右美托咪啶對依托咪酯-瑞芬太尼全麻后 躁動的影響

王子申+王福軍+孔珉珉+孫小珊+李俊

【摘要】目的探討手術(shù)結(jié)束前右美托咪啶的使用對依托咪酯-瑞芬太尼全麻后患者躁動的影響。方法100例擇期全麻下婦科腹腔鏡手術(shù)的患者, ASA I~II級, 隨機(jī)分為右美托咪啶組(D組, 50例)和對照組(C組, 50例), 常規(guī)麻醉誘導(dǎo)：氣管插管后控制呼吸。術(shù)中麻醉維持：依托咪酯靶控效應(yīng)室(Arden Model)濃度為0.3 μg/ml, 瑞芬太尼0.20~0.4 μg/(kg·min)持續(xù)輸注, 維庫溴銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min接靜脈鎮(zhèn)痛泵。兩組患者均于手術(shù)結(jié)束前10 min停止麻醉藥物的輸入, 用靜脈推注泵分別靜脈推注生理鹽水(C組)和右美托咪啶0.5 μg/kg, 推注時間均為10 min。比較兩組的蘇醒、拔管時間、拔管期間患者躁動的情況, 觀察HR、SBP、DBP、RR的變化。結(jié)果鎮(zhèn)靜和躁動情況與T0比較, C組T2、T4、T5時鎮(zhèn)靜評分均降低(P<0.05)；D組T2、T4~T6時的鎮(zhèn)靜評分均顯著升高(P<0.01), 且高于C組(P<0.01)。D組躁動程度評分均顯著低于C組(P<0.01)。結(jié)論手術(shù)結(jié)束前靜脈給予右美托咪啶0.5 μg/kg, 能顯著減少依托咪酯靜脈麻醉后所致的躁動反應(yīng), 使血流動力學(xué)更趨穩(wěn)定, 且不會使患者蘇醒期延長。

【關(guān)鍵詞】右美托咪啶；全麻蘇醒期；氣管拔管；鎮(zhèn)靜；躁動

Effect of dexmedetomidine on agitation after etomidate-remifentanil general anesthesia WANG Zi-shen, WANG Fu-jun, KONG Min-min, et al. Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian 271000, China

【Abstract】Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on agitation after etomidate-remifentanil anesthesiabefore end of surgery. Methods Chose 100 patients who under general anesthesia laparoscopic operation, ASA I~II, randomly divided them into dexmedetomidine group(group D, 50 cases) and control group(group C, 50 cases), routine anesthesia induction, after tracheal intubation, breath control, maintenance of anesthesia: etomidate target controlled effect compartment (Arden Model) concentration of 0.3 μg/ml, remifentanil 0.20~0.4 μg/(kg·min) continuous infusion, vecuronium to maintain muscle relaxation. Operation before the end of 30 min after intravenous analgesia pump. Two groups of patients in operation before the end of the 10min stop drug input, using intravenous injection pump intravenous injection of physiological saline (group C) and dexmedetomidine 0.5 μ g/kg, injection time of 10min. Compared with two groups of awakening, extubation time, extubation agitation of patients with HR, to observe the change of situation; SBP, DBP, RR. Analysis of data using SPSS 13 statistical softwar. Results Sedation and agitation conditions compared with T0 group, Ramsay score decreased at T2, T4, T5 in group C(P<0.05); group D, T2, T4~T6 Ramsay score increased significantly (P<0.01), and higher than that of group C (P<0.01). Group D agitation score was significantly lower than group C (P<0.01). Conclusion Intravenous dexmedetomidine 0.5 μg/kg before end of surgery can significantly reduce agitation etomidate intravenous anesthesia recovery period, stable hemodynamics without extending extubation time.

