基于2009-2013年相關(guān)文獻(xiàn)的醫(yī)療糾紛案例統(tǒng)計(jì)分析

張妮莉 趙 靜

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京，100029

近些年，醫(yī)院暴力事件頻發(fā)，社會負(fù)面影響日趨擴(kuò)大，醫(yī)療糾紛成為目前急需解決的重要公共衛(wèi)生問題[1]。醫(yī)患糾紛以暴力形式將不良后果轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)務(wù)人員身上，嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)院診療秩序，造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。在構(gòu)建和諧社會的大背景下，分析醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀、查找問題并制定策略措施以防范和應(yīng)對不良事件的發(fā)生顯得更加關(guān)鍵。本文旨在應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析方法，對醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行回顧和梳理，總結(jié)相關(guān)案例特點(diǎn)，以期為前置醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理及進(jìn)一步有效預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中檢索發(fā)表時(shí)間為2009年1月-2013年12月的文獻(xiàn)，檢索的主題詞包括“醫(yī)療糾紛”、“醫(yī)患糾紛”、“醫(yī)療事故”、“案例”等，檢索詞的限制條件較寬泛，以保證檢索結(jié)果的全面性。按照嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索結(jié)果進(jìn)行篩選，以確定納入分析的文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述檢索條件的一次文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①純理論論述的文獻(xiàn)； ②只定性分析典型糾紛案例的文獻(xiàn)；③只分析糾紛案例病理學(xué)特點(diǎn)的文獻(xiàn)；④不涉及糾紛的死亡病例分析；⑤重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)來源相同及存在記錄錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；⑥信息涉密無法下載全文的文獻(xiàn)；⑦案例數(shù)量小于30的文獻(xiàn)。檢索出來的文獻(xiàn)共計(jì)1419篇，篩選后最終納入分析的文獻(xiàn)為79篇。其中期刊文獻(xiàn)63篇(79.75%)、會議論文6篇(7.59%)、學(xué)位論文10篇(12.66%)。

1.2 研究方法

①使用NoteExpress2.0組織文獻(xiàn)篩選，主要閱讀文獻(xiàn)摘要，做好納入排除標(biāo)記，對于不能確定是否納入的文獻(xiàn)則閱讀全文后再做選擇。②逐一閱讀納入分析的文獻(xiàn)，確定統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，利用Excel2007記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。③從Excel2007的記錄中分類提取適合統(tǒng)計(jì)分析的案例數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)表，形成數(shù)據(jù)庫。④對各類數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，并作進(jìn)一步深入分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由于數(shù)據(jù)均取值于不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自然發(fā)生的醫(yī)療糾紛，案例基數(shù)和客觀環(huán)境不一致，無法保證各組資料的總體構(gòu)成比相同，為了消除總體構(gòu)成比不同對合計(jì)率的影響，本文將對數(shù)據(jù)作標(biāo)準(zhǔn)化處理。標(biāo)準(zhǔn)化率的計(jì)算公式為：(ΣNiPi)/N[2]。其中，Ni每個(gè)獨(dú)立研究的標(biāo)準(zhǔn)案例數(shù)，Pi為實(shí)際各類別所占的比例，N為標(biāo)準(zhǔn)案例數(shù)的總和。在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的過程中，均使用相關(guān)醫(yī)療糾紛案例的合計(jì)數(shù)作為每個(gè)獨(dú)立研究的標(biāo)準(zhǔn)案例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療糾紛案例事故率、事故等級及責(zé)任等級分布

79篇文獻(xiàn)報(bào)告的醫(yī)療糾紛案例合計(jì)15334例。有33篇文獻(xiàn)報(bào)告了醫(yī)療糾紛的事故分布情況，涉及的4561例糾紛案例中，屬于醫(yī)療事故的2007例(44.00%)，屬于非醫(yī)療事故的為2554例(56.00%)。標(biāo)準(zhǔn)化后，屬于醫(yī)療事故的占49.70%，非醫(yī)療事故的占50.30%。消除了總體構(gòu)成比不同對合計(jì)率的影響后，兩者所占比例趨于平衡。有20篇文獻(xiàn)報(bào)告了醫(yī)療糾紛的事故等級分布。表1記錄了各事故等級的相關(guān)數(shù)據(jù)情況，其中三級事故所占比例最大，其次為四級事故。有23篇文獻(xiàn)報(bào)告了醫(yī)療糾紛的事故責(zé)任分布。如表2所示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)次要責(zé)任和主要責(zé)任所占比例相對較大。

