新醫(yī)改前后甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)變遷的偏離-份額分析

劉 暉 王秀蘭 王 念 趙 妍

甘肅中醫(yī)學院經(jīng)貿(mào)與管理學院，蘭州，730000

甘肅作為一個欠發(fā)達省份，為了實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標，立足于地方實際，2008年提出了走發(fā)揮中醫(yī)藥特色的新醫(yī)改之路，使中醫(yī)藥簡、便、驗、廉的特點與經(jīng)濟欠發(fā)達的基本省情相結(jié)合。甘肅省中醫(yī)藥特色的新醫(yī)改引起了廣泛關(guān)注，成為了全國首個中醫(yī)藥綜合改革示范省。中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員狀況直接關(guān)系到中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。新醫(yī)改以來，為了推動衛(wèi)生事業(yè)快速持續(xù)發(fā)展，甘肅省積極推出了“五級傳承”、“西學中”等各種中醫(yī)藥人力資源開發(fā)政策，中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員狀況發(fā)生了很大變化。本文借助偏離-份額分析法(Shift Share Analysis，SSA)，以全國為參照區(qū)，分析評價了2005-2008年與2008-2011年中醫(yī)藥特色的新醫(yī)改前后，甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)和競爭力變遷情況。

1 模型建立

1.1 基本原理

偏離-份額分析法最初由美國經(jīng)濟學家Daniel和Creamer相繼提出， 后經(jīng)Dunn等學者總結(jié)并逐步完善， 成為研究區(qū)域經(jīng)濟增長的主要統(tǒng)計方法之一[1]。該方法具有較強的綜合性和動態(tài)性， 目前在分析區(qū)域發(fā)展差異變動方面有著廣泛的應(yīng)用。

1.2 數(shù)據(jù)來源與指標說明

數(shù)據(jù)來源：本文數(shù)據(jù)主要通過國家中醫(yī)藥管理局公開發(fā)布的各年度《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》、中華人民共和國衛(wèi)生部編制的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中的有關(guān)數(shù)據(jù)及整理計算所得。

指標說明：根據(jù)《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》數(shù)據(jù)說明，衛(wèi)生技術(shù)人員包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、注冊護士、藥師(士)、檢驗技師、影像技師(士)、衛(wèi)生監(jiān)督員和見習醫(yī)(藥、護、技)師(士)等衛(wèi)生專業(yè)人員。不包括從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員(如院長、副院長、黨委書記等)。中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員主要包括中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員。

1.3 模型的構(gòu)建

根據(jù)偏離-份額分析法， 一個地區(qū)的中醫(yī)藥衛(wèi)生人員增長(G) 可以分為3 個部分: 份額分量(N)、結(jié)構(gòu)分量(P) 和競爭力分量(D) 。關(guān)系式為：G=N+P+D。

被考察區(qū)域甘肅省的中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量用字母e 來表示， 作為參照區(qū)域的全國中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量用字母E 表示。各時期期初值均設(shè)為0， 期末值均設(shè)為t。另將甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成用i 表示， 即ei，0， ( i= 1， 2， … 7)分別代表甘肅省基期執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士、藥師(士)、檢驗技師、影像技師、其他衛(wèi)技人員數(shù)量；ei，t( i= 1， 2， … 7) 分別代表甘肅省計算期上述各類人員的相應(yīng)數(shù)量。相應(yīng)地Ei，0， ( i= 1， 2， … 7) 分別代表基期全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士、藥師(士)、檢驗技師、影像技師、其他衛(wèi)技人員的數(shù)量； Ei，t( i= 1， 2， …7)分別代表計算期上述全國各類人員的相應(yīng)數(shù)量。

ri和Ri分別代表甘肅和全國各類中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員的變化率。

e0和et分別表示基期和計算期甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員總量。

E0和Et分別表示基期和計算期全國中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員總量。

以r 和R 分別表示甘肅省和全國中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員的變化率，即

1.3.1 份額分量N。式中， Ni為假定甘肅的第i類中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員按全國中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員增長率增長所應(yīng)實現(xiàn)的增長份額; N為甘肅各類中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員均按全國中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員增長率增長所應(yīng)實現(xiàn)的增長份額之和。

