臨床重點(diǎn)病例上報(bào)管理對湖北省宜昌市某醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范的影響

席艷梅 張 翔 高寧方

湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院，宜昌，443100

當(dāng)前，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)患矛盾日益激化，引起廣大專家學(xué)者以及全社會的廣泛關(guān)注。提高醫(yī)療質(zhì)量， 促進(jìn)醫(yī)療安全， 緩解醫(yī)患關(guān)系是擺在醫(yī)療管理者面前刻不容緩的任務(wù)[1]。醫(yī)院制定重點(diǎn)病例管理制度的目的是為了加強(qiáng)對高醫(yī)療風(fēng)險的住院病例和其他特殊病例的全方位細(xì)節(jié)管理，從而提高醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，防范醫(yī)療差錯和事故，減少醫(yī)療糾紛。

1 重點(diǎn)病例管理方法

重點(diǎn)病例管理制度將以下6大類列為重點(diǎn)病例并實(shí)行周報(bào)制：①下達(dá)病危通知書的危重病人；②診治過程中遇到困難的疑難病例；③醫(yī)療過程中出現(xiàn)問題可能引發(fā)醫(yī)療爭議的病人、或已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療事故爭議，在醫(yī)療上需要院方全力以赴救治的病人；④出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病人；⑤住院天數(shù)長、診療過程復(fù)雜、需要加以關(guān)注的病人；⑥其他特殊病人如行政部門干預(yù)的病人。有很多病例表現(xiàn)多種重點(diǎn)病例特點(diǎn)，在管理上，也需要從多個方面著手。

1.1 重點(diǎn)病例上報(bào)周報(bào)表的設(shè)計(jì)

重點(diǎn)病例上報(bào)表以16開紙張橫向設(shè)定，表格左上方列科別欄，右上方列上報(bào)時間欄。項(xiàng)目列表內(nèi)容包括：病人床號、姓名、住院號、疾病診斷、管床醫(yī)生、重點(diǎn)病例的類型含疑難病例、危重病例、可能或糾紛病例、嚴(yán)重并發(fā)癥病例、特殊病例、長期住院病例、病人診治情況簡介及需要院方協(xié)調(diào)事項(xiàng)、糾紛辦處理結(jié)果。上報(bào)表右下方列責(zé)任醫(yī)師簽名和科主任簽名處。

1.2 重點(diǎn)病例管理流程

1.3.1 建立重點(diǎn)病例監(jiān)管系統(tǒng)，形成對重點(diǎn)病例重點(diǎn)醫(yī)療、重點(diǎn)護(hù)理和服務(wù)環(huán)節(jié)管理的合力。重點(diǎn)病例監(jiān)管系統(tǒng)由分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科糾紛辦、臨床科主任管理下的醫(yī)療組、臨床科護(hù)士長管理下的護(hù)理組組成，監(jiān)管系統(tǒng)對重點(diǎn)病例醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量層層把關(guān)，各層之間互通信息、多科協(xié)調(diào)，重視服務(wù)細(xì)節(jié)，形成管理合力，達(dá)到改善醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛的目的。見圖1。

圖1重點(diǎn)病例多方位管理關(guān)系框架

1.2.2 各科室責(zé)任醫(yī)師對所分管的病人進(jìn)行評估。確定重點(diǎn)病例的類型，填寫重點(diǎn)病例上報(bào)表并簽名，交科主任簽名后上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科糾紛辦將周報(bào)表整理后報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，分管院領(lǐng)導(dǎo)對所報(bào)病例進(jìn)行關(guān)注并在必要時親自參與處理，報(bào)表原件留醫(yī)務(wù)科糾紛辦，在完善相關(guān)管理記錄后存檔。

1.2.3 接到重點(diǎn)病例上報(bào)后，醫(yī)務(wù)科糾紛辦派專人到科室督導(dǎo)管理并向臨床科室下發(fā)重點(diǎn)病例管理書面通知書，確定科主任為主要責(zé)任人，責(zé)任醫(yī)師為病人所在責(zé)任組直接責(zé)任人，經(jīng)治醫(yī)師為第一責(zé)任人。第一責(zé)任人全面負(fù)責(zé)包括病人的診治、溝通、協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書書寫、病歷保管等所有工作。

1.2.4 臨床科主任與護(hù)士長進(jìn)行信息互動，醫(yī)療、護(hù)理組對重點(diǎn)病例進(jìn)行每班交接，將重點(diǎn)病例的重點(diǎn)醫(yī)療和護(hù)理管理落實(shí)到每個環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)科糾紛辦負(fù)責(zé)重點(diǎn)病例診療全程的督導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作，追蹤重點(diǎn)病例的轉(zhuǎn)歸并做好記錄。

