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    中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的Meta分析

    2014-08-23 05:56:34張本忠
    中國中醫(yī)急癥 2014年7期
    關(guān)鍵詞:痛風(fēng)性痛風(fēng)西醫(yī)

    李 敏 張本忠

    (蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,甘肅 蘭州 730000)

    中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的Meta分析

    李 敏 張本忠△

    (蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,甘肅 蘭州 730000)

    目的 對中西醫(yī)結(jié)合治療和西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效進行比較研究。方法 以中西醫(yī)結(jié)合、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、Integrative Medicine、Gouty arthritis、Chinese medicine combined with Western medicine 為搜索關(guān)鍵詞,對中國知網(wǎng)、萬方、維普及Medline數(shù)據(jù)庫進行搜索,收集2003年到2013年10年的文獻,應(yīng)用隨機對照試驗評估表對文獻進行評估,采用Jadad質(zhì)量評分表對文獻進行評價,用RevMan5.0軟件包進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 共有23篇隨機對照試驗,異質(zhì)性檢驗P=0.87,表明23個研究數(shù)據(jù)具有同質(zhì)性,故采用固定效應(yīng)模式。 合并效應(yīng) OR=3.98,95%CI為[3.07,5.16];合并效應(yīng)量的檢驗 Z=10.42,P<0.00001,表明中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相對單純西醫(yī)治療有明顯療效優(yōu)勢。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

    中西醫(yī)結(jié)合 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 Meta分析

    △通信作者

    痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性慢性代謝性疾病,其基本臨床特點為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎、間性腎病和痛風(fēng)石形成,嚴重者伴關(guān)節(jié)畸形或尿酸性尿路結(jié)石[1]。痛風(fēng)的病程分為4個階段:無癥狀期、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期、間歇期和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在痛風(fēng)病中最為常見,常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛,活動障礙甚至關(guān)節(jié)變形,多首發(fā)于第1跖趾關(guān)節(jié),遷延難愈,反復(fù)發(fā)作,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,主要使用一些鎮(zhèn)痛和激素類藥物,緩解急性發(fā)作時的疼痛以及促進尿酸排泄。而中醫(yī)藥治療本病多從整體入手,辨證分型,采取專病專方治療或配合針灸、外洗等其他方法治療,在西藥治療基礎(chǔ)之上,加入中醫(yī)治療的手段,均使本病得到較好的療效[2]。但是在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時,中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)治療的療效上有無差異,或者那一種治療方法的效果更佳,目前尚沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。本研究應(yīng)用Cochrane系統(tǒng)評價方法,選取已在國內(nèi)和國外公開發(fā)表的中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻,進行Meta分析,以評估其療效,為中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供實證依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標準參照文獻[3]診斷標準。 (1)關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶;(2)用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶;(3)具備以下12條中6條或以上.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次,炎癥反應(yīng)在1 d內(nèi)達高峰,急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作,患病關(guān)節(jié)可見皮膚呈暗紅色,第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹,單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作、累及第1跖趾關(guān)節(jié),單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作、累及跗骨關(guān)節(jié),有可疑痛風(fēng)結(jié)節(jié),高尿酸血癥,X線攝片檢查顯示不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹,X線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫,關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。符合以上(1)、(2)、(3)中任 1 條件者即可診斷為痛風(fēng)。

    1.2 干預(yù)措施 治療組:中西醫(yī)結(jié)合治療,其中中醫(yī)治療包括辨證分型治療,不同分型采用不同中藥處方,外敷加內(nèi)服,以及針刺火罐治療等,西藥包括一般治療、使用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等。對照組用西藥治療。

    1.3 療效標準及結(jié)局指標 西醫(yī)診斷標準采用了美國風(fēng)濕病協(xié)會于1997年公布的診斷標準[4]。中醫(yī)診斷標準則符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]。痊愈:臨床癥狀、體征消失,關(guān)節(jié)功能活動正常。好轉(zhuǎn):臨床癥狀、體征及關(guān)節(jié)功能活動明顯改善。無效:癥狀、體征治療后無明顯變化。有效率=(痊愈人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