【Key words】Dexmedetomidine; Recovery period of general anesthesia; Tracheal extubation; Calm; Agitation

依托咪酯(etomidate)乳劑為快速、短效的靜脈麻醉藥, 具有反復(fù)使用、體內(nèi)無蓄積、停藥后恢復(fù)迅速等特點［1］, 但是依托咪酯靜脈麻醉維持后, 蘇醒期躁動發(fā)生率較高, 因而依托咪酯一直被排除在全憑靜脈麻醉之外。右美托咪啶(dexmedetomidine, DEX)是一種新型的、選擇性強(qiáng)的α2-腎上腺素能受體激動劑, 具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及抑制交感神經(jīng)興奮的作用［2］, 已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于臨床麻醉中。本研究觀察在腹腔鏡手術(shù)近結(jié)束時使用小劑量右美托咪啶對依托咪酯所致術(shù)后躁動的影響, 為臨床提供參考。

1資料與方法

1. 1一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意, 患者及其家屬均簽署書面同意書。選擇全麻下行擇期腹腔鏡婦科良性腫瘤切除術(shù)100例, ASAⅠ~Ⅱ級, 年齡20~56歲, 體質(zhì)量指數(shù) 16~27 kg/m2。術(shù)前無嚴(yán)重心肺疾病, 無嚴(yán)重肝腎功能損傷, 無酗酒及藥物濫用史, 手術(shù)持續(xù)1~2 h。隨機(jī)分為右美托咪啶組(D組, 50例)和對照組(C組, 50例)。兩組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1. 2方法

1. 2. 1麻醉方法患者常規(guī)禁飲禁食, 均不用術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測SBP、 DBP 、HR 、ECG、SpO2及PETCO2, 建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定50 μg/kg, 舒芬太尼0.4 μg/kg, 維庫溴銨0.08~0.1 mg/kg, 依托咪酯乳劑(江蘇徐州恩華藥業(yè) 20 mg/10 ml)0.3 mg/kg靜脈注射, 氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：依托咪酯靶控效應(yīng)室(Arden Model)濃度為0.3 μg/ml, 瑞芬太尼0.20~0.4 μg/(kg·min)泵注, 術(shù)中間斷靜脈注射維庫溴銨。手術(shù)結(jié)束前30~45 min接靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼100 μg, 托烷司瓊10 mg, 布托啡諾6 mg, 加生理鹽水至100 ml, 2 ml/h), BP、HR波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%, 腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在40~60。所有患者均于手術(shù)結(jié)束前10 min停止麻醉藥物的輸入, 用靜脈推注泵分別靜脈推注0.9%生理鹽水(C組)和右美托咪啶0.5 μg/kg(D組, 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司, 批號：13022334), 推注時間均為10 min, 術(shù)畢酌情給予新斯的明拮抗肌松藥的殘余作用。所有患者均于術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室(post-anesthetic care unit, PACU), 繼續(xù)監(jiān)測HR、SBP、DBP、SpO2。待符合拔管指征時, 徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)分泌物后拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管。

1. 2. 2觀察指標(biāo)①記錄兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、推注右美托咪啶或生理鹽水前即刻(T1)、拔管前即刻(T2)、拔管時(T3)和拔管后1 min (T4)、5 min (T5)、10 min(T6)的HR、SBP、DBP值。②觀察并記錄兩組患者在各時間點的鎮(zhèn)靜評分以及蘇醒期的躁動評分。

鎮(zhèn)靜評分：1分-焦慮、易激惹、煩躁；2分-睜眼、安靜、合作、定向好；3分-僅對命令、輕觸、正常聲音有反應(yīng)；4分-輕拍眉間或耳邊大聲刺激有迅速反應(yīng)；5分-輕拍眉間或耳邊大聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分-輕拍眉間或耳邊大聲刺激無反應(yīng)。

躁動評分［3］：0分-安靜、合作；1分-輕度煩躁, 吸痰刺激時有肢體活動, 間斷呻吟；2分-無刺激時即有躁動, 持續(xù)呻吟；3分-劇烈掙扎及喊叫, 需外力按壓四肢。

1. 2. 3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理, 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 組間比較用t檢驗, 不同時點組間及組內(nèi)比較用雙因素重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料比較用χ2檢驗 。以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2. 1一般資料和手術(shù)情況比較兩組患者在年齡、體重及手術(shù)時間情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2. 2鎮(zhèn)靜和躁動情況與T0比較C組T2、T4、T5時鎮(zhèn)靜評分均降低(P<0.05)；D組T2、T4~T6時的鎮(zhèn)靜評分均顯著升高(P<0.01), 且高于C組(P<0.01), 見表2。D組躁動程度評分均顯著低于C組, 分別為(1.54±0.72)和(1.31±0.61)(P=0.0021)。見表3。