表1 醫(yī)療糾紛事故等級的構(gòu)成分布

表2 醫(yī)療事故責(zé)任等級的構(gòu)成分布

2.2 醫(yī)療糾紛的機(jī)構(gòu)類別及科室分布

文獻(xiàn)中對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有兩種分類標(biāo)準(zhǔn)，故在收集數(shù)據(jù)時(shí)也分別按照不同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。有23篇文獻(xiàn)按照標(biāo)準(zhǔn)一對醫(yī)療糾紛醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，12篇文獻(xiàn)按照標(biāo)準(zhǔn)二進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，具體情況如表3-4所示。關(guān)于醫(yī)療糾紛分布的科室，在納入分析的文獻(xiàn)中，涉及9類明確定義的科室和其他科室。有47篇文獻(xiàn)報(bào)告了醫(yī)療糾紛科室的分布，相關(guān)數(shù)據(jù)的構(gòu)成情況如表5所示。從表中可以看出，外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、骨科為糾紛多發(fā)科室。

表3 醫(yī)療糾紛相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的構(gòu)成分布(標(biāo)準(zhǔn)一)

表4 醫(yī)療糾紛相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的構(gòu)成分布(標(biāo)準(zhǔn)二)

表5 醫(yī)療糾紛科室的構(gòu)成分布

2.3 醫(yī)療糾紛的原因分布

各文獻(xiàn)對醫(yī)療糾紛原因的描述不盡相同，為了規(guī)范統(tǒng)計(jì)，本文從醫(yī)院角度對醫(yī)療糾紛原因進(jìn)行重新歸類，將文獻(xiàn)中涉及的糾紛案例計(jì)入相應(yīng)的類別進(jìn)行匯總。原因分類為：①醫(yī)療技術(shù)水平問題(誤診、漏診、診療效果不佳等)；②醫(yī)療文書不規(guī)范(病歷涂改、記錄不全面、不準(zhǔn)確等)；③告知說明不充分(溝通不暢、告知偏差、不到位等)；④手術(shù)操作不當(dāng)(手術(shù)效果差、致死、致殘、手術(shù)準(zhǔn)備不充分、手術(shù)過程失誤等)；⑤診療措施不及時(shí)(接診不積極、延誤治療等)；⑥并發(fā)癥及不良反應(yīng)(嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染、輸液反應(yīng)等)；⑦醫(yī)療費(fèi)用糾紛(患方拖欠醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)方亂收費(fèi))；⑧用藥不當(dāng)(藥物不良反應(yīng)、藥物質(zhì)量問題等)；⑨醫(yī)務(wù)人員態(tài)度問題(態(tài)度惡劣、不認(rèn)真、不負(fù)責(zé)、言語生硬等)；⑩護(hù)理不當(dāng)(護(hù)理環(huán)節(jié)過失、護(hù)理不到位等)；輔助檢查疏漏(檢查結(jié)果記錄有誤、檢查疏漏等)；管理環(huán)節(jié)問題(院內(nèi)非醫(yī)療意外、設(shè)備故障、醫(yī)療器械質(zhì)量問題等)；診療操作不規(guī)范(違反操作規(guī)程、相關(guān)法律法規(guī)等)。有31篇文獻(xiàn)分析了醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，見表6。重新分類統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，醫(yī)療技術(shù)水平問題是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的首要原因。

表6 醫(yī)療糾紛原因構(gòu)成

2.4 醫(yī)療糾紛主體的性別、年齡分布

31篇文獻(xiàn)報(bào)告了醫(yī)療糾紛案例主體的性別分布，合計(jì)4833例案例，糾紛主體為男性的有2783例(57.58%)，為女性的有2050例(42.42%)。標(biāo)準(zhǔn)化后，男性占57.74%，女性占42.26%。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化前后的變化不大，男性所占比例均大于女性。對于醫(yī)療糾紛主體的年齡分布情況，納入分析的文獻(xiàn)中出現(xiàn)了兩種分類標(biāo)準(zhǔn)，有10篇文獻(xiàn)按照標(biāo)準(zhǔn)一對醫(yī)療糾紛主體的年齡分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，3篇文獻(xiàn)按照標(biāo)準(zhǔn)二進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，相關(guān)數(shù)據(jù)的構(gòu)成情況見表7-8。