    1.4 資料來源 文獻檢索以中西醫(yī)結(jié)合、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、Integrative Medicine、Gouty arthritis、Chinese medicine combined with Western medicine為主題詞,通過中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和Medline英文數(shù)據(jù)庫檢索2003至2013年10年內(nèi)發(fā)表的文獻,初檢得到283篇文獻,閱讀標題和摘要進行初篩,排除會議論文匯編、病例報道、綜述類研究以及與研究目的無關(guān)的研究。然后選擇文獻查找并閱讀原文,選擇符合診斷標準的患者按隨機對照試驗(RCT)評估表對文獻進行評估,其內(nèi)容包括分組是否隨機、采用何種盲法、各組入選條件(如年齡、原發(fā)病、病程長短、合并癥等)是否相同、各組測量工具及評價方法是否一致,除干預(yù)措施外,各組是否同等對待、結(jié)論是否正確可靠等10項指標,每篇文獻若選中5個或5個以上則被入選。為保證文獻的正確可靠,由3人組成評分組,對文獻獨立加以評價,如有爭議,則討論以求得統(tǒng)一,最后入選符合要求的文獻23篇以進行進一步研究.

    1.5 資料質(zhì)量評價 由兩名評價員按照文獻質(zhì)量評價Jadad評分法 (1~3分視為低質(zhì)量,4~7分視為高質(zhì)量)對所納入文獻進行評價,對納入的所有隨機對照試驗(RCT)文獻進行隨機化、盲法、隨訪3部分內(nèi)容的質(zhì)量評分,按照標準每部分計分為0~2分,總積分為0~7分。1~3分為低質(zhì)量研究,4~7分為高質(zhì)量研究。若有分歧,通過與第三方共同討論解決。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan5.0軟件包進行分析:當試驗結(jié)果出現(xiàn)顯著異質(zhì)性(P<0.05)時,則使用隨機效應(yīng)模式(ralldori1 effects mode1);當試驗結(jié)果無異質(zhì)性(P>0.05)時,則使用固定效應(yīng)模式。對計數(shù)資料,使用 Peto 法的比值比(Odds Ratio,OR)。

    2 結(jié) 果

    2.1 納入病例情況 經(jīng)檢索所得的文獻,經(jīng)初篩共得63篇進一步閱讀全文后納入23篇納入研究,納入研究文獻的Jadad評分平均值為2.30分,均屬文獻質(zhì)量低。其中高質(zhì)量的3篇(4~7分視為高質(zhì)量)評分均為4分。納入研究的23篇中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的文獻的基本情況見表1。

    2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效率比較 見圖1。共納入研究23個,各研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(Chi2=14.71,P=0.87,F(xiàn)=0%),使用固定效應(yīng)模型進行分析,合并分析結(jié)果顯示,中西醫(yī)結(jié)合治療組優(yōu)于西醫(yī)治療組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (OR=3.98,95%CI為 [3.07,5.16]), 合并效應(yīng)量的檢驗 Z=10.42,P<0.00001,表明中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相對單純西醫(yī)治療有明顯療效優(yōu)勢。漏斗圖顯示:圖形對稱性好,發(fā)表偏倚較小,如圖2。

    圖1 中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有效率對比圖

    表1 中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎文獻的基本情況(±s)

    表1 中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎文獻的基本情況(±s)