1.2.5 遇緊急情況通過電話隨時報(bào)告，醫(yī)務(wù)科糾紛辦接到電話迅速趕往現(xiàn)場處理。

1.2.6 查看重點(diǎn)病例中有關(guān)醫(yī)療安全核心制度的落實(shí)情況、督促各項(xiàng)核心制度的落實(shí)。

1.2.7 根據(jù)上報(bào)重點(diǎn)病例的不同類型，采用不同的方法進(jìn)行相關(guān)協(xié)調(diào)或干預(yù)。具體從解決診療上的疑難問題、積極解除患者病痛、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、解決特殊關(guān)系人群問題、協(xié)調(diào)處理社會矛盾凸顯所反映的社會底層現(xiàn)象等方面進(jìn)行。

1.3 重點(diǎn)病例管理辦法

參與病人所在科內(nèi)組織的院內(nèi)專家會診、疑難病例院外專家會診、醫(yī)患溝通，術(shù)前談話等，解決診治過程中的疾病診斷問題、治療困難問題、醫(yī)患溝通不暢的問題、新開展手術(shù)或大型手術(shù)前的談話問題等，通過會診、討論、溝通等明確疾病診斷結(jié)果，制定可行的治療方案，達(dá)到盡早解除患者病痛的目的。與此同時，在參與溝通中，對病人的病情表示關(guān)切，督促經(jīng)治醫(yī)師以嚴(yán)肅、認(rèn)真的態(tài)度對待工作。

適時引入政府相關(guān)職能部門的執(zhí)法與調(diào)解功能，解決社會底層現(xiàn)象所引發(fā)的突出矛盾。醫(yī)院作為社會的一角，社會底層現(xiàn)象所致的矛盾常常在醫(yī)療過程中顯現(xiàn)，患方向醫(yī)院轉(zhuǎn)移矛盾的情形也時有發(fā)生，稍有不慎就可能引發(fā)較大的醫(yī)患糾紛。例如長期住院的病例、特殊病例類型中的“三無病人(無法確定身份、無生活來源且生活不能自理、無法定撫養(yǎng)義務(wù)人)”、第三方責(zé)任的傷病患者、因貧困無力支付醫(yī)藥費(fèi)的病人、經(jīng)綠色通道救治后需要繼續(xù)治療的病人”等，由于病情重、無人承擔(dān)費(fèi)用、無陪護(hù)、無聯(lián)系人等多種原因致使醫(yī)師們常常處于救治病人后自己承擔(dān)費(fèi)用或被懷疑因費(fèi)用問題救治不力的尷尬境地。為此，醫(yī)務(wù)科糾紛辦協(xié)同醫(yī)院保衛(wèi)科，通過與衛(wèi)生行政部門、公安部門及政府相關(guān)職能部門聯(lián)系，查找患者親屬、朋友和居住地，與病人所在地相關(guān)部門聯(lián)系溝通，協(xié)調(diào)解決上述病人的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用、陪護(hù)、住院生活費(fèi)及治療后轉(zhuǎn)歸等問題。對于病情嚴(yán)重的特殊病例，采取一日一報(bào)的方式，大大緩解了臨床醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，解除他們的后顧之憂。

針對有糾紛苗頭的病例或治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的病例，醫(yī)務(wù)科糾紛辦有針對性地進(jìn)行干預(yù)，和經(jīng)治科主任共同與患者溝通病情，了解病人的需求和對醫(yī)療服務(wù)不滿的原因，積極處理并發(fā)癥，有時，也可以通過協(xié)調(diào)更換經(jīng)治醫(yī)師達(dá)到緩解醫(yī)患矛盾的目的。將重點(diǎn)病例管理內(nèi)容納入醫(yī)療安全考核，與每月績效工資和責(zé)任醫(yī)師獎金分配掛鉤，獎懲分明，有益于調(diào)動臨床醫(yī)師工作積極性和責(zé)任心，提高醫(yī)療安全意識。

2 實(shí)踐效果

通過實(shí)施重點(diǎn)病例管理制度，提高了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，增強(qiáng)了臨床醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心，在較大程度上緩解了醫(yī)患矛盾。2008年下半年以來，在該院門診、住院病人數(shù)及業(yè)務(wù)量急劇增加的情況下，隨著管理經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，醫(yī)療糾紛數(shù)特別是醫(yī)療投訴數(shù)量呈明顯下降趨勢，一些因發(fā)生并發(fā)癥而引發(fā)的糾紛，在繼續(xù)治療的過程中，由于實(shí)施了重點(diǎn)管理，經(jīng)多方協(xié)調(diào)并積極處理，大大緩解了患者對經(jīng)治醫(yī)生的不滿情緒，為后期處理糾紛奠定了良好基礎(chǔ)。這充分說明重點(diǎn)病例上報(bào)管理制度的實(shí)施對于防范和處理醫(yī)療糾紛的重要意義。見表1。

