腹腔鏡與開腹直腸癌根治術的臨床對照研究

劉兵云 黃斌

(1 河北省張家口市宣化區(qū)大北社區(qū)衛(wèi)生服務中心 河北張家口 075100；2 北京市肛腸醫(yī)院 北京 100011)

直腸癌是消化系最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的快速發(fā)展和不斷完善，腹腔鏡結直腸切除術已經(jīng)成為腹腔鏡消化道外科手術中最成熟的術式之一，治療良性腫瘤的微創(chuàng)優(yōu)勢已得到廣泛認可[1]。然而，腹腔鏡在直腸癌根治術中的應用也逐步增多[2～5]，其遠期療效仍待進一步深入研究和評價?，F(xiàn)回顧分析我院2008年1月至2013年1月收治的27例腹腔鏡直腸癌根治術患者的臨床資料，與30例同期行開腹直腸癌根治術患者進行對照研究，以分析評價腹腔鏡直腸癌根治術的近、遠期療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察我院2008年1月至2013年1月收治的57例直腸癌患者，隨機將其分為兩組，其中腹腔鏡輔助直腸癌根治術組27例，開腹直腸癌根治術組30例，對兩組患者的性別組成、年齡分布特點、腫瘤部位、腫瘤大小、TNM分期、病理類型進行了統(tǒng)計分析，兩組對比差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 病例納入標準 2008年1月至2013年1月，我院外科收治的患者，經(jīng)腸鏡、病理檢查確診為直腸癌，并接受腹腔鏡直腸癌根治術或開腹直腸癌根治術。

1.3 病例排除標準 ①術前擬診為TNMIV期；②既往有腹部大手術史者；③因急性完全性腸梗阻、出血、穿孔等急癥入院者；④直腸癌多發(fā)或腫塊局部浸潤、粘連嚴重難以切除者；⑤直腸癌復發(fā)或既往有其他部位惡性腫瘤病史者。

1.3 手術方法 兩組術前準備基本相同，按照患者的意愿選擇手術方式，由同一組經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生完成。術中嚴格按照無瘤技術操作并嚴格遵守TME原則。

1.3.1 腹腔鏡組 氣管內(nèi)插管全麻，取頭低足高改良截石位，常規(guī)消毒鋪單，建立氣腹，壓力設定為12～14 mmHg，分別于臍下置10 mm觀察孔一個，左右麥氏點分別置10 mm、12 mm操作孔1個，臍水平左右兩側腹直肌外緣2 cm處各置5 mm操作孔1個。放入30度腹腔鏡探查，明確腹內(nèi)臟器有無轉移，腫瘤所在部位，是否侵及漿膜，是否有腹腔種植等。首先用棉帶于腫瘤近端8～10 cm處將腸管懸吊牽拉。用超聲刀切開乙狀結腸系膜、降結腸系膜與側腹膜交界處，分離乙狀結腸系膜根部疏松結締組織間隙，保護雙側輸尿管。解剖清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結，顯露腸系膜下動、靜脈后用Hemolock于根部夾閉并斷扎。在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結締組織銳性分離，離斷直腸側韌帶，保持直腸系膜的完整性，避免損傷盆筋膜壁層，并保留自主神經(jīng)叢。前方沿Denonvilliers筋膜游離，清除此間隙中的脂肪及結締組織，對于男性清楚顯露精囊腺、前列腺，對于女性清楚顯露陰道后壁。直腸后方沿骶前筋膜分離至肛提肌水平。剪開骶骨筋膜、肛尾韌帶、部分恥骨尾骨肌，離斷直腸系膜于遠端肛尾附著處，裸完全切除直腸系膜。沿腫瘤下方至少2 cm處用腹腔鏡直線切割閉合器離斷直腸。下腹正中作4 cm切口進腹，保護切口，提出標本，距腫塊上緣10 cm切斷乙狀結腸，近端荷包縫合后置入圓形吻合器抵釘座，收緊荷包后還納腹腔?？p合傷口后，重新建立氣腹，在腹腔鏡直視下置入吻合器完成吻合。經(jīng)肛門注入空氣確認吻合口無漏氣。清理腹腔干凈，于骶前放置引流管一根從會陰引出或從右下腹壁引出。

1.3.2 開腹組 采用傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術，按手術規(guī)范操作。

1.4 觀察項目 觀察兩組術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數(shù)目、腸道功能恢復時間、術后并發(fā)癥、住院時間、局部復發(fā)和遠處轉移情況等。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包分析，計量資料采用兩個獨立樣本之間的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

1.6 結 果

1.6.1 近期療效 兩種方式的手術均順利完成，無術中轉換手術方式。與開腹手術相比，腹腔鏡組直腸癌根治術的術中出血量少、術后肛門首次排氣時間早，住院時間短，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術時間及術中清掃淋巴結數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義,詳見表1。

