外傷性癲癇的臨床特點及藥物治療分析

王根娣, 鐘建國, 丁成, 陳紅蘭, 宋維根

(東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院 神經(jīng)科, 江蘇 鹽城, 224001)

本研究對2001年1月—2011年12月本院神經(jīng)內科癲癇專科門診就診治療的外傷性癲癇(PTE)198病例進行回顧性調查分析，旨在了解PTE的易患因素、診斷分型、治療及發(fā)作控制情況，以更好地預防及治療PTE，改善PTE患者的生活質量。

1 資料與方法

選擇2001年1月—2011年12月所有在本院癲癇?？凭驮\的外傷性癲癇的患者。納入標準: ① 符合外傷性癲癇的診斷標準[1]：發(fā)病前有明確的顱腦外傷史；無癲癇病史；具有至少2次或2次以上的刻板的臨床發(fā)作；經(jīng)臨床檢查分析排除其他可能導致癲癇發(fā)作的病因或癲癇綜合征; ② 能夠在癲癇?？崎T診進行治療及隨診。癇性發(fā)作分類依據(jù)1981年和1989年國際抗癲癇聯(lián)盟 (ILAE)關于癲癇發(fā)作分類及癲癇和癲癇綜合征分類標準進行。

經(jīng)過統(tǒng)一培訓的癲癇專科醫(yī)生根據(jù)患者既往住院病歷檔案和就診情況，填寫 《外傷性癲癇調查表》，主要內容包括患者的一般情況、影像學資料和腦電圖資料、疾病的診斷和治療信息、焦慮自評量表(SAS)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)的評定。

所有患者均有外傷時、癲癇發(fā)生后的頭顱CT檢查資料，部分行腦MRI檢查，所有患者均進行至少1次的腦電圖檢查(60 min以上的視頻腦電圖或12 h以上的長程視頻腦電監(jiān)測)。服用傳統(tǒng)抗癲癇藥物治療的患者進行至少1次的抗癲癇藥物的血藥濃度檢測。

2 結 果

2.1 患者一般資料

發(fā)病年齡與性別分布：起病年齡8～79歲，平均(40.08±14.72)歲，男146例，女52例。所有患PTE 的患者, 0～10歲4例(2.02%), 11～20歲15例(7.57%), 21～30歲44例(22.22%), 31～40歲51例(25.76%), 41～50歲42例(21.21%), 51～60歲25例(12.63%), ≥71歲5例(2.53%)。

2.2 病程、發(fā)作類型及頻率

首次癇性發(fā)作距離腦外傷時間為0.5 h～10.5年，平均(12±8.56)月。臨床表現(xiàn)：一種發(fā)作類型者62例(部分性發(fā)作30例；部分性發(fā)作繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作32例); 2種發(fā)作類型為100例(單純部分性發(fā)作或復雜部分性發(fā)作，同時有部分性發(fā)作繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作)；2種以上發(fā)作類型(同時有單純部分性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作、難以確定的發(fā)作類型)36例。

2.3 外傷性癲癇的相關易患因素構成比

外傷性癲癇的相關易患因素中構成比前4位分別為：合并蛛網(wǎng)膜下腔出血為58.08%、進行2次或2次以上的手術治療72.63%、開放性顱腦損傷占75.75%, 外傷后6～12月的CT或MR提示有皮層外傷后改變?yōu)?0.04%。

2.4 視頻腦電圖檢查結果

198例患者均進行視頻腦電檢查，其中進行長程視頻腦電監(jiān)測(VEEG)95例。結果顯示，腦電監(jiān)測過程中臨床發(fā)作者32例，其中26例在監(jiān)測前家屬描述病史均為全面強直陣攣發(fā)作，但發(fā)作期腦電監(jiān)測提示為一側皮層起源，視頻提示全面強直陣攣發(fā)作前有短暫部分性發(fā)作。所有患者發(fā)作間期EEG正常者4例，有癇樣放電者105例(一側放電91例，雙側非同步放電14例)，局灶性慢波97例。

