湖北省咸寧市重性精神病人綜合社會(huì)管理方式探討

張 赟 崔 丹 毛宗福 王 全 馮海燕

武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，武漢，430071

精神疾病已經(jīng)成為我國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題和突出的社會(huì)問(wèn)題[1]，精神病患者給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)[2]，重性精神疾病患者肇事肇禍帶來(lái)的危害尤為惡劣。我國(guó)重性精神疾病患者約1600萬(wàn)人，其中約有160萬(wàn)患者有肇事肇禍傾向[3]，《中華人民共和國(guó)刑法》第18條規(guī)定，精神病人在造成危害后果時(shí)，其家屬或者監(jiān)護(hù)人要對(duì)其嚴(yán)加看管和醫(yī)療，在必要時(shí)可由政府強(qiáng)制醫(yī)療。

在現(xiàn)實(shí)狀況中，重性精神疾病患者受限于沉重的經(jīng)濟(jì)、監(jiān)護(hù)方面的負(fù)擔(dān)，不能得到全面系統(tǒng)的康復(fù)管理，雖經(jīng)短時(shí)間治療，但患者的癥狀只是暫時(shí)得到了控制，未能得到完全緩解，使其散居在家庭或流浪于社會(huì)，以致其生活質(zhì)量低下，出現(xiàn)病情反復(fù)、失訪或肇事、肇禍等情況，成為危害社會(huì)安定的“不定時(shí)炸彈”[4]。2012年10月26日通過(guò)的新《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》，規(guī)定了我國(guó)精神衛(wèi)生管理的保障措施和法律責(zé)任，進(jìn)一步突出了建立適合我國(guó)國(guó)情的重性精神疾病患者管理模式的重要性。

1 咸寧市重性精神病人綜合社會(huì)管理方式

由于重性精神疾病的特殊性，對(duì)重性精神病患者的管理不能用現(xiàn)有道德教化或法律懲戒手段，以往對(duì)其多采取封閉或半封閉的住院治療進(jìn)行管理，這雖適用于重性精神病急性發(fā)作期或嚴(yán)重喪失辨認(rèn)能力和控制能力的患者，但長(zhǎng)時(shí)間住院治療會(huì)使患者失去自由空間，缺乏與親人的交流，易產(chǎn)生孤獨(dú)、畏縮、抑郁等消極情緒，不利于患者疾病的轉(zhuǎn)歸及社會(huì)功能的恢復(fù)[4]。國(guó)外針對(duì)精神疾病患者建立了相關(guān)的康復(fù)支持系統(tǒng)，有關(guān)研究表明，該系統(tǒng)對(duì)其康復(fù)取得了較好的效果[5]。

目前，我國(guó)許多地區(qū)對(duì)重性精神病患者管理方式進(jìn)行了不同模式的探索，江蘇省無(wú)錫市和湖北省十堰市探索半開(kāi)放管理，依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)康復(fù)期精神病患者按其康復(fù)程度實(shí)行逐級(jí)開(kāi)放管理，以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的封閉式管理；北京市和上海市在奧運(yùn)會(huì)和世博會(huì)期間實(shí)施了以社區(qū)為依托的綜合精神衛(wèi)生服務(wù)；重慶市2010年制定了以政府為主導(dǎo)、多部門(mén)參與的肇事肇禍精神病人的綜合管控措施；福建省衛(wèi)生廳通過(guò)重性精神病數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)患者的管理。這些探索有的僅從局部措施著手，有的屬于階段性政策，有的欠缺后續(xù)研究分析，難以總結(jié)推廣[6-9]。湖北省咸寧市則試行重性精神病人綜合社會(huì)管理方式(以下簡(jiǎn)稱“咸寧綜合社會(huì)管理方式”)，對(duì)重性精神病人進(jìn)行管理取得了一定的成效。

1.1 綜合社會(huì)管理的理論依據(jù)

