開(kāi)程度不同等因素的影響。另外，宮頸癌的計(jì)劃靶區(qū)除考慮擺位誤差外，還應(yīng)考慮受膀胱和直腸充盈程度影響而導(dǎo)致的子宮移動(dòng)[17]。股骨頭、膀胱和直腸是危及器官，應(yīng)盡可能減少對(duì)股骨頭、直腸和膀胱的照射體積劑量。本研究表2結(jié)果顯示，30例宮頸癌患者共行150次首次擺位后CBCT掃描，靶區(qū)危及股骨頭、膀胱、直腸的劑量變化范圍分別為-7.01～8.62、-12.6～43.80、-10.34～11.97，與王多明等[18]報(bào)道的數(shù)據(jù)是基本一致的。endprint

綜上，宮頸癌在圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療中存在擺位誤差，且宮頸癌的擺位誤差可引起靶區(qū)和危及器官劑量明顯變化，因此，分析擺位誤差產(chǎn)生原因及誤差范圍，才能有效提高放療的準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2014-02-27）endprint

綜上，宮頸癌在圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療中存在擺位誤差，且宮頸癌的擺位誤差可引起靶區(qū)和危及器官劑量明顯變化，因此，分析擺位誤差產(chǎn)生原因及誤差范圍，才能有效提高放療的準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2014-02-27）endprint

綜上，宮頸癌在圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療中存在擺位誤差，且宮頸癌的擺位誤差可引起靶區(qū)和危及器官劑量明顯變化，因此，分析擺位誤差產(chǎn)生原因及誤差范圍，才能有效提高放療的準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2014-02-27）endprint