2.5 治療情況

198例PTE患者中，藥物治療者為180例，18例未服藥。病程1年內開始進行治療者為120例，2年內治療者48例，3年內治療者為12例。其中未服藥治療的18例原因為發(fā)作頻率小于1次/年 (5例)以及患者本人及家屬不愿意服藥治療(13例)。首次服藥由神經(jīng)外科或基層醫(yī)院開具者79例，由神經(jīng)內科癲癇門診開具者101例。第1種單藥治療的抗癲癇藥物(AEDs)為丙戊酸鈉(VPA)者80例、奧卡西平(OXC)56例、卡馬西平(CBZ)40例，拉莫三嗪(LMG)4例(表1)；首次單藥治療失敗后的第2種單藥選擇分別為OXC25例；CBZ19例、左乙拉西坦(LEV)6例、托吡酯(TPZ)4例，LMG6例(表2)。第1種單藥治療時，OXC與VPA相比，1年藥物保留率差異具有統(tǒng)計學意義, CBZ與VPA相比藥物保留率同樣具有統(tǒng)計學意義(P<0.05); LTG、LEV、TPZ等新型抗癲癇藥物服用的例數(shù)較少，藥物保留率高。

表1 第1種藥物單藥治療PTE的保留率

表2 第2種藥物的單藥治療PTE的保留率

3 討 論

外傷性癲癇是顱腦外傷常見的并發(fā)癥之一，創(chuàng)傷性質、部位、嚴重程度在PTE的發(fā)生中具有重要的作用[4]。由于不同研究者的研究對象及標本量不同，導致PTE發(fā)生率的研究結果具有較大的差異，文獻報道發(fā)生率為1.8%～53%,本研究發(fā)現(xiàn)PTE多發(fā)于男性患者，開放性顱腦損傷、合并有皮層損傷、外傷早期有蛛網(wǎng)膜下腔出血、進行2次或2次以上手術者構成比例高。皮層受損者發(fā)生PTE的比例顯著高于無皮層受損者，其機制可能與大腦中央回皮質區(qū)的腦組織驚厥閾值較低，受傷后容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作有關[5]。本研究中皮層受損者比例為90.4%，支持該結論。

根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟指南[6], 部分性癲癇的首選藥物為CBZ或OXC, VPA亦為一線用藥。本研究OXC及CBZ單藥治療時長期保留率高，長期是指藥物觀察周期大于48周，即使第1種藥物治療失敗后改用OXC或CBZ仍有較好的保留率。保留率是綜合療效、不良反應、藥物經(jīng)濟學、患者意愿等綜合因素的基礎上對藥物的療效評價，能全面反映該藥物的不良反應、性價比以及患者接受程度，對評價抗癲癇藥物的有效性安全性尤為重要。VPA具有廣譜的特性，故為神經(jīng)外科及基層醫(yī)院醫(yī)生首選藥物首選藥物，但本研究提示丙戊酸鈉單藥治療的有效率、保留率均低于OXC及CBZ。癲癇患者的藥物治療應根據(jù)發(fā)作類型、癲癇綜合征和藥物的不良反應選用最佳的AEDs[7-8]。為更好地控制PTE，建議選擇針對部分性發(fā)作更有效的OXC及CBZ。拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯等新型抗癲癇藥物作為單藥治療時也有較高的保留率及有效率，拉莫三嗪還是目前唯一有證據(jù)表明能改善癲癇患者認知功能的AEDs[10], 但本回顧性研究中服用例數(shù)較少，未能表現(xiàn)出顯著性差異。

[1] 譚啟富, 李齡, 吳承遠.癲癇外科學[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006:143.

[2] 吳文源.焦慮自評量表SAS[J].上海精神醫(yī)學, 1990, 2: 44.

[3] Beht P, Engelhardt N, Evnas KR, et al.Why the Hamilton depression rating scale endures[J].Am J Psyehiatry, 2005, 162: 2396.

[4] Temkin NR.Risk factors for posttraumatic seizures in adults[J].Epilepsia, 2003, 44: 18.

[5] 劉家明, 趙保鋼, 宋超強.蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇發(fā)作臨床分析[J].解剖與臨床, 2008, 13: 256.

[6] 周東, 吳欣桐, 劉凌, 等. 國際抗癲癇聯(lián)盟關于單藥治療癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的治療指南簡介[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2007, 40: 207.

[7] Ferrendelli J A. Concerns with antiepileptic drug initiation: safety, tolerability, and efficacy[J]. Epilepsia, 2001, 42(4): 28.

[8] Glauser Tl, Ben-Menachem E, Bourgeois B, et al. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy forepileptic seizures and syndromes[J]. Epilepsia, 2013, 54: 551.

[9] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦電圖與癲癇學組.抗癲癇藥物應用專家共識[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2011, 44: 56.

[10] 虞培敏,朱國行,郭起浩,等.拉莫三嗪對癲癇患者認知功能與生活質量的影響[J].中華神經(jīng)科雜志, 2007, 40: 630.