急性頸脊髓損傷術(shù)后呼吸功能不全的救治

霍中雷

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 常州, 213011)

急性頸脊髓損傷患者由于神經(jīng)損傷、呼吸肌麻痹、常于受傷后呼吸困難或呼吸衰竭，如救治不及時(shí)可致患者嚴(yán)重缺氧甚至死亡，收集我科三年間收治的28例急性頸脊髓損傷合并呼吸功能不全的患者資料，總結(jié)如下。

1 資料與方法

本組為2010年2月—2013年3月因急性頸脊髓損傷行手術(shù)治療，并于術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU科行機(jī)械通氣治療的患者28例，其中年齡最大的60歲，最小21歲，平均年齡(44±81)歲，多為中青年男性。其中男25例，女3例，男性占89.2%。受傷原因：交通事故20例，高處墜落4例，自己摔傷4例。受傷至人院時(shí)間介于0～8 h者19例, 8～24 h者7例，2例超過24 h。本組A級(jí)19例，B級(jí)5例，C級(jí)4例。頸脊髓損傷節(jié)段分別為C3平面4例, C4平面10例, C5平面3例, C6平面11例。并輕度腦外傷4例，合并胸部外傷3例，四肢骨折者6例。

入選標(biāo)準(zhǔn): ① 入院時(shí)頸脊髓損傷嚴(yán)重程度采用美國脊柱損傷委員會(huì)(ASIA)2000年ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，入選者為A級(jí)或B級(jí)[1]; ② 手術(shù)治療是指行頸椎前路和(或)頸椎后路的減壓內(nèi)固定手術(shù)，不含僅行外固定牽引手術(shù)者; ③ 經(jīng)頸部核磁檢查有明確的頸髓損傷；經(jīng)綜合治療后患者脫機(jī)成功，轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 無骨折脫位型頸脊髓損傷; ② 合并其他嚴(yán)重?fù)p傷(顱腦外傷、胸腹腔臟器損傷); ③ 放棄繼續(xù)治療的患者。

頸脊髓損傷程度(ASIA評(píng)分): A級(jí)：完全性損害，在骶段無任何感覺運(yùn)動(dòng)功能保留; B級(jí)：不完全性損害，在神經(jīng)平面以下包括骶段(S4-S5)存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能; C級(jí)：不完全性損害，在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，并且大部分關(guān)鍵肌的肌力小于3級(jí); D級(jí)：不完全性損害，在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，并且大部分關(guān)鍵肌的肌力大于或等于3級(jí); E級(jí)：感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。

所有患者術(shù)后保留經(jīng)口氣管插管入ICU行機(jī)械通氣支持治療，呼吸機(jī)模式采用SIMV+PSV(同步間歇指令通氣+壓力支持)，通氣時(shí)間最短2 d余，最長超過3個(gè)月。均于1周內(nèi)行氣管切開；并予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，積極維持心率血壓，營養(yǎng)神經(jīng)，術(shù)后24 h均開始給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。加強(qiáng)氣道管理，積極預(yù)防和控制肺部感染。

2 結(jié) 果

2.1 帶機(jī)時(shí)間

本組28例頸脊髓損傷患者中28例術(shù)后機(jī)械通氣支持超過48 h, 其中最長的1例帶機(jī)時(shí)間超過100 d; 最短帶機(jī)50 h。

2.2 機(jī)械通氣時(shí)間與年齡的關(guān)系

脊髓損傷節(jié)段高低與機(jī)械通氣時(shí)間關(guān)系, 見表1、2。

表1 患者年齡與機(jī)械通氣時(shí)間關(guān)系

表2 脊髓損傷節(jié)段與機(jī)械通氣時(shí)間關(guān)系

3 討 論

對(duì)本組患者的資料進(jìn)行研究分析顯示，患者年齡大小、脊髓損傷程度、損傷節(jié)段、肺部感染以及營養(yǎng)情況等都是患者是否需要長時(shí)間呼吸機(jī)支持的影響因素。氣管切開有利于氣道管理，改善氧合，減輕二氧化碳潴留。隨著年齡的增長，頸髓損傷節(jié)段相同的患者呼吸機(jī)支持時(shí)間延長的發(fā)生率呈增高趨勢。患者在遭受嚴(yán)重神經(jīng)損傷后，可能肺組織和膈肌為主的呼吸肌代償能力下降，恢復(fù)較慢，易于發(fā)生呼吸功能障礙，需要呼吸機(jī)支持的時(shí)間延長。頸脊髓損傷嚴(yán)重，節(jié)段越高，患者需要機(jī)械通氣支持的時(shí)間越長，這是因?yàn)轭i脊髓損傷易導(dǎo)致動(dòng)力性呼吸功能障礙，與頸脊髓損傷的節(jié)段和程度有關(guān)。當(dāng)C4及以上節(jié)段的頸脊髓嚴(yán)重?fù)p傷后，患者失去對(duì)膈肌和肋間肌等呼吸肌的支配，呼吸肌功能基本喪失，易發(fā)生通氣泵衰竭缺氧而死亡，同時(shí)還合并循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩等，可能導(dǎo)致心跳驟停。當(dāng)發(fā)生C4節(jié)段以下?lián)p傷時(shí)，其術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間較C4節(jié)段以上下降;C5以下節(jié)段的頸髓損傷，膈神經(jīng)元多數(shù)完好，患者自主呼吸通常存在，以腹式呼吸代償，但部分因?yàn)榧顾枥^發(fā)性損傷，如缺血、出血、水腫、脊髓血管栓塞等加重脊髓損傷，間接導(dǎo)致呼吸動(dòng)力不足，使機(jī)械通氣支持時(shí)間延長，撤機(jī)困難。由于各種原因?qū)е铝死^發(fā)性神經(jīng)元損害[2]。頸髓損傷導(dǎo)致患者肋間肌和腹肌無力，咳嗽反射減弱、消失，氣管平滑肌蠕動(dòng)減弱，發(fā)生痙攣，氣管清除分泌物功能較差，容易發(fā)生肺不張、墜積性肺炎、肺實(shí)變等，通氣與血流比例失調(diào)，導(dǎo)致呼吸功能不全的進(jìn)一步加重。同時(shí)，頸髓嚴(yán)重?fù)p傷后，患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，部分患者出現(xiàn)胃腸功能障礙、腹脹、便秘、腹內(nèi)壓增高等情況。也影響其呼吸功能，早期通過胃腸道攝入的能量通常不能滿足機(jī)體代謝的需要，造成患者機(jī)械通氣時(shí)間延長，呼吸機(jī)依賴，延長住院時(shí)間，因此，預(yù)防和處理好呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，某種程度上來說比處理脊髓損傷顯得更為重要[3-5]。

[1] 關(guān)驊, 陳學(xué)明. 脊髓損傷ASIA神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)(2000年修訂)[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2001, 11(3): 164.

[2] Exner G, meineeke F W. Trends in the treatment of patients with spinal cord lesions seens within a period of 20 years. in German centers[J]. spinal Cord, 1997, 35: 425.

[3] Winslow c, Bode R K. Felton D, el al. Impact of respiratory complication 0n length of stay and hospital costs in acute cervical spine injury[J].Chest, 2002, 121(5): 1548.

[4] Tuli S, Tuli J, Coleman W P, et al. Hemodynamic parameters andtiming of surgical decompression in acute cervical spinal cord injury[J]. J Spinal Cord Med, 2007.30(5): 482.

[5] 金大地, 王健, 瞿爾濱. 頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥原因分析及對(duì)策[J]. 中華骨科雜志, 2005, 2: 102.