失效模式及效應分析在膠質瘤患者住院期間口服化療藥安全管理中的應用

蔣紫娟, 張曉紅, 朱慧敏, 張?zhí)煊? 黃皓蓮, 王瀟瀟, 鐘 揚

(南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院, 江蘇 南京, 210029)

膠質瘤是由神經(jīng)外胚葉衍化而來的膠質細胞發(fā)生的腫瘤，是顱內腫瘤中最常見的一種疾病，占顱內腫瘤的40%[1]。替莫唑胺(TMZ)作為新一代口服抗腫瘤藥物，可用于惡性腦膠質瘤的化療，能有效地延緩腫瘤增殖，改善臨床癥狀，提高生活質量[2]。在臨床工作中，由于膠質瘤患者口服化療藥整個環(huán)節(jié)流程較多，加之口服化療藥物的特殊性，所以在使用過程中，存在各種不安全因素，易導致口服化療藥使用缺陷。本研究對2011年1月—2012年12月應用失效模式及效應分析(FMEA)對膠質瘤患者住院期間口服化療藥流程進行了原因分析及流程改造，現(xiàn)將結果報告如下。

1 方 法

1.1 圍繞主題組建FMEA小組

圍繞膠質瘤患者住院期間口服化療藥流程修改主題，由本科室6名護士(包括護士長、辦公室護士、護士組長、護師各1名，護士2名)、1名住院醫(yī)生、1名藥劑師共同組建成FMEA小組。

1.2 根據(jù)流程步驟分析尋找原因

根據(jù)電子醫(yī)囑信息系統(tǒng)和藥房領藥流程，全體小組成員進行討論，膠質瘤患者口服化療藥共有4個主要流程步驟，分別為住院醫(yī)生及住院藥房工作步驟、辦公護士處理醫(yī)囑、護士查對醫(yī)囑、護士執(zhí)行醫(yī)囑。經(jīng)過對4個流程步驟分析討論、查閱既往不良事件記錄，發(fā)現(xiàn)既往2年內發(fā)生口服化療藥缺陷均發(fā)生在“護士執(zhí)行醫(yī)囑”這一流程步驟。因此，圍繞主要流程步驟“護士執(zhí)行醫(yī)囑”，本小組成員再次進行分析討論尋找潛在的失效模式和原因。由此得出原因，給藥時間錯誤或漏給藥由于護士責任心不強，未按醫(yī)囑要求時間給藥；取錯化療藥類型是因廠家和規(guī)格不同導致替莫唑胺劑量不同，所有口服藥一起放置在固定位置，護士不了解，發(fā)放時出現(xiàn)誤差和粗心大意致計算錯誤；護士查對時精神不集中，工作忙亂和慣性思維疏忽核對患者身份；患者擅自外出或化療反應大，治療依從性差。

1.3 計算RPN危機值

根據(jù)失效模式和原因分析，采用方便抽樣法，抽取本科室工作的臨床護士共15名，統(tǒng)一發(fā)放自行設計的問卷，內容主要包括每個失效模式的RPN值，RPN值為失效模式風險值，是嚴重度、發(fā)生概率、可探測性的乘積，要求護士在每個維度1～10分之間選擇，計算每個失效模式的得分，并求得15名護士的各失效模式的平均值。本研究在流程改進前后各發(fā)放問卷15份，有效問卷30份，回收率100%。在醫(yī)療業(yè)失效模式的RPN值>125，該模式就有必要采取措施進行改造[3]。經(jīng)計算在口服化療藥流程中有3個失效模式的危機值較高均>125, 分別為：取錯化療藥物類型(317.80±52.57)、給藥劑量不準確(280.53±60.10)、疏忽核對患者身份(224.20±65.62)。