對(duì)重性精神疾病患者進(jìn)行健康管理時(shí)，運(yùn)用馬斯洛需要層次理論對(duì)其管理，能有效提高精神病患者的滿意度和治療護(hù)理的依從性[10]。咸寧市綜合社會(huì)管理方式，其流程按照健康管理理論分為幾個(gè)階段：一是個(gè)人健康檔案信息化管理，即精神病患者的清理登記階段；二是個(gè)人健康狀況評(píng)估和疾病危險(xiǎn)分層，即在入院初期對(duì)患者進(jìn)行診斷分級(jí)階段；三是制定合理的、規(guī)范的健康教育計(jì)劃，包括院內(nèi)治療、出院后續(xù)治療和健康教育，即健康教育階段。

馬斯洛需求理論認(rèn)為，精神病的核心和起源是某種需求的缺失，在不同階段分析出不同的需要，能有效提高個(gè)體的滿意度和依從性。咸寧市在對(duì)精神病人管理中，對(duì)重性精神病患者進(jìn)行收治，并供給基本的藥物等，以保證患者最基本的生理需要；在治療期間，對(duì)于患者可能出現(xiàn)的自傷、自殺等病態(tài)現(xiàn)象，給予必要的安慰和鼓勵(lì)，這是對(duì)患者安全需要的滿足；在患者治愈出院后期，幫助其落實(shí)、安置工作，體現(xiàn)了對(duì)患者尊重需要和自我實(shí)現(xiàn)需要。同時(shí)，開(kāi)展健康教育培訓(xùn)活動(dòng)，讓患者家屬和社區(qū)居民了解精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，為患者提供一個(gè)寬容的家庭和社會(huì)環(huán)境，這是為了滿足患者歸屬和愛(ài)的需要。

1.2 綜合社會(huì)管理的流程

綜合社會(huì)管理主要的流程是由認(rèn)定流程、根治流程和出院后管理流程構(gòu)成。認(rèn)定流程是指采用專(zhuān)業(yè)鑒定及社會(huì)認(rèn)定相結(jié)合的方式進(jìn)行患者認(rèn)定，認(rèn)定后進(jìn)行信息采集，提交申請(qǐng)表待核定后送至醫(yī)院救治；醫(yī)院組織專(zhuān)家對(duì)病人進(jìn)行鑒定，對(duì)符合救治條件的，進(jìn)行登記和建檔工作。救治流程是指患者被救治后，在醫(yī)院救治療程一般為3個(gè)月，救治結(jié)束后，醫(yī)院對(duì)患者治療康復(fù)狀況鑒定及診斷。對(duì)病情不穩(wěn)定且反復(fù)發(fā)作者，留院治療直至痊愈；對(duì)病情穩(wěn)定或痊愈者，由監(jiān)護(hù)人或送治單位負(fù)責(zé)將其接回，對(duì)無(wú)監(jiān)護(hù)人的患者由民政部門(mén)落實(shí)安置。對(duì)出院的貧困病人，由市精神病醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)基本治療藥品，各級(jí)殘聯(lián)免費(fèi)進(jìn)行發(fā)放。出院后管理流程是指患者出院后，由村(居)委會(huì)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)病情穩(wěn)定或已痊愈的患者進(jìn)行日常管理，對(duì)突發(fā)重性精神疾病或病情急劇變化的患者，則給予應(yīng)急醫(yī)療處置。具體情況，見(jiàn)圖1和圖2。

