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    基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患方研究的醫(yī)患信任現狀分析

    2014-08-27 08:31:44于魯明
    醫(yī)學與社會 2014年6期
    關鍵詞:衛(wèi)生院醫(yī)患信任

    劉 一 于魯明

    1 首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院,北京,100053;2 北京市醫(yī)院管理局,北京,100069

    信任是醫(yī)患關系構建的基石,醫(yī)患信任關系研究是醫(yī)學的基礎性議題之一[1]。醫(yī)患信任是指在醫(yī)療實踐中,醫(yī)患雙方對彼此間的誠意、善意及可信度等方面所具有的信念程度;而狹義的醫(yī)患信任是指患者相信醫(yī)務人員的職業(yè)行為,或醫(yī)療手段符合自己的愿望程度[2]。

    鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是面向農村居民提供預防、保健、基本醫(yī)療、健康教育、康復和計劃生育技術服務的綜合性衛(wèi)生機構[3]。目前對醫(yī)患信任的影響因素研究多針對城市醫(yī)院,涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相對較少。本文采用定性研究方法,分析患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信任現狀及影響因素,為有針對性的制定提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的對策提供借鑒。

    1 資料來源與方法

    1.1 調查對象

    本研究選取北京市北部某遠郊區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者作為研究對象,并在綜合考慮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地理位置、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口及文化發(fā)展水平的基礎上,選取B鎮(zhèn)、Q鎮(zhèn)和C鎮(zhèn)3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為實地觀察現場。觀察小組由課題組統(tǒng)一培訓的教師和學生組成,采用非參與式觀察的方法對每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行歷時3天的實地研究,3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共計觀察9天,累計訪談24名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者。

    1.2 訪談內容

    訪談提綱內容分為兩個部分。第一部分是患者的基本情況,包括個人信息、日常起居、關系網絡以及醫(yī)療服務利用情況。第二部分是醫(yī)患信任,包括患者對醫(yī)生的信任程度評價及信任類型、對衛(wèi)生院服務提供能力的信任、對衛(wèi)生政策的認識和理解程度以及影響患方信任的因素和改善措施。

    1.3 統(tǒng)計方法

    部分定性訪談的資料采用主題框架法歸納總結出觀點,對部分定性訪談的資料進行量化分析,主要包括分類資料和等級資料兩種。針對分類資料進行分析,如對影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患方信任的因素等。等級資料主要涉及患者的評分,如患者對醫(yī)生的信任程度評分,對于獲得的量化數據,運用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析,如:頻數描述、順位排列、秩和檢驗、信度效度檢驗等。

    2.結果

    2.1 患方信任現狀

    2.1.1 患者對醫(yī)生的信任程度。在訪談過程中,患者對醫(yī)生的信任程度進行評分,即非常信任5分,比較信任4分,一般信任3分,不信任2分,非常不信任1分。經過統(tǒng)計分析,所有患者對大城市醫(yī)生的信任平均分為4.25±0.17,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任平均分為3.38±0.25,對村醫(yī)的信任平均分為2.92±0.23,通過Kruskal-Wallis檢驗和兩兩比較得出有統(tǒng)計學差異。可見,患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任程度高于村醫(yī)而低于城市大醫(yī)院醫(yī)生,其中只有Q鎮(zhèn)患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任程度高于其它兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn),這是由于Q鎮(zhèn)衛(wèi)生院是全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心示范醫(yī)院,其綜合服務能力較強,見表1。

    表1 患者對三級醫(yī)療機構醫(yī)生的信任評價情況

    2.1.2 患者的信任類型。在訪談過程中,調查員根據患者的回答選擇信任類型,選項包括聲譽型信任(醫(yī)生因其技術、醫(yī)德等在社會上贏得了良好的聲譽)、法制型信任(患者信任現行衛(wèi)生法律制度,相信依法執(zhí)業(yè)的醫(yī)生能夠認真履行職責,保障患者權利)、社會背景相似型信任(醫(yī)生與村民有相似的成長背景)、關系運作型信任(醫(yī)生通過人際交往與村民建立了良好的關系,使得患者和醫(yī)生建立信任)。訪談顯示,患者對城市大醫(yī)院醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生建立的信任類型相同,均為聲譽型信任,而患者與村衛(wèi)生室村醫(yī)建立的信任類型為社會背景相似型信任,說明村衛(wèi)生室醫(yī)患之間更多的是情感信任因素。