2. 3血流動力學(xué)指標(biāo)組間比較T2~T6時, D組HR、SBP、DBP均顯著低于C組(P<0.01或P<0.05)。見表4。

3討論

近些年來, 隨著短效靜脈麻醉藥的迅猛發(fā)展, 全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)越來越多的應(yīng)用于臨床, 基本取代以往傳統(tǒng)的靜吸復(fù)合麻醉。尤以丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于全憑靜脈麻醉為代表。其優(yōu)點為：不僅能很好地滿足手術(shù), 而且停藥后蘇醒快, 不良反應(yīng)少, 麻醉可控性強(qiáng)。不足之處：丙泊酚對心血管系統(tǒng)具有明顯的抑制作用, 應(yīng)用于體質(zhì)較弱的患者尤其是合并有心血管疾病的, 其循環(huán)系統(tǒng)波動的程度更加明顯, 從而易引起心、腦血管意外。

Etomidate具有起效快, 蘇醒快, 對冠狀血管有輕度擴(kuò)張作用, 可增加冠脈血流、降低心肌氧耗。特別適用于合并癥較多、心血管代償功能不足的患者。但依托咪酯乳劑用于靜脈麻醉維持后, 蘇醒期躁動發(fā)生率較高(20%~25%), 機(jī)制不明, 可能的原因為：①依托咪酯完全沒有鎮(zhèn)痛作用；②鎮(zhèn)靜過度；③肌松藥殘余；④氣管導(dǎo)管刺激、吸痰引起反射-嗆咳反射不適［4］等。有時需通過應(yīng)用咪達(dá)唑侖、氟芬合劑以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜, 減輕疼痛, 降低應(yīng)激, 但這些藥物使用, 對于全麻后尚未完全清醒的患者易引起呼吸抑制、使蘇醒和拔管時間延長, 對于已拔管的患者增加了再插管的風(fēng)險。

DEX是咪唑類衍生物、美托咪啶的右旋異構(gòu)體, 屬于一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑(α2：α1=1600:1)［5］。右美托咪啶可與中樞神經(jīng)α2受體相結(jié)合, 抑制神經(jīng)元放電, 從而可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用, 并且術(shù)中使用可以產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜和覺醒作用。另外還能降低麻醉用藥量, 優(yōu)化術(shù)中血液動力學(xué)參數(shù), 降低心肌缺血的發(fā)生率［6］, 是麻醉中可供選擇的較好的輔助鎮(zhèn)靜藥物, 已被廣泛的應(yīng)用于麻醉實踐中。大量研究［7, 8］證明, 右美托咪啶能減少譫妄和躁動的發(fā)生, 在充分鎮(zhèn)靜的同時, 能保持良好的定向能力和喚醒能力。

本研究通過術(shù)畢前右美托咪啶的使用, 未發(fā)現(xiàn)蘇醒延遲, 蘇醒期的BIS值及SpO2, 與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 并且患者蘇醒期躁動程度及發(fā)生率明顯降低, 鎮(zhèn)靜評分升高。躁動不安的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)可能是皮層或皮層下神經(jīng)環(huán)路的異常［9］, 由于依托咪酯停藥后蘇醒過快, 中樞各區(qū)域恢復(fù)時間不一致, 大腦皮質(zhì)尚處于抑制狀態(tài)時而皮質(zhì)下中樞已被解放, 從而出現(xiàn)局灶性中樞敏化, 此功能完整性的缺失影響患者對感覺的反應(yīng)和處理能力, 表現(xiàn)為躁動。推測本研究中右美托咪啶使交感神經(jīng)系統(tǒng)頓抑, 產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用的同時, 防止了中樞敏化, 從而減少了術(shù)后躁動的發(fā)生。

綜上所述, 手術(shù)結(jié)束前靜脈給予右美托咪啶0.5 μg/kg, 能顯著減少依托咪酯靜脈麻醉后所致的躁動反應(yīng), 使血流動力學(xué)更趨穩(wěn)定, 且不會使患者蘇醒期延長。

參考文獻(xiàn)

［1］ 楊昶, 沈娟.異丙酚與依托咪酯乳劑用于無痛人流的臨床療效比較.醫(yī)學(xué)臨床研究, 2004, 21(1):73-74.

［2］ Schaffrath E, Kuhlen R, Tonner PH.Analgesia and sedation in intensive care medicine. Anaesthesist, 2004, 53:1111-1119.

［3］ 李瑛, 余志豪, 蔡殿青.氟比洛芬酯減輕拔管期應(yīng)激反應(yīng)的臨床觀察.貴州醫(yī)藥, 2009, 33(6):507-509.