2 咸寧市綜合社會(huì)管理方式的運(yùn)行狀況

根據(jù)咸寧市政府提供的的相關(guān)數(shù)據(jù)，并結(jié)合《咸寧市重性精神病人政府救治管理模式評(píng)價(jià)》項(xiàng)目的調(diào)查顯示，該方式實(shí)施前3年(2007-2009年)，咸寧市由重性精神病人肇事肇禍導(dǎo)致的惡性刑事案件為：5.0起/年，致死人數(shù)4.7人/年，致傷1.0人/年；實(shí)施后(2010-2012年)，該市由重性精神病患者導(dǎo)致的刑事案件2.5起/年，致死人數(shù)2.5人/年，無(wú)致傷人員。自咸寧綜合社會(huì)管理方式實(shí)施后，該市排查到符合救助條件的重性精神病人2400名，已有791人/861人次接受救助(33.0%)，出院718人(90.8%)。出院后隨訪241人(33.6%)，其中70.3%痊愈，79.1%主要癥狀基本消失，71.9%自知力完全，79.7%無(wú)任何危險(xiǎn)行為，67.2%社會(huì)功能狀況完好，所有出院病人均無(wú)肇事肇禍行為發(fā)生。

圖1 咸寧綜合社會(huì)管理專(zhuān)業(yè)鑒定流程圖

圖2 咸寧市綜合社會(huì)管理各部門(mén)職責(zé)

在資金籌集方面，2010年按照咸寧市政府頒發(fā)的《咸寧市易肇事肇禍精神病人政府救治管理實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)規(guī)定，咸寧市政府應(yīng)補(bǔ)助專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)282.0萬(wàn)元，實(shí)際到位250.0萬(wàn)元；新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)78萬(wàn)元，殘聯(lián)補(bǔ)助6.3萬(wàn)元，中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”(以下簡(jiǎn)稱“686項(xiàng)目”)20.8萬(wàn)元，企業(yè)贊助15.8萬(wàn)元。2011年按照《辦法》規(guī)定，政府應(yīng)補(bǔ)助專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)138.0萬(wàn)元，實(shí)際到位78.0萬(wàn)元，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)130萬(wàn)元，殘聯(lián)補(bǔ)助8.0萬(wàn)元，“686”項(xiàng)目資助60.0萬(wàn)元，企業(yè)贊助6.0萬(wàn)元。新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)資金由78萬(wàn)增長(zhǎng)到130萬(wàn)，所占總資金的比例由21.03%增長(zhǎng)到46.10%。對(duì)比兩年的經(jīng)費(fèi)運(yùn)行，2011年政府補(bǔ)助專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)大幅下降，而新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例大幅提升。究其原因，一方面，說(shuō)明咸寧市將綜合社會(huì)管理與醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行銜接，充分利用了醫(yī)療保險(xiǎn)資金；另一方面，說(shuō)明重性精神病救治需要大量的資金投入，多方籌資有利于減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，同時(shí)也表明對(duì)精神病患者的保障救治工作應(yīng)長(zhǎng)期、可持續(xù)性地運(yùn)行，該項(xiàng)工作才能取得較好的成效。

3 綜合社會(huì)管理方式成效分析

咸寧市綜合社會(huì)管理方式自實(shí)施以來(lái)，對(duì)全市肇事肇禍精神病人開(kāi)展排查摸底，以核實(shí)病人身份。對(duì)摸排出的易肇事肇禍精神病人基本信息，及時(shí)輸入信息平臺(tái)，并對(duì)精神病人登記情況進(jìn)行嚴(yán)格審核。對(duì)病情較為嚴(yán)重的患者采取集中收治，經(jīng)鑒定確認(rèn)發(fā)生過(guò)肇事肇禍行為，或有肇事肇禍傾向，特別是有打人毀物行為的精神病人，由公安機(jī)關(guān)集中送往精神病醫(yī)院進(jìn)行治療，精神病醫(yī)院對(duì)其要無(wú)條件地收治。對(duì)于精神病管理，咸寧市要求做到責(zé)任落實(shí)到人，并確定牽頭部門(mén)，即管理責(zé)任主體以及監(jiān)護(hù)責(zé)任主體，采取一體化流程管理；對(duì)于轄區(qū)內(nèi)的精神病人要實(shí)行檔案管理，對(duì)符合救治條件的患者，要做好病人登記和建檔工作。