    2.1.3 患者對衛(wèi)生機構服務提供能力的信任。在訪談過程中,患者對衛(wèi)生院提供的各項基本醫(yī)療服務進行評分,即非常滿意5分,基本滿意4分,一般3分,基本不滿意2分,非常不滿意1分。調查顯示,患者對Q鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務評分最高,說明Q鎮(zhèn)衛(wèi)生院無論在服務項目和設備設施上,均好于其他兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。在藥品供給方面患者普遍表示需要增加藥品種類,見表2。

    表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務滿足患者需求情況

    在公共衛(wèi)生服務方面,患者對公共衛(wèi)生服務的技術水平評分較高,在服務方式上評分普遍較低。通過訪談,患者希望衛(wèi)生院能夠增加回訪以及上門服務。在訪談過程中了解到3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)均已簽訂家庭醫(yī)生服務,但由于衛(wèi)生院人手不足,此項工作無法落實,見表3。

    表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務滿足患者需求情況

    2.1.4 患者對衛(wèi)生政策的認知?;颊邔π罗r合報銷制度最為熟悉,且大多數患者認為衛(wèi)生政策可以提高醫(yī)患信任的程度,但少數的患者表示主要還是看醫(yī)生的技術,也有患者表示應該將村衛(wèi)生室納入報銷定點機構。訪談顯示,有66.7%的患者知道基本藥物零差率銷售政策,只有6位患者知道家庭醫(yī)生服務制度。經過實地觀察了解到3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)已開始簽約工作,但多數人表示由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)面積大,衛(wèi)生院人員緊張,醫(yī)生到每個村子里出診不符合實際情況。

    2.2 影響患方信任因素的排序情況

    通過對醫(yī)患信任影響因素的人次統(tǒng)計,患者信任城市大醫(yī)院的前3位因素分別為設備條件、藥品、診療技術和治療效果。患者信任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的前3位因素分別為診療技術、醫(yī)患溝通、報銷比例和治療效果?;颊咝湃未逍l(wèi)生室的前3位因素分別為彼此熟悉、醫(yī)患溝通、誠實和道德。說明患者對醫(yī)療機構的不同,其信任程度和影響因素也不同。因此,應對不同醫(yī)療機構采取不同的措施來增加患方信任,見表4。

    表4 影響患方信任的因素排序情況

    3 討論及建議

    3.1 醫(yī)生技術是影響患方信任的最重要因素

    通過對患者的訪談,了解到影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的影響因素,醫(yī)生的技術位列第一,患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任類型則為聲譽型信任,這提示醫(yī)生的診療技術是影響醫(yī)患信任的最重要的因素。近年來,全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員的學歷構成狀況有所改善,得益于國家相關政策的扶持。盡管總體上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)技人員的學歷狀況有所提高,但全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍有近50%(截至2011年)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅有中專及以下學歷[4],這與衛(wèi)生部頒布的《中國2001-2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》要求,至2015年醫(yī)生要全部達到大專以上學歷水平仍有較大差距。因此,針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員學歷、職稱較低的問題,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須加強繼續(xù)醫(yī)學教育,定期進行基礎理論、基本知識、基本技能的培訓。另外,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應根據具體情況有計劃派選優(yōu)秀的業(yè)務骨干到上級醫(yī)院進行進修學習和輪訓學習,同時利用對口支援醫(yī)院的技術資源,聘請專家對醫(yī)技人員進行指導,更新鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的知識,從而提升患者對醫(yī)生的信任。

    3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設備和藥品配置情況影響患方的信任

    在觀察過程中發(fā)現,3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的設備數量和品種存在差距,Q鎮(zhèn)的情況優(yōu)于其它兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn),B鎮(zhèn)和C鎮(zhèn)的患者均表示需要增加B超、X光機、心電圖等設備。有研究顯示,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設備配置參差不齊,有些衛(wèi)生院缺少必備的醫(yī)療設備。同時,由于缺少相關資質的人員,設備基本處于閑置狀態(tài)[5]。因此,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備配置標準的制定、設備利用應與轄區(qū)人口、經濟發(fā)達程度、交通狀況、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的技術力量、技術水平、科室設置等因素結合進行制定。同時,該標準也可成為驗收、審批和監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設備配置使用的依據,定期接受衛(wèi)生行政部門的評估和檢查。另外,衛(wèi)生行政部門應將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設備配置、使用情況作為醫(yī)院評級的核心內容之一,把制定、頒發(fā)和實施落到實處,使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設備配置兼容先進性、科學性、經濟性、實用性及安全性于一身,確保為居民提供高質量和便捷的基本衛(wèi)生服務,從而提高患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務提供能力的信任[5]。在藥品方面,訪談過程中發(fā)現多數患者反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品不能滿足需求,主要是缺少慢性病、神經類疾病藥品和兒童藥品?;舅幬锪悴盥输N售是促進合理用藥的強有力保證,在農村地區(qū),基本藥物的推廣體現在村級醫(yī)療機構制定了農村常用基本藥物目錄,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尚未制訂統(tǒng)一的基本用藥目錄。因此,應該有針對性的制定鄉(xiāng)級醫(yī)療機構基本用藥目錄,增加和規(guī)范藥品的數量和種類,并根據老百姓的需求,每2-3年修訂一次[6]。