［4］ Soltani HA, Aghadavoudi O. The effect of different lidocaine application methods on postoperative cough and sore throat.J Clin Anesth, 2002(14):15.

［5］ 趙麗云, 王輝, 徐源, 等. 右旋美托咪啶麻醉誘導(dǎo)用于冠狀動脈旁路移植術(shù)臨床效果分析.心肺血管病雜志, 2011, 30(3):202-213.

［6］ WijeysunderaDN, Bender JS, Beattie WS.Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications amongpatients undergoing surgery.Cochrane Database Syst Rev, 2009,7(4): CD004126.

［7］ Koroglu A, Teksan H, Sagir O, et al.A comparison of the sedative, hemodynamic, and respiratory effects of dexmedetomidine and propofol in children undergoing magnetic resonance imaging.Anesth Analg, 2006, 103(1):63-67.

［8］ Lam SW, Alexander E, Sulsa GM.Dexmedetomidine use in critical care.AACN Advanced Crit Care, 2008, 19(2):113-120.

［9］ Sachdev P, Kruk J.Restlessness:the anatomy of a neuropsychiatric symptom.Aust NZJ Psychiatry, 1996, 30(1):38-53.

［收稿日期：2014-03-20］

1. 2方法

1. 2. 1麻醉方法患者常規(guī)禁飲禁食, 均不用術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測SBP、 DBP 、HR 、ECG、SpO2及PETCO2, 建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定50 μg/kg, 舒芬太尼0.4 μg/kg, 維庫溴銨0.08~0.1 mg/kg, 依托咪酯乳劑(江蘇徐州恩華藥業(yè) 20 mg/10 ml)0.3 mg/kg靜脈注射, 氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：依托咪酯靶控效應(yīng)室(Arden Model)濃度為0.3 μg/ml, 瑞芬太尼0.20~0.4 μg/(kg·min)泵注, 術(shù)中間斷靜脈注射維庫溴銨。手術(shù)結(jié)束前30~45 min接靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼100 μg, 托烷司瓊10 mg, 布托啡諾6 mg, 加生理鹽水至100 ml, 2 ml/h), BP、HR波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%, 腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在40~60。所有患者均于手術(shù)結(jié)束前10 min停止麻醉藥物的輸入, 用靜脈推注泵分別靜脈推注0.9%生理鹽水(C組)和右美托咪啶0.5 μg/kg(D組, 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司, 批號：13022334), 推注時間均為10 min, 術(shù)畢酌情給予新斯的明拮抗肌松藥的殘余作用。所有患者均于術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室(post-anesthetic care unit, PACU), 繼續(xù)監(jiān)測HR、SBP、DBP、SpO2。待符合拔管指征時, 徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)分泌物后拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管。

1. 2. 2觀察指標(biāo)①記錄兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、推注右美托咪啶或生理鹽水前即刻(T1)、拔管前即刻(T2)、拔管時(T3)和拔管后1 min (T4)、5 min (T5)、10 min(T6)的HR、SBP、DBP值。②觀察并記錄兩組患者在各時間點的鎮(zhèn)靜評分以及蘇醒期的躁動評分。

鎮(zhèn)靜評分：1分-焦慮、易激惹、煩躁；2分-睜眼、安靜、合作、定向好；3分-僅對命令、輕觸、正常聲音有反應(yīng)；4分-輕拍眉間或耳邊大聲刺激有迅速反應(yīng)；5分-輕拍眉間或耳邊大聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分-輕拍眉間或耳邊大聲刺激無反應(yīng)。

躁動評分［3］：0分-安靜、合作；1分-輕度煩躁, 吸痰刺激時有肢體活動, 間斷呻吟；2分-無刺激時即有躁動, 持續(xù)呻吟；3分-劇烈掙扎及喊叫, 需外力按壓四肢。

1. 2. 3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理, 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 組間比較用t檢驗, 不同時點組間及組內(nèi)比較用雙因素重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料比較用χ2檢驗 。以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2. 1一般資料和手術(shù)情況比較兩組患者在年齡、體重及手術(shù)時間情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2. 2鎮(zhèn)靜和躁動情況與T0比較C組T2、T4、T5時鎮(zhèn)靜評分均降低(P<0.05)；D組T2、T4~T6時的鎮(zhèn)靜評分均顯著升高(P<0.01), 且高于C組(P<0.01), 見表2。D組躁動程度評分均顯著低于C組, 分別為(1.54±0.72)和(1.31±0.61)(P=0.0021)。見表3。