    作者n 有效數(shù)(n)平均年齡(歲)平均病程(年) n 有效數(shù)(n)平均年齡(歲)平均病程(年)丁 浩[6] 2011 40 34 56.0±9.6 5.7±1.1 35 21 53.5±3.5 5.5±0.9 3劉忠良[7] 2009 65 64 43.20±7.55 3.92±1.3 31 28 42.94±7.37 3.89±1.6 2杜娟嬌[8] 2012 30 26 40.9±5.2 3.96±1.59 30 21 41.2±4.3 4.06±1.13 2李 斌[9] 2012 64 61 41 4.6 64 46 40 4.8 2王向陽[10] 2011 40 38 43.5±11.2 3.1±2.2 40 34 42.5±11.7 3.5±1.9 2歐志穗[11] 2008 30 25 51.2±11.32 3.87±4.44 30 26 43.57±16.41 4.09±4.86 4向殿文[12] 2011 56 52 44.6±11.5 3.7±1.5 38 27 44.6±11.5 3.7±1.5 1劉蘇寶[13] 2007 32 30 41 4.6 32 23 40 4.8 2柯良駿[14] 2013 36 34 45.1±5.8 3.43±0.59 36 26 44.7±5.1 3.40±0.56 2蔡川海[15] 2013 44 39 40.3±4.5 2.93±0.30 40 29 40.9±4.8 2.80±0.37 4戴紅革[16] 2006 53 49 48.3±5.7 3.5±1.2 45 37 46.7±5.3 3.7±1.6 2秦祖杰[17] 2012 56 53 41.5±11.8 3.2±1.2 56 40 41.8±11.5 3.4±1.3 2發(fā)表年份治療組 對照組 JADAD得分汪林峰[18] 2011 34 34 48.5 2.5 34 23 48.5 2.5 2呼永河[19] 2009 40 37 44.3±12.27 4.05±3.17 40 27 43.88±12.06 4.13±3.39 2張士良[20] 2010 45 44 41.0±11.3 5.4±2.8 45 42 42.3±10.3 5.2±2.9 2任雨芳[21] 2011 44 42 44 3 42 37 43 3.5 2吳克強[22] 2005 45 39 39.5±15.2 4.6±1.1 30 22 40.2±14.8 4.5±0.9 3陸雪萍[23] 2013 52 47 44.3±18.3 5.6 48 35 45.1±17.8 5.4 2林 林[24] 2012 100 89 43.5±19.5 5.3 60 44 45.5±17.5 5.5 2孟慶良[25] 2006 75 66 39.5±15.27 4.6±1.1 30 23 40.2±14.8 4.5±0.9 2徐 寧[26] 2013 150 138 41.3±11.5 5.1±0.5 60 44 40.5±9.2 4.7±0.5 4全毅紅[27] 2010 50 46 52 3.3 52 36 53 3.1 2宋友梅[28] 2011 44 41 49.8±8.3 0.7±2.1 45 34 49.8±8.3 0.7±2.1 2

    圖2 中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有效率漏斗圖

    3 討 論

    痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因嘌呤生物合成代謝增加,尿酸產(chǎn)生過多,或因尿酸排出不良而致血中尿酸升高,尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎癥性異質(zhì)性疾?。?9]。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療方面,不僅要求緩解急性期疼痛癥狀,并且要有效降低患者血尿酸水平,降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎再次發(fā)作的幾率。除飲食護理外,西藥主要使用一些鎮(zhèn)痛和激素類藥物如秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物,以緩解急性發(fā)作時的疼痛、抑制尿酸生成及促進尿酸排泄,但是多數(shù)西藥的副作用比較大,不適合長期服用。痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇,一般將本病分為濕熱蘊結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛4型辨證施治,治法分別為清熱解毒、活血化瘀、滌痰化濁、補益肝腎[30]。在西藥治療基礎(chǔ)之上,采取內(nèi)服外敷(外敷中藥一般包括赤芍、延胡索、乳香、沒藥、薏苡仁、黃柏、蒼術(shù)、虎杖等;內(nèi)服中藥包括熟附子、細辛、肉桂、干姜、麻黃、三棱、莪術(shù)、昆布、海藻、烏梢蛇、黃芪、葛根、當歸、茯苓、白芍、白術(shù)、川續(xù)斷、鹿含草、黃連、敗醬草、黃柏、知母等)以及針刺火罐等傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法,均取得良好療效。

    治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時,中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)治療的療效上有無差異,或者何種治療方法的效果更佳,目前尚沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。因此本文采用Meta分析的方法,對中西醫(yī)結(jié)合治療和西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效進行了比較研究,可以得出中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相對單純西醫(yī)治療有明顯療效優(yōu)勢的結(jié)論。但是在不同階段,針對不同病理關(guān)鍵和治療目的,如何合理地結(jié)合中西醫(yī)治療值得臨床深入探討。此外,針對嘌呤代謝相關(guān)酶的缺陷和活性異常方面,中西醫(yī)治療研究還有待深入開展[31]。本文存在很多不足之處:搜集的文獻中,絕大部分都是中文文獻,很大一部分的隨機對照試驗樣本量較少,且沒有嚴格的遵循隨機對照試驗的基本原則,導(dǎo)致大部分研究的Jadad評分比較低,有些文章的可信度無法保證,存在一定的發(fā)表偏倚,實驗結(jié)果可能有一些偏差;且本文只是針對于中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治愈率和有效率方面做了比較,還有一定的局限,比如患者的尿酸水平以及患者愈后的隨訪情況未加入本研究,今后可以做進一步的討論研究。

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    R589.7

    A

    1004-745X(2014)07-1301-03

    10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.037

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