表7 醫(yī)療糾紛主體年齡的構(gòu)成分布(標(biāo)準(zhǔn)一)

表8 醫(yī)療糾紛主體年齡的構(gòu)成分布(標(biāo)準(zhǔn)二)

2.5 醫(yī)療糾紛解決方式構(gòu)成

在納入分析的文獻(xiàn)中，有15篇文獻(xiàn)報(bào)告了醫(yī)療糾紛的解決方式。標(biāo)準(zhǔn)化后，醫(yī)患雙方協(xié)商解決所占的比例有較大的下降，相應(yīng)的其他解決方式所占比例略有增加，各種解決方式之間的差距稍有拉近，但最主要的解決方式仍為醫(yī)患雙方協(xié)商解決。見表 9。

表9 醫(yī)療糾紛解決方式的構(gòu)成分布

3 討論

3.1 相關(guān)醫(yī)療事故特征提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重心和關(guān)鍵

標(biāo)準(zhǔn)化合計(jì)率中，非醫(yī)療事故率與醫(yī)療事故率較接近，分別為50.30%和49.70%。說明不管是由非醫(yī)療事故還是由醫(yī)療事故引起的醫(yī)療糾紛都需引起高度重視。事故等級的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，三級醫(yī)療事故所占比例最大，達(dá)44.10%，其次為四級事故，占25.85%。說明大部分醫(yī)療事故給患者造成的損失為輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他一些明顯的人身損害。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的事故責(zé)任程度主要集中于主要和次要責(zé)任，分別為33.42%和37.95%。說明大多數(shù)醫(yī)療事故損害后果是由醫(yī)療過失行為與其他因素混合導(dǎo)致，完全由醫(yī)療過失行為造成的醫(yī)療事故損害較少。因此，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，要重視提高醫(yī)療技術(shù)水平以及診療的準(zhǔn)確性和精確性，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的服務(wù)；醫(yī)務(wù)人員在診療過程中需更加細(xì)致、謹(jǐn)慎，敏銳察覺可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，盡可能防止醫(yī)療損害的發(fā)生。同時(shí)，鑒于較多的醫(yī)療糾紛是由非醫(yī)療原因引起，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常運(yùn)行中還需重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患溝通等一些非技術(shù)性因素。

3.2 醫(yī)療糾紛主要原因反映出提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和滿意度迫在眉睫

醫(yī)療糾紛原因多樣且分布趨勢集中，位列前5位的依次為：醫(yī)療技術(shù)水平問題、告知說明不充分、手術(shù)操作不當(dāng)、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度問題和診療操作不規(guī)范，合計(jì)占73.82%。特別是位列第一的醫(yī)療技術(shù)水平問題所占比例達(dá)31.19%。究其原因，一是由于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的局限，客觀存在許多疾病無法治愈的情況，而患方往往抱有過高的期望，對不良的預(yù)后難以接受。二是一些醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員在沒有進(jìn)行臨床前研究、動物實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)及得到衛(wèi)生技術(shù)評估的情況下，就把新的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床，埋下了安全隱患[3]。由此產(chǎn)生的不良后果也易引發(fā)糾紛。 另外，告知說明、服務(wù)態(tài)度及診療規(guī)范等出自醫(yī)務(wù)人員的問題也需引起重視。提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅需要增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，強(qiáng)調(diào)溝通的重要性，還需要不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)院管理制度和行為規(guī)范的自覺性[4]。以病人為中心、提高服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的永恒主題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需竭盡全力完善各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者的就醫(yī)滿意度。

3.3 醫(yī)療糾紛多發(fā)機(jī)構(gòu)及科室分布揭示醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的重災(zāi)區(qū)