2. 3血流動力學(xué)指標(biāo)組間比較T2~T6時, D組HR、SBP、DBP均顯著低于C組(P<0.01或P<0.05)。見表4。

3討論

近些年來, 隨著短效靜脈麻醉藥的迅猛發(fā)展, 全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)越來越多的應(yīng)用于臨床, 基本取代以往傳統(tǒng)的靜吸復(fù)合麻醉。尤以丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于全憑靜脈麻醉為代表。其優(yōu)點為：不僅能很好地滿足手術(shù), 而且停藥后蘇醒快, 不良反應(yīng)少, 麻醉可控性強(qiáng)。不足之處：丙泊酚對心血管系統(tǒng)具有明顯的抑制作用, 應(yīng)用于體質(zhì)較弱的患者尤其是合并有心血管疾病的, 其循環(huán)系統(tǒng)波動的程度更加明顯, 從而易引起心、腦血管意外。

Etomidate具有起效快, 蘇醒快, 對冠狀血管有輕度擴(kuò)張作用, 可增加冠脈血流、降低心肌氧耗。特別適用于合并癥較多、心血管代償功能不足的患者。但依托咪酯乳劑用于靜脈麻醉維持后, 蘇醒期躁動發(fā)生率較高(20%~25%), 機(jī)制不明, 可能的原因為：①依托咪酯完全沒有鎮(zhèn)痛作用；②鎮(zhèn)靜過度；③肌松藥殘余；④氣管導(dǎo)管刺激、吸痰引起反射-嗆咳反射不適［4］等。有時需通過應(yīng)用咪達(dá)唑侖、氟芬合劑以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜, 減輕疼痛, 降低應(yīng)激, 但這些藥物使用, 對于全麻后尚未完全清醒的患者易引起呼吸抑制、使蘇醒和拔管時間延長, 對于已拔管的患者增加了再插管的風(fēng)險。

DEX是咪唑類衍生物、美托咪啶的右旋異構(gòu)體, 屬于一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑(α2：α1=1600:1)［5］。右美托咪啶可與中樞神經(jīng)α2受體相結(jié)合, 抑制神經(jīng)元放電, 從而可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用, 并且術(shù)中使用可以產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜和覺醒作用。另外還能降低麻醉用藥量, 優(yōu)化術(shù)中血液動力學(xué)參數(shù), 降低心肌缺血的發(fā)生率［6］, 是麻醉中可供選擇的較好的輔助鎮(zhèn)靜藥物, 已被廣泛的應(yīng)用于麻醉實踐中。大量研究［7, 8］證明, 右美托咪啶能減少譫妄和躁動的發(fā)生, 在充分鎮(zhèn)靜的同時, 能保持良好的定向能力和喚醒能力。

本研究通過術(shù)畢前右美托咪啶的使用, 未發(fā)現(xiàn)蘇醒延遲, 蘇醒期的BIS值及SpO2, 與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 并且患者蘇醒期躁動程度及發(fā)生率明顯降低, 鎮(zhèn)靜評分升高。躁動不安的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)可能是皮層或皮層下神經(jīng)環(huán)路的異常［9］, 由于依托咪酯停藥后蘇醒過快, 中樞各區(qū)域恢復(fù)時間不一致, 大腦皮質(zhì)尚處于抑制狀態(tài)時而皮質(zhì)下中樞已被解放, 從而出現(xiàn)局灶性中樞敏化, 此功能完整性的缺失影響患者對感覺的反應(yīng)和處理能力, 表現(xiàn)為躁動。推測本研究中右美托咪啶使交感神經(jīng)系統(tǒng)頓抑, 產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用的同時, 防止了中樞敏化, 從而減少了術(shù)后躁動的發(fā)生。

綜上所述, 手術(shù)結(jié)束前靜脈給予右美托咪啶0.5 μg/kg, 能顯著減少依托咪酯靜脈麻醉后所致的躁動反應(yīng), 使血流動力學(xué)更趨穩(wěn)定, 且不會使患者蘇醒期延長。

參考文獻(xiàn)

［1］ 楊昶, 沈娟.異丙酚與依托咪酯乳劑用于無痛人流的臨床療效比較.醫(yī)學(xué)臨床研究, 2004, 21(1):73-74.

