支氣管異物長期誤診1例

董山峰

1 病例資料

患者男, 16歲, 維吾爾族, 因反復咳嗽11年于2013年10月7日到本院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療。11年來患者多次出現咳嗽、發(fā)熱, 體溫最高為38.6℃, 在感冒后尤為明顯,無呼吸不暢, 每年次數不等, 有時咳痰帶少量的血性物。曾多次在當地鄉(xiāng)衛(wèi)生院兒科及個體診所就診, 均以氣管炎、肺炎給予抗炎及對癥治療而好轉, 分別行X線胸透及拍攝胸片均“未發(fā)現異常”。2013年10月5日患者因再次咳嗽、發(fā)熱來本院兒科就診。門診行纖維支氣管鏡檢查提示右側中葉支氣管異物可能, 未能取出。追問病史提示11年前可疑與小朋友玩耍時不慎將口內含著的一小塑料串珠吸入, 當時患兒有短暫嗆咳、數分鐘的劇烈咳嗽外, 無任何不適, 未告訴家人, 期間無明確再次異物吸入史發(fā)生。門診以“支氣管異物”收住耳鼻咽喉頭頸外科治療。檢查：體溫：38.2℃、脈搏:88次/min、呼吸：22次/min、血壓：115/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。右側胸廓輕度塌陷, 呼吸動度大致正常,右側下肺呼吸音相對較低, 無明顯干濕性啰音；余常規(guī)檢查未見明顯異常。胸部CT掃描及三維重建提示：右肺中葉輕度阻塞性肺不張、右側中葉支氣管異物。診斷：右支氣管異物?？垢腥局委?周后, 在全身麻醉下行硬支氣管鏡檢查取異物術(做好開胸取異物準備)。術中見右側中葉支氣管開口處異物, 其上肉芽組織增生, 去除部分肉芽組織, 顯露異物上緣, 異物與支氣管壁粘連, 用異物鉗夾住異物, 旋轉晃動后順利取出異物。術中出血10 ml。取出的異物為完整的白色塑料串珠, 圓形(中間有穿線小孔), 0.8 cm×0.7 cm大小?；颊咝g后5 d X線胸部攝片提示右肺中葉阻塞性肺不張明顯減輕, 右肺中葉基本復張, 痊愈出院。

2 討論

支氣管異物多見于兒童, 尤以1～5歲為多見, 3歲以下者較多［1］。一般男多于女, 約5：3。本病患兒將塑料串珠放置口中與小朋友玩耍時撲倒吸入氣道, 加之串珠表面光滑,體小質輕, 容易吸入下呼吸道；如異物過喉而入支氣管, 則繼而出現一段或較長時間的無癥狀期, 故診斷易于疏忽［2,3］。本病例患兒反復肺部癥狀而行X線檢查, 異物竟然“隱居”11年, 實屬不應該發(fā)生的誤診。分析原因：患兒5歲時有可疑支氣管異物吸入史, 基層醫(yī)務人員對支氣管異物認識不足,因民族語言溝通障礙, 致詢問異物吸入史不詳細, 加之患兒家庭貧困, 地處交通偏遠的邊疆就醫(yī)不便, 造成支氣管異物長期存在, 其潛在手術風險明顯增加。對于長期反復咳嗽且抗生素治療效果欠佳者, 建議盡早進行胸部CT檢查(必要時三維重建)以進一步明確診斷。

支氣管異物多采用纖維支氣管鏡取異物和硬支氣管鏡檢查異物［4-6］, 對于支氣管鏡不能取出的異物采用全身麻醉下開胸取異物。硬支氣管鏡檢查取異物手術多數需要在全身麻醉下進行［7,8］。本病例患兒由于異物存在時間長, 異物可能與支氣管壁粘連并存在肉芽組織, 如采用硬支氣管鏡下強行取出可能導致支氣管撕裂或支氣管動脈破裂大出血致窒息死亡, 或者通過支氣管鏡無法取出。為將手術風險降到最低,患者先進行抗感染治療1周；術前做好開胸取異物準備, 術中麻醉及胸外科醫(yī)生做好隨時應對大出血窒息的準備；支氣管鏡手術時盡可能取出異物上緣肉芽及顯露異物上緣, 異物鉗夾牢異物取出并緩慢旋轉, 使異物松動后取出。

［1］黃選兆, 汪吉寶, 孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.第2版.2008:516.

［2］Chen CH, Lai CL, Tsai TT, et al.Foreign body aspiration into the lower airway in Chinese adlts.Chest Jornal, 1997, 112(1):129-133.

［3］張建亞.先天性左側肺缺如誤診支氣管異物2例.山西醫(yī)科大學學報, 2009, 40(03):285-286.

［4］宋淑華, 金佩軒, 劉長波.支氣管異物誤診一例報告.黑龍江醫(yī)學, 1990(06):37.

［5］余化平, 龐素芳.支氣管異物誤診為支氣管淋巴結結核1例.西南國防醫(yī)藥, 1992(05):8.

［6］岑浩鋒, 趙國芳, 袁小冬.6例支氣管異物長期存留診治分析.浙江醫(yī)學, 2004, 26(10): 789-789.

［7］李培模.關于氣管異物取出一些問題討論(摘要)(附314例分析).醫(yī)衛(wèi)通訊, 1980(02):29.

［8］劉倦生, 蔡送友.支氣管異物誤診2例.臨床醫(yī)學, 1985(03):38.