納入分析的醫(yī)療糾紛多分布于二級或縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，兩者所占比例分別為47.56%和38.30%，均超過同標(biāo)準(zhǔn)中其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這與一般研究認(rèn)為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人數(shù)量大，疑難、危重病人多，工作量大，發(fā)生醫(yī)療糾紛的機(jī)會明顯高于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的觀點(diǎn)有出入[5]?？赡苁墙陙砣夅t(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)意識增強(qiáng)，相關(guān)處置和應(yīng)對機(jī)制日趨完善；且多數(shù)已成立專門的醫(yī)患溝通或醫(yī)療糾紛處理辦公室，及時(shí)妥善處理醫(yī)患矛盾，有效防止矛盾進(jìn)一步激化形成糾紛。而二級或縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平、?？凭?xì)程度、設(shè)備配置等遠(yuǎn)不及三級或市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診療中患方不滿意、不理解的情況較多；同時(shí)，相應(yīng)的糾紛處理機(jī)制不完善導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛多發(fā)的情況出現(xiàn)。由此可見，二級或縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在逐步提高服務(wù)水平的同時(shí)更加需要加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，防患于未然，日益重視醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處置?？剖曳植贾校l(fā)生在普外科的比例最大，為31.89%，內(nèi)科、婦產(chǎn)科也為高發(fā)科室。結(jié)果與以往的統(tǒng)計(jì)研究較為一致。值得注意的是，納入分析的文獻(xiàn)一般都將骨科醫(yī)療糾紛案例從普外科分離出來，單獨(dú)統(tǒng)計(jì)。從結(jié)果來看，骨科醫(yī)療糾紛占9.97%，位列第4。研究顯示，由于外科、骨科的治療效果比較直觀，不良后果更容易發(fā)現(xiàn)[6]；并且，手術(shù)操作過程中常常還會出現(xiàn)意想不到的情況，引起比較嚴(yán)重的損害后果，因此容易引起患者的關(guān)注和懷疑而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[7]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提高普外科等糾紛高發(fā)科室的日常診療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測力度，重視醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理。

3.4 醫(yī)療糾紛主體特征折射差異化服務(wù)在診療過程中的重要性

在醫(yī)療糾紛主體性別分布上，男性占比為57.74%，明顯多于女性。有研究發(fā)現(xiàn)由于生理、心理、歷史和社會等因素的影響，男性和女性在語言習(xí)慣、語言能力和語言運(yùn)用等方面均存在差異[8]。有時(shí)即使是同一個(gè)言語行為，男性和女性對其理解也大相徑庭[9]。也就是說，男性與女性在診療過程中對于醫(yī)療信息的理解和接受情況可能存在差異；男性相對剛毅耿直的性格也可能影響男性患者在醫(yī)患溝通和處理問題過程中方式方法的選擇。醫(yī)療糾紛主體的年齡分布中，兒童和中老年患者所占比例較大。這兩個(gè)年齡階段的患者群體數(shù)量龐大，疾病類型多樣化、發(fā)展不明晰以及預(yù)后不確定等特征是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛多發(fā)的重要原因。提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)的過程中需重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療糾紛多發(fā)群體，根據(jù)患者類型提供差異化服務(wù)，切實(shí)滿足各類患者的就醫(yī)需求，以提高醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)確度和滿意度。

3.5 醫(yī)療糾紛解決方式分布說明醫(yī)療糾紛處理機(jī)制將呈現(xiàn)多元化態(tài)勢

在納入分析的醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方協(xié)商解決的方式所占比例最大，為49.31%。該方式以相對便捷和高效的優(yōu)點(diǎn)得到醫(yī)患雙方的青睞，但在醫(yī)患糾紛中，由于患方承受了不良后果，在協(xié)商過程中往往會缺乏理性的思考與和解能力，有些患方甚至?xí)憩F(xiàn)出野蠻和暴力[10]。其處理過程及結(jié)果的公平性、合理性還有待商榷。構(gòu)成比排在第二位的解決方式是訴訟，占24.10%，衛(wèi)生行政調(diào)解次之。訴訟機(jī)制具有嚴(yán)格的程式規(guī)范，確立了訴訟程序本身的公正性，維護(hù)了實(shí)體判決的權(quán)威性，但是也會給患方帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此需要謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊[10]。人民調(diào)解于近幾年逐步受到關(guān)注和認(rèn)同，其調(diào)解程序具有良好的簡易性、靈活性、時(shí)效性以及保密性等特點(diǎn)[11]。雖然文獻(xiàn)中相關(guān)報(bào)道數(shù)量有限，在運(yùn)用中也不及其他處理方式普遍，但人民調(diào)解作為一種新興的醫(yī)療糾紛解決方式正逐步興起是不爭的事實(shí)。

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