［2］ Schaffrath E, Kuhlen R, Tonner PH.Analgesia and sedation in intensive care medicine. Anaesthesist, 2004, 53:1111-1119.

［3］ 李瑛, 余志豪, 蔡殿青.氟比洛芬酯減輕拔管期應(yīng)激反應(yīng)的臨床觀察.貴州醫(yī)藥, 2009, 33(6):507-509.

［4］ Soltani HA, Aghadavoudi O. The effect of different lidocaine application methods on postoperative cough and sore throat.J Clin Anesth, 2002(14):15.

［5］ 趙麗云, 王輝, 徐源, 等. 右旋美托咪啶麻醉誘導(dǎo)用于冠狀動脈旁路移植術(shù)臨床效果分析.心肺血管病雜志, 2011, 30(3):202-213.

［6］ WijeysunderaDN, Bender JS, Beattie WS.Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications amongpatients undergoing surgery.Cochrane Database Syst Rev, 2009,7(4): CD004126.

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［8］ Lam SW, Alexander E, Sulsa GM.Dexmedetomidine use in critical care.AACN Advanced Crit Care, 2008, 19(2):113-120.

［9］ Sachdev P, Kruk J.Restlessness:the anatomy of a neuropsychiatric symptom.Aust NZJ Psychiatry, 1996, 30(1):38-53.

［收稿日期：2014-03-20］

1. 2方法

1. 2. 1麻醉方法患者常規(guī)禁飲禁食, 均不用術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測SBP、 DBP 、HR 、ECG、SpO2及PETCO2, 建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定50 μg/kg, 舒芬太尼0.4 μg/kg, 維庫溴銨0.08~0.1 mg/kg, 依托咪酯乳劑(江蘇徐州恩華藥業(yè) 20 mg/10 ml)0.3 mg/kg靜脈注射, 氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：依托咪酯靶控效應(yīng)室(Arden Model)濃度為0.3 μg/ml, 瑞芬太尼0.20~0.4 μg/(kg·min)泵注, 術(shù)中間斷靜脈注射維庫溴銨。手術(shù)結(jié)束前30~45 min接靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼100 μg, 托烷司瓊10 mg, 布托啡諾6 mg, 加生理鹽水至100 ml, 2 ml/h), BP、HR波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%, 腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在40~60。所有患者均于手術(shù)結(jié)束前10 min停止麻醉藥物的輸入, 用靜脈推注泵分別靜脈推注0.9%生理鹽水(C組)和右美托咪啶0.5 μg/kg(D組, 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司, 批號：13022334), 推注時間均為10 min, 術(shù)畢酌情給予新斯的明拮抗肌松藥的殘余作用。所有患者均于術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室(post-anesthetic care unit, PACU), 繼續(xù)監(jiān)測HR、SBP、DBP、SpO2。待符合拔管指征時, 徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)分泌物后拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管。

1. 2. 2觀察指標(biāo)①記錄兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、推注右美托咪啶或生理鹽水前即刻(T1)、拔管前即刻(T2)、拔管時(T3)和拔管后1 min (T4)、5 min (T5)、10 min(T6)的HR、SBP、DBP值。②觀察并記錄兩組患者在各時間點的鎮(zhèn)靜評分以及蘇醒期的躁動評分。

鎮(zhèn)靜評分：1分-焦慮、易激惹、煩躁；2分-睜眼、安靜、合作、定向好；3分-僅對命令、輕觸、正常聲音有反應(yīng)；4分-輕拍眉間或耳邊大聲刺激有迅速反應(yīng)；5分-輕拍眉間或耳邊大聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分-輕拍眉間或耳邊大聲刺激無反應(yīng)。

躁動評分［3］：0分-安靜、合作；1分-輕度煩躁, 吸痰刺激時有肢體活動, 間斷呻吟；2分-無刺激時即有躁動, 持續(xù)呻吟；3分-劇烈掙扎及喊叫, 需外力按壓四肢。

1. 2. 3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理, 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 組間比較用t檢驗, 不同時點組間及組內(nèi)比較用雙因素重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料比較用χ2檢驗 。以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2. 1一般資料和手術(shù)情況比較兩組患者在年齡、體重及手術(shù)時間情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2. 2鎮(zhèn)靜和躁動情況與T0比較C組T2、T4、T5時鎮(zhèn)靜評分均降低(P<0.05)；D組T2、T4~T6時的鎮(zhèn)靜評分均顯著升高(P<0.01), 且高于C組(P<0.01), 見表2。D組躁動程度評分均顯著低于C組, 分別為(1.54±0.72)和(1.31±0.61)(P=0.0021)。見表3。