表1 2006年1月～2011年12月間該院門診人次、住院人次、總投訴數(shù)、有效投訴數(shù)表

3 討論與建議

實(shí)踐證明，實(shí)施重點(diǎn)病例管理制度，對于提高醫(yī)療護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系，緩解醫(yī)患矛盾和減少醫(yī)療糾紛發(fā)生起到了重要作用。但是，由于醫(yī)院所面臨的服務(wù)對象是處于疾病狀態(tài)的社會人群，診療過程中具有很多不確定因素，隨機(jī)性強(qiáng)。對于同一疾病，由于病情不同、年齡不同甚至情緒不同都可能導(dǎo)致治療結(jié)果上的千差萬別，病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度也有很大差異[2]。2009年1月-2010年12月間，該院上報(bào)重點(diǎn)病例610例，通過實(shí)施重點(diǎn)病例管理，僅發(fā)生少數(shù)醫(yī)療糾紛，但同期，游離于上報(bào)的重點(diǎn)病例之外卻發(fā)生了一定數(shù)量的投訴和糾紛。究其原因，主要表現(xiàn)在：①臨床醫(yī)務(wù)人員對重點(diǎn)病例判斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識不統(tǒng)一，指征把握不準(zhǔn)確或排查不嚴(yán)，致使部分高風(fēng)險人群游離于監(jiān)控之外；②6大類重點(diǎn)病例之外，由于醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，發(fā)生醫(yī)療技術(shù)缺陷；③醫(yī)患溝通內(nèi)容不全面、不到位或雙方認(rèn)識不統(tǒng)一；④骨科病人手術(shù)后肢體功能障礙，容易出現(xiàn)跨年度糾紛；⑤患嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年病人或嚴(yán)重外傷患者急診就診后短時間內(nèi)死亡后容易發(fā)生群體性事件；⑥各種社會矛盾凸顯所致的糾紛案例誤導(dǎo)。為了改善這種狀況，除了進(jìn)一步落實(shí)重點(diǎn)病例管理制度以外，還應(yīng)從重點(diǎn)病例上板管理的薄弱環(huán)節(jié)著手，定期組織醫(yī)療安全、法律法規(guī)及“三基三嚴(yán)”知識培訓(xùn)，發(fā)揮一線醫(yī)務(wù)人員在防范和處理醫(yī)療糾紛中的重要作用，從患方消費(fèi)心理學(xué)角度和經(jīng)常檢視醫(yī)療行為的方法，去觀察、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛隱患，爭取早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行重點(diǎn)防范[3]。同時，通過強(qiáng)化醫(yī)療安全隱患排查工作和規(guī)范突發(fā)醫(yī)療意外事件處理流程進(jìn)行醫(yī)療安全管理，爭取主動。

醫(yī)療糾紛發(fā)生率與醫(yī)療質(zhì)量的高低呈負(fù)相關(guān)，醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系到患者的病情轉(zhuǎn)歸和生命安全[4]?！胺?wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”是對廣大醫(yī)務(wù)工作者對患者所提供服務(wù)的基本標(biāo)準(zhǔn)和要求。作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)時刻把病人的安全放在首位；從診療的角度，從積極解除病人病痛和情感的角度，在心目中把每個病人都當(dāng)作重點(diǎn)病例般對待。只有真誠無私地服務(wù)于病人，重視服務(wù)細(xì)節(jié)，不斷提高診療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范診療行為，遵守醫(yī)德規(guī)范，保障醫(yī)療安全，才能有效改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1]張亞寧，曾德才，王繼學(xué)，等. 實(shí)施重點(diǎn)病例分類監(jiān)管的醫(yī)療安全管理策略之探討[J]. 中國醫(yī)院管理， 2008， 28(5):38-39.

[2]高成良. 醫(yī)療安全管理[R].廣州：廣東現(xiàn)代醫(yī)院，2012：4-7.

[3]吳蓉，郭久柏，李君明.一線醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療糾紛的防范與處理[J]. 中國保健營養(yǎng)， 2012(10):4211.

[4]封梅，葉姝，閆晨.加強(qiáng)醫(yī)療糾紛防范的思考[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 29(10):957-958.