1.3.2 結(jié)構(gòu)分量P。式中， Pi表示甘肅第i類中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員按全國第i類中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員增長速度所應(yīng)實現(xiàn)的增長額與按全國中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員增長率所應(yīng)實現(xiàn)增長額的差額。若Pi>0， 表示甘肅第i 類中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員具有結(jié)構(gòu)性增長優(yōu)勢。反之，若Pi< 0， 則表示所甘肅第i類中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員具有結(jié)構(gòu)性增長劣勢，存在結(jié)構(gòu)性阻礙因素。

1.3.3 競爭力分量D。式中Di表示甘肅第i 類中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員按該區(qū)域第i 類中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員增長速度所應(yīng)實現(xiàn)的增長額與按全國相應(yīng)類別中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員增長速度所應(yīng)實現(xiàn)的增長額的差額。若Di> 0， 表示甘肅的該類中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員相對于全國而言具有更強的競爭優(yōu)勢; 若Di<0，表示甘肅的該類中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員相對于全國而言，具有競爭劣勢。

1.4 原始數(shù)據(jù)及其處理

分別以2005年、2008年為基期，計算出2005-2008年、2008-2011年甘肅省及全國中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量的絕對增長量和相對增長率，并通過甘肅與全國橫向?qū)Ρ取⑶昂?年縱向自我對比，多角度、全方位分析評價。

2 結(jié)果

2.1 整體偏離狀況分析

近年來，甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源發(fā)展較快，結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，與全國差距呈現(xiàn)明顯縮小趨勢，見表1-表2。就總增長而言，2005-2008年甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員的增長率為0.0683，同期全國增長率為0.1848，比全國低11個百分點； 2008-2011年甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員的增長率為0.1658，同期全國增長率為0.1964，比全國低3個百分點。盡管兩時期內(nèi)中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員總量增長速度均低于全國水平，但后一時期，與全國的差距明顯縮小，中醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源短缺現(xiàn)狀有所緩解。

從中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成看，2005-2008 年助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師、檢驗技師3項與全國差距最大，Pi+Di增長率差距分別為-0.37、-0.33、-0.27；2008-2011 年助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師、檢驗技師三項與全國差距仍然是最大，Pi+Di增長率差距分別為-0.34、-0.26、-0.10，說明甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量差距主要是醫(yī)師、藥師、檢驗技師引起的，但按照目前趨勢，各種差距均呈現(xiàn)出縮小趨勢。

2.2 結(jié)構(gòu)偏離狀況分析

從結(jié)構(gòu)分量看， 2005-2008 年、2008-2011年兩時期甘肅省總體結(jié)構(gòu)分量P值分別為 -234.17和 -79.32，均小于0，說明相對于參照區(qū)域全國而言，甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員具有結(jié)構(gòu)性發(fā)展劣勢，人員結(jié)構(gòu)不合理十分明顯。但后一時期與全國差距明顯縮小，各項結(jié)構(gòu)性指標負值絕對值呈現(xiàn)出縮小趨勢，說明2008年甘肅省新醫(yī)改后，中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象有所緩解，人員結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出優(yōu)化趨勢。中醫(yī)藥改革前后兩時期，助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師、檢驗技師、影像技師均與全國結(jié)構(gòu)偏離較大，執(zhí)業(yè)醫(yī)師均與全國差距較小，見表3-表4。

表1 2005-2008年中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量

表2 2008-2011年中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量

表3 2005-2008年甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員偏離-份額計算分析

表4 2008-2011年甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員偏離-份額計算分析

2.3 競爭力偏離狀況分析

從競爭力分量看，2005-2008 年、2008-2011年甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員的競爭力分量分別為-751.58、-662.37，兩時期均低于全國水平，但后一時期呈現(xiàn)出競爭力逐步提高趨勢。競爭力差距最小是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，從-0.06上升為-0.01，意味著新醫(yī)改以來甘肅省執(zhí)業(yè)醫(yī)師增長迅速，與全國只有1%微小差距。見表3-表4。

3 討論

甘肅省人口占全國人口的2%，但國民生產(chǎn)總值只占全國的1%。甘肅省在醫(yī)改中確定了一個思路，就是用最簡單的方法解決最基礎(chǔ)的問題，用盡可能少的費用維護人民群眾健康，走中醫(yī)藥特色的甘肅醫(yī)改之路[2]。甘肅省實施中醫(yī)藥特色的新醫(yī)改促進了中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)的變化，中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)變化反過來促進了甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，兩者形成了良性互動。