    3.3 醫(yī)患溝通能力是促進醫(yī)患信任最重要的助力

    訪談資料顯示,農村醫(yī)療機構區(qū)別于城市醫(yī)療機構的醫(yī)患信任影響因素為醫(yī)患溝通。患者普遍表示:“大醫(yī)院的設備好,藥品全,看病排隊也能理解。但是,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就不一樣了,看病的人不多還態(tài)度不好就說不過去了?!闭f明患者對衛(wèi)生院醫(yī)生的服務態(tài)度有更高的預期,因此醫(yī)患溝通對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的影響程度更大。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從2007年開始實施收支兩條線制度,切斷了醫(yī)務人員個人收入與業(yè)務收入的掛鉤關系,如何對衛(wèi)生院工作人員進行有效的激勵是核心問題,績效工資制度的執(zhí)行在一定程度上起到了激勵作用,按服務數量、質量以及患者滿意度的方式進行考核,能夠促進醫(yī)生加強醫(yī)患溝通,改善服務態(tài)度。

    3.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保功能不能滿足患者需求

    鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然經歷了一系列的改革,其中包括服務功能的重新定位。2003年12月19日中共中央、國務院頒布的《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)[2002]13號)第8項明確規(guī)定:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能是以公共衛(wèi)生服務為主,綜合提供預防保健和基本醫(yī)療服務,受縣級衛(wèi)生行政部門委托承擔公共衛(wèi)生管理職能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要改進服務模式,深入農村社區(qū)、家庭、學校,提供預防保健和基本醫(yī)療服務,一般不得向醫(yī)院模式發(fā)展。這一規(guī)定,將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能予以重新歸位,即恢復和鞏固鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社區(qū)公共衛(wèi)生服務中心的地位[7]。近些年來,縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務網絡的建立,為廣大農民提供了全面的、適宜的、有效的公共衛(wèi)生服務,并取得了良好的社會效益,但是農村公共衛(wèi)生信息資料收集范圍廣、內容繁多、專業(yè)性強、工作難度大,目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公衛(wèi)人員緊缺,根據北京市衛(wèi)生局頒布的《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)設置與建設規(guī)劃》文件規(guī)定,預防保健人員應按照服務人口1:2000配置,然而大多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院低于該比例,有的甚至達到1:27236[8],這就導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一些工作不能及時落實,比如家庭簽約式服務和對居民健康狀況進行隨訪,由于地廣人少,這些服務均無法落實,而患者在訪談過程中表示希望增加這些服務,因此政府需加大對公共衛(wèi)生的投入,加強公共衛(wèi)生人才隊伍建設。另外,在制定政策方面需從實際出發(fā),規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的合作方式,形成完善的農村公共衛(wèi)生服務體系,更好的滿足患者需求。

    [1]李德玲,盧景國.我國醫(yī)患信任關系研究述評[J].中國醫(yī)學倫理學, 2012, 25(1): 104-106.

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    [3]張朝陽.我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展現狀及其影響因素分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(6):362-365.

    [4]吳吉成.淺談鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理[J].中華醫(yī)學實踐雜志,2009(7):126-127.

    [5]王成增,張亮.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設中醫(yī)療設備配置研究[J].中國衛(wèi)生經濟, 2007, 26(1): 58-59.

    [6]曾雁冰,楊世民. 20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國家基本藥物供應狀況的抽樣調查[J].中國藥事, 2009, 23(2): 144-148.

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    [8]陶宇.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務管理現狀與發(fā)展[J].吉林醫(yī)學, 2012, 33(16):53-55.

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