2. 3血流動力學(xué)指標(biāo)組間比較T2~T6時, D組HR、SBP、DBP均顯著低于C組(P<0.01或P<0.05)。見表4。

3討論

近些年來, 隨著短效靜脈麻醉藥的迅猛發(fā)展, 全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)越來越多的應(yīng)用于臨床, 基本取代以往傳統(tǒng)的靜吸復(fù)合麻醉。尤以丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于全憑靜脈麻醉為代表。其優(yōu)點為：不僅能很好地滿足手術(shù), 而且停藥后蘇醒快, 不良反應(yīng)少, 麻醉可控性強(qiáng)。不足之處：丙泊酚對心血管系統(tǒng)具有明顯的抑制作用, 應(yīng)用于體質(zhì)較弱的患者尤其是合并有心血管疾病的, 其循環(huán)系統(tǒng)波動的程度更加明顯, 從而易引起心、腦血管意外。

Etomidate具有起效快, 蘇醒快, 對冠狀血管有輕度擴(kuò)張作用, 可增加冠脈血流、降低心肌氧耗。特別適用于合并癥較多、心血管代償功能不足的患者。但依托咪酯乳劑用于靜脈麻醉維持后, 蘇醒期躁動發(fā)生率較高(20%~25%), 機(jī)制不明, 可能的原因為：①依托咪酯完全沒有鎮(zhèn)痛作用；②鎮(zhèn)靜過度；③肌松藥殘余；④氣管導(dǎo)管刺激、吸痰引起反射-嗆咳反射不適［4］等。有時需通過應(yīng)用咪達(dá)唑侖、氟芬合劑以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜, 減輕疼痛, 降低應(yīng)激, 但這些藥物使用, 對于全麻后尚未完全清醒的患者易引起呼吸抑制、使蘇醒和拔管時間延長, 對于已拔管的患者增加了再插管的風(fēng)險。

DEX是咪唑類衍生物、美托咪啶的右旋異構(gòu)體, 屬于一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑(α2：α1=1600:1)［5］。右美托咪啶可與中樞神經(jīng)α2受體相結(jié)合, 抑制神經(jīng)元放電, 從而可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用, 并且術(shù)中使用可以產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜和覺醒作用。另外還能降低麻醉用藥量, 優(yōu)化術(shù)中血液動力學(xué)參數(shù), 降低心肌缺血的發(fā)生率［6］, 是麻醉中可供選擇的較好的輔助鎮(zhèn)靜藥物, 已被廣泛的應(yīng)用于麻醉實踐中。大量研究［7, 8］證明, 右美托咪啶能減少譫妄和躁動的發(fā)生, 在充分鎮(zhèn)靜的同時, 能保持良好的定向能力和喚醒能力。

本研究通過術(shù)畢前右美托咪啶的使用, 未發(fā)現(xiàn)蘇醒延遲, 蘇醒期的BIS值及SpO2, 與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 并且患者蘇醒期躁動程度及發(fā)生率明顯降低, 鎮(zhèn)靜評分升高。躁動不安的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)可能是皮層或皮層下神經(jīng)環(huán)路的異常［9］, 由于依托咪酯停藥后蘇醒過快, 中樞各區(qū)域恢復(fù)時間不一致, 大腦皮質(zhì)尚處于抑制狀態(tài)時而皮質(zhì)下中樞已被解放, 從而出現(xiàn)局灶性中樞敏化, 此功能完整性的缺失影響患者對感覺的反應(yīng)和處理能力, 表現(xiàn)為躁動。推測本研究中右美托咪啶使交感神經(jīng)系統(tǒng)頓抑, 產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用的同時, 防止了中樞敏化, 從而減少了術(shù)后躁動的發(fā)生。

綜上所述, 手術(shù)結(jié)束前靜脈給予右美托咪啶0.5 μg/kg, 能顯著減少依托咪酯靜脈麻醉后所致的躁動反應(yīng), 使血流動力學(xué)更趨穩(wěn)定, 且不會使患者蘇醒期延長。

參考文獻(xiàn)

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［收稿日期：2014-03-20］