表1 兩組近期療效比較

1.6.2 術后并發(fā)癥 腹腔鏡組有1例出現(xiàn)吻合口漏，發(fā)生率為3.7%，1例切口感染，發(fā)生率3.7%，無粘連性腸梗阻病例；開腹組有3例出現(xiàn)吻合口漏，發(fā)生率10%，3例切口感染，發(fā)生率10%，有2例發(fā)生粘連性梗阻，發(fā)生率6.7%，兩組比較吻合口漏發(fā)生率、切口感染率、粘連性腸梗阻發(fā)生率，腹腔鏡組發(fā)生率相對較低，但是均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥比較(n)

1.6.3 遠期療效 術后所有患者均獲得隨訪，時間1～5年。術后腹腔鏡組腫瘤局部復發(fā)1例，復發(fā)率為3.7%，遠處轉移2例，遠處轉移率為7.4%，開腹組腫瘤局部復發(fā)2例，復發(fā)率為6.7%，遠處轉移2例，遠處轉移率為6.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組5年隨訪患者分別為13例和15例，生存率分別為84.6%與80%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義,詳見表3。

2 討 論

張小龍等報道[6]通過流行病學調查發(fā)現(xiàn)國內(nèi)結直腸的發(fā)病率逐年上升，可能與動物脂肪、肉類、油炸、煙熏臘味、腌曬鹽漬和炙烘烤食品,精神創(chuàng)傷精神壓抑等社會心理因素,環(huán)境污染等結直腸癌危險因素有關。根治性手術是治療直腸癌的主要方法。近年來隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展和腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡手術逐步得到了普及和推廣，不僅在腹部良性疾病的治療上獲得理想療效，同時也在惡性腫瘤的診治上發(fā)揮著重要作用。

鄭民華[7]認為20余年來，隨著腹腔鏡手術技術不斷發(fā)展，腹腔鏡腫瘤根治手術已經(jīng)做到:操作原則與開放手術相同，腫瘤清掃范圍與開放手術一致，短期療效與開放手術相當，或者更優(yōu)于開放手術。而在腫瘤根治效果和腫瘤遠期療效方面，腹腔鏡結直腸癌手術亦獲得循證醫(yī)學證據(jù)的支持。因此，腹腔鏡直腸癌手術正逐漸得到較為廣泛的認可和推廣應用。腹腔鏡直腸癌手術與傳統(tǒng)開放手術相比具有一系列特有的優(yōu)勢，包括:高清鏡頭可以深入狹小盆腔，使手術獲得更為清晰的視野，放大的視野對盆腔解剖辨別更為精細，使手術者更容易獲得完整的直腸系膜切除，以及更充分的腫瘤環(huán)周切緣等。因此，腹腔鏡直腸癌手術在我國更早的獲得結直腸外科醫(yī)師的認同。何芳等報道[8]隨著腹腔鏡技術的不斷進步，韌帶、腹膜及腸系膜的血管切割止血均可通過超聲刀完成，術中出血量明顯減少。由于腹腔鏡手術術中出血量少、對腹腔干擾小，因此患者術后胃腸功能恢復快，患者下床時間及出院時間均顯著減少。

關于腹腔鏡直腸癌根治術療效的臨床報道較多。張連陽等[9]回顧性分析2002年11月至2005年11月間施行的88例腹腔鏡直腸癌手術,88例中經(jīng)腹腔鏡前切除吻合40例,經(jīng)腹腔鏡肛管根治性切除乙狀結腸肛管吻合14例,經(jīng)腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術33例,1例因合并3度會陰撕裂傷行經(jīng)腹腔鏡Hartmann手術。無術中并發(fā)癥及手術死亡,術后并發(fā)癥8例,5例為出血并發(fā)癥。通過分析，認為腹腔鏡直腸癌手術安全、有效,但應個體化選擇手術方式。張貴年和黃順榮等[10]報道2004年3月至2010年1月，實施腹腔鏡直腸癌根治術21例，在遵循腫瘤根治術原則下實施無瘤技術以減少或防止腫瘤細胞的脫落、種植和播散等。所有病例隨訪12～36個月,僅2例(9.5%)復發(fā)或轉移,1例為Ⅱ期患者,術后9個月吻合口復發(fā),1例為Ⅲ期患者，術后10個月發(fā)現(xiàn)肝有轉移病灶,均未發(fā)現(xiàn)穿刺鞘部位種植。黃甫達等[11]回顧分析2006年01月至2013年01月在右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院完成腹腔鏡直腸癌根治術53例及Dixon直腸癌根治術69例，與Dixon手術組相比，腹腔鏡組直腸癌根治術組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間均優(yōu)于Dixon手術組，術后并發(fā)癥吻合口漏、切口感染、粘連性梗阻發(fā)生率低以及性功能和排尿功能滿意度高，但兩組腫瘤局部復發(fā)遠處轉移、5年生存率無顯著差異。

本研究結果表明，腹腔鏡組的出血量、腸道功能恢復時間、術后住院日明顯少于傳統(tǒng)手術組(P<0.05)，但是，兩組手術時間、淋巴結清掃個數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、局部復發(fā)率和遠處轉移率差異均無統(tǒng)計學意義。因此，我們認為腹腔鏡直腸癌根治術可獲得與傳統(tǒng)開腹手術相當或更優(yōu)的近期療效，具有安全可行，創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快等優(yōu)點。

參 考 文 獻

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