電子胃鏡活檢病理診斷伴幽門螺桿菌感染的胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的分析

汪 鋒，宋曉燕，賀慧杰，武 慧，張 帆，郭 彥

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 病理科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010020)

電子胃鏡活檢標(biāo)本的病理診斷結(jié)果是治療胃部疾病重要依據(jù)，是選擇治療方式的決定性因素，但內(nèi)鏡活檢病理診斷存在一定局限性，因此客觀認(rèn)識(shí)內(nèi)鏡活檢結(jié)果對(duì)臨床采取正確的治療方案有重要的意義。我國(guó)是胃癌的高發(fā)地區(qū)，胃癌與胃炎(尤其是與幽門螺桿菌感染相關(guān)性胃炎)和腸上皮化生密切相關(guān)[1]。WHO國(guó)際研究機(jī)構(gòu)已將Hp列為第一類致癌危險(xiǎn)因子[2]。而幽門螺桿菌感染相關(guān)性胃炎，幾乎均伴隨不同程度的急慢性炎癥反應(yīng),尤其與中性粒細(xì)胞的關(guān)系更為密切，炎癥破壞腺體及誘發(fā)的肉芽組織增生可能干擾腫瘤破壞性浸潤(rùn)的判斷，從而增加活檢病理診斷的難度。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象本研究回顧性分析了2005年9月至2012年12月，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院病理科因胃部疾病行電子胃鏡檢查活檢病理診斷為伴有HP感染胃上皮內(nèi)瘤變病人99例，同時(shí)均有外科手術(shù)病理信息。其中男性63例，女性36例；年齡39-75歲，平均59.52歲，中位年齡60歲，其中61例≥50歲，38例<50歲。外科手術(shù)治療和電子胃鏡活檢的病理結(jié)果不符時(shí)，以組織學(xué)結(jié)果重者為最終診斷。同一患者有兩種以上病變時(shí)，以最重的病變作為最終病理診斷。

1.2方法

1.2.1 活檢標(biāo)本處理 常規(guī)HE制片。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤新分類在維也納分類標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，引入了上皮內(nèi)瘤變的概念(GIN)。這一分類明確將胃黏膜上皮內(nèi)瘤變根據(jù)細(xì)胞異型和結(jié)構(gòu)紊亂程度分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high grade intraepithelial neoplasia,HGIN)。LGIN相當(dāng)于胃黏膜輕度和中度異型增生，HGIN相當(dāng)于重度異型增生和原位癌，取代了以往異型增生、不典型增生和原位癌等術(shù)語(yǔ)[3]。在2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類中，認(rèn)為“上皮內(nèi)瘤變”和“異型增生”均可使用，但分級(jí)并無(wú)明顯變化，本文使用“上皮內(nèi)瘤變”這一稱謂[1]。胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照新悉尼系統(tǒng)[4]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)于電子胃鏡活檢與外科手術(shù)病理結(jié)果比較使用χ2檢驗(yàn)。所用的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理過(guò)程均由SPSS統(tǒng)計(jì)軟件13.0版本完成。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)標(biāo)本病理診斷共有99例患者行外科手術(shù)治療，術(shù)前一次胃鏡活檢LGIN7例，HGIN69例，黏膜內(nèi)癌23例。術(shù)后標(biāo)本病理診斷：5例為胃潰瘍繼發(fā)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。71例為早期胃癌(圖1、圖2)，大體形態(tài)Ⅰ型(隆起型)9例，Ⅱ型(淺表型)56例，Ⅲ型(凹陷型)6例；腫瘤大小52例>2 cm，19例≤2 cm。23例為進(jìn)展期胃癌大體類型為，Borrmann分類Ⅰ型(息肉型)6例，Ⅱ型(蕈傘型)10例，Ⅲ型(潰瘍型)3例，Ⅳ型(浸潤(rùn)型)4例；腫瘤大小22例>2 cm，1例≤2 cm。癌組織學(xué)分化：41例高分化腺癌；29例中分化腺癌；24例低分化腺癌。

2.2電子胃鏡活檢GIN與外科手術(shù)治療病理組織學(xué)診斷的對(duì)照診斷為胃浸潤(rùn)癌的病例術(shù)前電子胃鏡活檢病理診斷為L(zhǎng)GIN與HGIN的比例分別為7.4%(7/94)及68.1%(64/94)，由表1可見(jiàn)，胃浸潤(rùn)癌實(shí)際有94例，其中電子胃鏡活檢確診23例，診斷為高級(jí)別的64例，兩者共占92.6%。

表1 94例胃浸潤(rùn)癌的胃鏡活檢與外科手術(shù)病理組織學(xué)診斷結(jié)果(n)

注:黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌均屬于早期胃癌

2.3手術(shù)標(biāo)本內(nèi)鏡分型、腫瘤大小及腫瘤分化對(duì)胃鏡活檢符合率的影響根據(jù)胃鏡活檢及手術(shù)標(biāo)本病理將病例分為相符組和不相符組。胃鏡活檢與手術(shù)標(biāo)本病理相比較,內(nèi)鏡分型Ⅱ型、腫瘤大小>2 cm及腫瘤高-中分化患者,其胃鏡活檢符合率較低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 內(nèi)鏡分型、腫瘤大小及腫瘤分化對(duì)胃鏡活檢符合率的影響

2.4幽門螺旋桿菌引起胃炎輕重程度對(duì)胃鏡活檢符合率的影響根據(jù)電子胃鏡活檢與外科手術(shù)病理結(jié)果將病例分為相符組和不相符組。電子胃鏡活檢與外科手術(shù)病理相比較， 輕度及中度胃炎(圖3、圖4)，其電子胃鏡活檢準(zhǔn)確性提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 胃炎輕重程度對(duì)胃鏡活檢符合率的影響

3 討論

國(guó)外有報(bào)道397例胃黏膜上皮瘤變內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)治療后病理與術(shù)前活檢病理的對(duì)比研究中，其內(nèi)鏡治療前后病理診斷的一致率為59.9%[5]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)報(bào)道顯示：胃鏡活檢確診為胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的44例患者中形狀似早期胃癌者有16例，似進(jìn)展期胃癌者有28例。經(jīng)術(shù)后病理均確診為胃癌者有42例[6]。本研究胃浸潤(rùn)癌有94例(包括早期胃癌71例)，其中電子胃鏡活檢確診23例，診斷為高級(jí)別的64例，兩者共占92.6%。與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

圖1 黏膜內(nèi)癌-重度胃炎(×200) 圖2 浸潤(rùn)癌-重度胃炎 (×200) 圖3 HGIN-輕度胃炎(×100) 圖4 LGIN-中度胃炎(×100)

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是提高胃癌生存率的關(guān)鍵[7，8]。目前胃鏡胃黏膜活檢是診斷早期胃癌最重要的手段，黏膜活檢組織的病理診斷是唯一依據(jù)[9]，本研究以外科手術(shù)為對(duì)照:診斷為胃浸潤(rùn)癌(包括早期胃癌71例)的病例術(shù)前電子胃鏡活檢病理診斷為L(zhǎng)GIN與HGIN的比例分別為7.4%(7/94)及68.1%(64/94)。日本學(xué)者報(bào)道[10]468例胃非浸潤(rùn)癌的術(shù)前活檢與內(nèi)鏡切除術(shù)治療后病理的對(duì)比研究中，術(shù)前活檢的漏診率為44%，內(nèi)鏡切除術(shù)前后診斷一致率為56%。分析漏診的原因與病變的內(nèi)鏡分型、病變面積的大小等因素密切相關(guān)，1962年，日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)提出了早期胃癌的內(nèi)鏡分型[11]，包括五型:Ⅰ型(隆起型)、IIa型(淺表隆起型)、IIb型(淺表平坦型)、IIc型(淺表凹陷型)和III型(凹陷型)。其中I型和III型在內(nèi)鏡下比較容易識(shí)別，而II型尤其是IIb型識(shí)別起來(lái)較困難，因此臨床上IIb型檢出率很低。本研究中漏診病例早期胃癌II型(淺表型)較多48例(48/71)。據(jù)已有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[5，12]，面積小于2厘米的胃上皮內(nèi)瘤變和早癌的活檢病理診斷與內(nèi)鏡切除術(shù)后病理診斷的一致率高于面積大于2厘米的病變。本研究中漏診病例腫瘤大小>2 cm的67例明顯的多于腫瘤大小≤2 cm的4例。另外，本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤分化程度與胃鏡活檢符合率明顯相關(guān)，腫瘤高-中分化，符合率較低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在早期胃癌臨床篩選為數(shù)不多的人群普查中,均是以腹部不適、隱痛、反酸、噯氣或消瘦、黑便等癥狀為進(jìn)行內(nèi)鏡、胃鋇餐等檢查的依據(jù)。這類普查實(shí)質(zhì)上是一種癥狀性篩選，往往伴有HP感染。而HP感染引起的炎癥反應(yīng)也會(huì)對(duì)電子胃鏡活檢的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，本研究顯示，電子胃鏡活檢與外科手術(shù)病理相比較， 輕度及中度胃炎與重度胃炎比較，其電子胃鏡活檢準(zhǔn)確性提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

總之，電子胃鏡胃黏膜活檢組織病理診斷是早期胃癌的唯一依據(jù)，胃鏡活檢診斷上皮內(nèi)瘤變而存在浸潤(rùn)癌，有一定的漏診率，因此客觀認(rèn)識(shí)電子胃鏡活檢病理診斷結(jié)果對(duì)臨床采取正確的治療方案有重要的意義。

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