3.1 中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)、競爭力狀況不斷改善，與全國差距不斷縮小

由于受經(jīng)濟發(fā)展水平限制，西部每萬人口中中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每萬人口中床位數(shù)等指標遠低于全國平均水平。甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源與全國的差距不可能在短時期內(nèi)突然扭轉(zhuǎn)，所以其中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員各類專業(yè)人才與全國相比幾乎均呈現(xiàn)出大小不一的負值，意味著甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)、競爭力與全國仍有一定差距，但這絲毫不影響甘肅省中醫(yī)藥特色新醫(yī)改效果。通過2005-2008、2008-2011年兩時期對比發(fā)現(xiàn)，2008-2011年甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員的不論結(jié)構(gòu)分量和競爭力分量負值絕對值不斷縮小，意味著甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員內(nèi)部結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，競爭力逐步增強，與全國差距不斷縮小。

發(fā)揮政府的主體作用是縮小中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員地區(qū)差距的有效途徑。加大政府投入，保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性回歸，是促使衛(wèi)生體制根本轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵[3]。中醫(yī)藥事業(yè)是一個全面而復雜的系統(tǒng)工程，它的快速發(fā)展不是簡單的幾項政策措施就能推動的。為了支持甘肅省中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，從中央到地方出臺了銜接和相互呼應(yīng)的政策體系，形成了推動中醫(yī)事業(yè)發(fā)展的強大合力。2010年國家中醫(yī)藥管理局出臺了《關(guān)于支持甘肅省中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的意見》(國中醫(yī)藥辦發(fā)〔2010〕41號)等；2008-2011年，甘肅省出臺了包括扶持和推動中醫(yī)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，中醫(yī)人力資源開發(fā)，促進中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，弘揚中醫(yī)文化等40多項具體措施和方法。這些措施形成了一個完整的體系，為甘肅省中醫(yī)的發(fā)展創(chuàng)造了條件并提供了強大動力。

3.2 各類中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員發(fā)展不均衡，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師增長較快，結(jié)構(gòu)性問題仍比較突出

科學、合理的中醫(yī)藥人力資源結(jié)構(gòu)是提供中醫(yī)藥服務(wù)的前提，也是中醫(yī)藥事業(yè)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素。為保證我國中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會明確規(guī)定了三甲級、二甲級醫(yī)院的醫(yī)技比、醫(yī)藥比、醫(yī)護比。但由于受資金、人員編制、地方財政投入限制，甘肅省中醫(yī)藥人力資源結(jié)構(gòu)與全國相比有一定差距。2005-2008年、2008-2011年兩時期結(jié)構(gòu)得分均為負值，從中發(fā)現(xiàn)甘肅省中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師增長較快；而藥師增長較慢。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中處于主體地位，直接關(guān)系到中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，關(guān)系到中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的速度及可持續(xù)性，但我們不能過分夸大其作用。中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展不是僅靠多培養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)師，現(xiàn)代中醫(yī)藥科學規(guī)劃發(fā)展離不開藥劑師、影像師、檢驗技師等相關(guān)人員，這也是現(xiàn)代中醫(yī)與傳統(tǒng)中醫(yī)的最大區(qū)別。

新醫(yī)改以來，我國衛(wèi)生人員總量明顯增加，但內(nèi)部結(jié)構(gòu)不合理問題仍比較突出。衛(wèi)生人才總量不能適應(yīng)需要；部分專業(yè)類別人才短缺，如某些專業(yè)醫(yī)師、護理人員、藥師等；人才分布不合理，表現(xiàn)在東中西部地區(qū)差別和城鄉(xiāng)差別明顯[4-5]。造成醫(yī)藥人才結(jié)構(gòu)、地區(qū)分布不合理的重要原因是現(xiàn)有的衛(wèi)生資源配置的標準基本上都是按照人口數(shù)量配置的， 如果要保持這種配置方式的公平性， 其實有一個隱含前提， 就是這些地區(qū)的人口密度是基本相等的。實際上，廣大農(nóng)村地區(qū)因為地形、地貌不同， 人口密度差距很大， 這就必然導致僅按人口數(shù)量配置資源的不合理性[6]。再者，中醫(yī)藥人才結(jié)構(gòu)不合理與各類醫(yī)藥人才快速變動和非均衡性發(fā)展有關(guān)。近年來，隨著我國衛(wèi)生需求的日益增加，衛(wèi)生人才隊伍發(fā)展變化非常迅速。我們可以發(fā)現(xiàn)，幾乎每兩年時間，衛(wèi)生人才隊伍就會發(fā)生巨大變化。醫(yī)師是衛(wèi)生資源中最活躍的因素， 并且隨政策環(huán)境的變化， 變動較快， 變化最大。 這種情況下， 我們在制定中醫(yī)藥衛(wèi)生人才規(guī)劃時，必須考慮地理面積、人才隊伍迅速變化等多種因素，及時有效滿足人民群眾的衛(wèi)生需求。