由于措施得力，工作到位，致使綜合管理工作具備了一定的創(chuàng)新點(diǎn)。①構(gòu)建了由政府主導(dǎo)下的多方聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制。咸寧市綜合社會(huì)管理方式的設(shè)計(jì)及推行由市政府牽頭組織，各部門(mén)廣泛參與，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)基層組織、精神病醫(yī)院、患者家屬均參與到方案的實(shí)施，并要求做到各部門(mén)權(quán)責(zé)明晰，且任務(wù)分配與各部門(mén)的職能相配套。在配套的政策方面，要求各部門(mén)職責(zé)、任務(wù)、具體操作流程要嚴(yán)格規(guī)范，以提高各部門(mén)的重視程度。②多渠道籌集救治資金。咸寧市綜合社會(huì)管理方式采取多渠道解決維持精神病人基本藥物治療經(jīng)費(fèi)，籌資渠道包括各級(jí)政府、殘聯(lián)、醫(yī)?；稹ⅰ?86項(xiàng)目”資金、企業(yè)等，專(zhuān)門(mén)的救治資金管理暫行辦法保障了資金的及時(shí)的、有效的支付。同時(shí)，咸寧市將綜合社會(huì)管理與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)政策相對(duì)接。③廣泛覆蓋、家庭自愿。救助對(duì)象覆蓋城鄉(xiāng)戶籍人口以及非戶籍的流浪人員，突破戶籍限制，達(dá)到無(wú)縫覆蓋。咸寧市綜合社會(huì)管理方式強(qiáng)調(diào)家屬及(或)患者在自愿的基礎(chǔ)上參加重性精神病救治項(xiàng)目，這與新頒布的《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》立法精神相契合。④患者入院應(yīng)多方認(rèn)定。在患者認(rèn)定方面，咸寧市對(duì)易肇事肇禍精神病人的認(rèn)定采取專(zhuān)業(yè)鑒定以及社會(huì)認(rèn)定相結(jié)合的方式進(jìn)行。對(duì)于是否為精神病人，由具有資質(zhì)的專(zhuān)門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定；對(duì)于是否定義為易肇事肇禍病人，則由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)綜治辦牽頭，組織派出所、衛(wèi)生院、村(居)委會(huì)以及病人家屬共同認(rèn)定。這與成都市根據(jù)相關(guān)線索的單線鑒定，并行多線鑒定相比較，該方式更為嚴(yán)謹(jǐn)。⑤后續(xù)治療將醫(yī)療救助與生活救助相結(jié)合。咸寧市綜合社會(huì)管理方式除了提供急性期的免費(fèi)住院治療，還提供出院后恢復(fù)期病情控制的藥物治療、跟蹤隨訪服務(wù)及促進(jìn)就業(yè)等服務(wù)，突破了傳統(tǒng)的治療方式。同時(shí)，將地方殘聯(lián)納入管理體系，動(dòng)用社會(huì)資源加強(qiáng)對(duì)精神病患者的管理，而在對(duì)精神病監(jiān)管方面，做到了將責(zé)任落實(shí)到社區(qū)，把日常監(jiān)管的權(quán)利下放到社區(qū)，這有利于患者正常生活自理及社會(huì)功能的回復(fù)。

自綜合社區(qū)管理項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)，咸寧市精神病人復(fù)發(fā)率和肇事肇禍率顯著下降，患者危險(xiǎn)行為發(fā)生率顯著降低，資金運(yùn)行良好，初步實(shí)現(xiàn)了對(duì)重性精神病人進(jìn)行有序和有效的救助。但是，咸寧市對(duì)于易肇事肇禍精神病人救治管理的長(zhǎng)效機(jī)制還有待進(jìn)一步完善。具體為幾方面：①進(jìn)一步加強(qiáng)患者出院后管理；②加強(qiáng)易肇事肇禍精神病人救治體系建設(shè)；③完善救治經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制；④完善病人入出院機(jī)制。咸寧市重性精神病綜合社會(huì)管理方式為促進(jìn)我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，減少精神病患者危害社會(huì)行為發(fā)生，提供了借鑒。

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