1.4 制定改進方案并做好記錄

根據(jù)RPN值中數(shù)值較高的失效模式，制定口服化療藥流程改進方案：首選規(guī)范口服化療藥物的儲存和管理，治療護士從藥房領取口服化療藥回病房后，將不同廠家、不同規(guī)格的替莫唑胺分類放置在專用的治療盒內，在外包裝盒上用不同顏色的紙張打印上患者床號、姓名、用量、時間，字體大而清晰，計算好每療程每天的服用劑量和療程天數(shù)，做好提醒卡放置在治療盒內。其次在平時組織對護士有計劃、有目的的培訓，充分了解替莫唑胺的作用、劑量、不同廠家生產的不同規(guī)格以及藥物的不良反應，要求人人掌握口服化療藥相關知識。給藥時，包括床旁核對、藥物劑量、患者信息均采用“雙人核對法”。流程改進后措施的落實情況由護理組長負責記錄、監(jiān)測和追蹤流程改善的效果，總結經(jīng)驗，進行下一步的流程改善。

2 結 果

FMEA小組通過對膠質瘤患者口服化療藥流程進行討論分析，找出潛在失效模式，計算危機值，制定實施改進方案，流程改進后原高風險失效模式RPN值較改進前明顯降低，效果顯著。見表1。

表1 FMEA流程改進前后RPN值比較 分

與改進前比較，*P<0.05。

3 討 論

作為一種前瞻性的可靠分析方法，F(xiàn)MEA的實施是一個反復評估、改進和更新的過程，不針對個人，而是針對工作流程，允許主動確定可能的失效，為在復雜過程中的持續(xù)改進提供依據(jù)[4]。規(guī)范科學的護理流程將護理工作合理安排執(zhí)行，以達到減少醫(yī)療護理差錯的發(fā)生。而臨床上護理工作流程大多數(shù)是在傳統(tǒng)基礎上結合護士臨床工作經(jīng)驗稍加改進而制定實施，并沒有進行客觀的分析，往往有些流程是在發(fā)生不良后果后再進行修改或補漏。腦膠質瘤口服化療藥性質特殊，一旦發(fā)生缺陷，后果均較嚴重。因此，必須在事件發(fā)生之前堵住缺陷的源頭[5]。根據(jù)既往2年發(fā)生缺陷的現(xiàn)象，雖然在“護士執(zhí)行醫(yī)囑”這一步驟上進行了改進，但在后續(xù)的工作中不斷分析其他流程才能最大程度的減少醫(yī)療風險的發(fā)生。在實施FMEA改進膠質瘤住院患者口服化療藥流程的過程中，強調改進措施的落實和評價[6]。FMEA模式是一種基于團隊的、系統(tǒng)的分析方法，團隊精神非常重要，從繪制流程圖，計算RPN值，效果的評價等有多個工作環(huán)節(jié)，因此要做好充分的培訓，以防止發(fā)生偏差。同時失效模式及效應分析在臨床護理中的應用，充分調動了小組成員的工作積極性，加強了大家的團隊意識，人人參與護理質量管理。

[1] 史玉泉. 中國醫(yī)學百科全書-神經(jīng)外科學[M]. 上海: 上?？茖W技術出版社, 1984: 60.

[2] 曾憲起, 楊樹源. 單獨應用替莫唑胺對手術后腦原發(fā)性惡性膠質瘤患者進行化療的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2003, 3(5): 273.

[3] 周佛香. FMEA失效模式在護理流程改造的應用[J]. 現(xiàn)代護理, 2009, 35(6): 83.

[4] Thornton E, Brook O R, Mendiratta-Lala M, et al. Application of failure mode and effect analysis in a radiology department[J]. Radiographics, 2011, 31(1): 281.

[5] 翟小明, 王建平, 張軍寧, 等. 成人腦惡性膠質瘤術后兩種同步放化療方案的療效比較[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2012, 32(2): 255

[6] 夏愛祥, 劉劍, 吳登山, 等. 氬氦冷凍治療荷腦膠質瘤大鼠免疫機制研究[J]. 分子診斷與治療雜志, 2014, 6(3): 166.