3.3 保持現(xiàn)有支持政策的持續(xù)性，鞏固發(fā)展成果

甘肅省作為一個欠發(fā)達地區(qū)，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，政府自上而下政策推動作用非常明顯，也非常關(guān)鍵。甘肅省中醫(yī)藥事業(yè)進入了加速發(fā)展期，如果現(xiàn)有政策不變，按照目前這種發(fā)展趨勢，各項指標趕上全國只是一個時間問題。任何差距的縮小都有一個過程，不可能一蹴而就。甘肅省新醫(yī)改與我國發(fā)達地區(qū)自下而上的“需求誘導型”衛(wèi)生體制改革區(qū)別很大，政府自上而下推動作用至關(guān)重要。為避免“人走政息”，保持現(xiàn)有支持持續(xù)性，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會、中醫(yī)藥管理局、甘肅省相關(guān)職責部門應(yīng)一如既往保持或加大政策支持力度。現(xiàn)有政策突然中斷會扭轉(zhuǎn)甘肅省中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展趨勢，改變目前正在努力趕超全國的加速發(fā)展之勢，再次拉大與全國差距。總之，我們要千方百計鞏固來自不易的改革成果，保持政策穩(wěn)定性、連續(xù)性和科學合理性。

3.4 探討中醫(yī)藥立法，優(yōu)化中醫(yī)藥資源結(jié)構(gòu)、配置

甘肅省作為西部省份代表，從中可以看出中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人才與全國仍有一定差距。對西部地區(qū)居民而言，這種分布結(jié)構(gòu)將導致中醫(yī)藥服務(wù)的可及性、可得性較差。目前，我國中醫(yī)藥人力資源的地理分布不平衡，即人口最多最密集的東部占到一半以上，而地廣人稀的西部地區(qū)僅占1/5強[7]。為了確保中醫(yī)藥資源地區(qū)分布可及性與公平性，本研究認為應(yīng)加強相關(guān)中醫(yī)藥政策的法律化工作，將若干涉及中醫(yī)醫(yī)院床位補助標準和中醫(yī)藥使用的醫(yī)保報銷比例，公立中醫(yī)醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模、布局和大型醫(yī)療設(shè)備配置標準的成熟、穩(wěn)定政策內(nèi)容給予剛性規(guī)定，由目前的政府政策層面，進入省級地方性立法層面或國家級立法層面，以法律法規(guī)形式固定下來，不僅實施起來有法可依，同時減小了阻力，利于政策目標的實現(xiàn)。

總之，甘肅省通過政策與制度創(chuàng)新，把中醫(yī)藥工作融入全省經(jīng)濟社會發(fā)展大局和衛(wèi)生工作全局，并作為促進經(jīng)濟社會發(fā)展的一個重要領(lǐng)域和特色來抓，走出了一條發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢醫(yī)改之路。中醫(yī)藥人力資源與全國發(fā)展差距正在逐步縮小，甘肅省中醫(yī)藥人力資源進入了快速發(fā)展通道。雖然甘肅省中醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員整體呈現(xiàn)出快速發(fā)展態(tài)勢，但其內(nèi)部各類人員的發(fā)展情況卻呈現(xiàn)出較大的差異性和多樣性。造成這種狀況的原因，主要是中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的起點、基礎(chǔ)及現(xiàn)實制約因素不同。因此，各部門在制訂中醫(yī)藥發(fā)展政策時， 必須以政府為主體，保持政策的連續(xù)性，形成集體合力，共同推動甘肅省中醫(yī)藥事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

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