住院2型糖尿病患者糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)因素分析

黃曉敏 李樞 劉偉芳

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是2型糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為肢體頑固性疼痛、麻木及無力等，具有起病緩慢、隱匿性強(qiáng)、癥狀逐漸加重、不易逆轉(zhuǎn)等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。本研究探討了2型糖尿病患者發(fā)生DPN的相關(guān)因素，旨在為其防治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

連續(xù)選取2012年10月至2013年9月在我科住院的2型糖尿病患者，同時(shí)排除有以下疾病者：①遺傳因素、藥物、毒物、乙醇、維生素B12缺乏、手術(shù)及其他代謝疾病所致周圍神經(jīng)病變；②嚴(yán)重肝、腎功能不全；③嚴(yán)重心腦血管疾??；④脈管炎；⑤頸、腰椎病變；⑥SLE；⑦吉蘭-巴雷綜合征；⑧糖尿病急性并發(fā)癥。共納入患者219例，均符合1999年WHO糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。其中男110例，女109例；年齡19～84歲，中位年齡58歲；病程1個(gè)月至32年，中位病程8年；空腹血糖(10.4±3.6)mmol/L。根據(jù)患者是否合并DPN分為DPN組(153例)及非DPN組(66例)。

二、DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2009年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下檢查中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常診斷為DPN：①足部感覺減退或消失；②踝反射消失；③溫度覺異常；④振動(dòng)覺異常；⑤有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢[2]。需排除其他病因引起的神經(jīng)病變。

三、研究方法

1.一般資料收集

記錄患者的年齡、性別、糖尿病病程、吸煙史(吸煙指連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月或以上[3])、飲酒史(飲酒指平均每周飲酒1次或以上[4])、高血壓病史，入院首日測(cè)定收縮壓、舒張壓、身高、體質(zhì)量，計(jì)算BMI。

2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

采用Bio-Rad全自動(dòng)糖化血紅蛋白(HbA1c)分析儀以高壓液相法測(cè)定HbA1c。采用羅氏Cobas8000生化儀測(cè)定生化指標(biāo)，包括LDL-C、HDL-C、總膽固醇、甘油三酯、血尿酸、標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)的空腹血糖和餐后2 h血糖(2 h PG)。采用DFM-96型放射免疫計(jì)數(shù)器以放免法測(cè)定空腹C肽。留取8 h過夜尿(晚10點(diǎn)～早6點(diǎn))送檢尿微量白蛋白排泄率(UAER)。

3.肌電圖檢查

以丹麥產(chǎn)Keypoint肌電誘發(fā)電位分析儀測(cè)定每例患者的正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

4.糖尿病腎病篩查

患者UAER≥20 μg/min，且排除尿路感染、尿路梗阻、腎炎、發(fā)熱等對(duì)UAER有影響的因素后，診為糖尿病腎病(DN)。

5.糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查

由眼科?？漆t(yī)師對(duì)患者散瞳后行眼底鏡檢查，必要時(shí)行眼底熒光血管造影，根據(jù)眼底檢查所見，有背景型病變或增殖型病變者診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、非DPN組與DPN組的2型糖尿病患者一般資料比較

219例2型糖尿病患者中，合并DPN 153例，非DPN 66例， DPN的發(fā)生率為69.9%(153/219)。與非DPN組相比，DPN組年齡高、糖尿病病程長(zhǎng)(P<0.01)；DPN組HbA1c、空腹血糖、2 h PG、UAER水平及合并DR比例均高于非DPN組(P<0.05或0.01)；兩組間其余臨床指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 非DPN組與DPN組2型糖尿病患者臨床資料比較

續(xù)表

二、Logistic回歸分析

將DPN組與非DPN組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、糖尿病病程、HbA1c、空腹血糖、2 h PG、UAER及是否合并DR等因素納入Logistic回歸分析。與空腹血糖及2 h PG相比，HbA1c可以更全面、有效反映血糖長(zhǎng)期控制情況，因此以有、無DPN為因變量，選擇年齡、糖尿病病程、HbA1c、UAER及是否合并DR為自變量，進(jìn)行二分類Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示住院2型糖尿病患者DPN的發(fā)生與年齡、HbA1c、UAER及合并DR有關(guān)，OR值分別為1.071、1.315、1.039、2.255，即高齡、HbA1c高、UAER高及合并DR的住院2型糖尿病患者可能更易發(fā)生DPN，見表2。

表2 DPN的Logistic逐步回歸分析

討 論

DPN是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，患病率報(bào)道不一，李守華等[5]報(bào)道的2型糖尿病患者DPN發(fā)生率為59.8%，該研究的對(duì)象為非住院患者，中位年齡55歲、糖尿病中位病程5年、平均空腹血糖8.9 mmol/L。本研究中，住院2型糖尿病患者DPN發(fā)生率為69.9%，DPN發(fā)生率相對(duì)較高，這可能與本研究的對(duì)象為住院患者，中位年齡58.3歲、糖尿病中位病程8年、平均空腹血糖10.4 mmol/L，研究對(duì)象年齡較大、病程較長(zhǎng)、血糖控制欠佳等有關(guān)。

DPN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為與長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致的代謝紊亂、微循環(huán)障礙、氧化應(yīng)激損傷、神經(jīng)生長(zhǎng)因子缺乏等因素有關(guān)[6]。DPN通常是一個(gè)隱匿、漸進(jìn)的過程，糖尿病患者一旦發(fā)生DPN，生活質(zhì)量常受到嚴(yán)重影響，且過程難以逆轉(zhuǎn)，通過對(duì)DPN相關(guān)因素的研究，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療DPN，具有重要的意義。目前國內(nèi)及國外均有對(duì)2型糖尿病患者發(fā)生DPN的相關(guān)因素的研究，因研究背景及研究方法等不同，結(jié)論也不盡一致[5,7-8]。本結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、糖尿病病程、HbA1c、空腹血糖、2 h PG、UAER及合并DR比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析表明，2型糖尿病患者DPN與年齡、HbA1c、UAER及合并DR有關(guān)，OR值分別為1.071、1.315、1.039、2.255，即高齡、HbA1c高、UAER高及合并DR的住院2型糖尿病患者可能更易發(fā)生DPN。李守華等[5]研究表明DPN與性別、年齡、糖尿病病程、腰高比、踝肱指數(shù)、空腹血糖、空腹胰島素有關(guān)，周燕等[7]研究表明DPN與年齡、LDL、糖尿病病程、HbA1c有關(guān)，與本研究不完全一致，可能與研究對(duì)象不同及納入研究指標(biāo)不同有關(guān)。

高血糖是DPN的重要發(fā)病因素[9]。良好的血糖控制可延緩DPN的發(fā)生[10]。HbA1c是反映糖尿病長(zhǎng)期血糖控制情況的重要指標(biāo)，本研究表明，HbA1c高是2型糖尿病患者DPN的重要相關(guān)因素，與國內(nèi)部分學(xué)者研究一致，再次證明了高血糖在DPN發(fā)生中的重要作用[7,11]。高血糖導(dǎo)致大量糖基化終末產(chǎn)物形成，引起血管通透性增加和血管壁增厚，血管壁韌性減低，導(dǎo)致血管舒張功能障礙，進(jìn)而造成神經(jīng)缺血、缺氧，導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生。同時(shí)，高血糖可激活醛糖還原酶，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的山梨醇增多，造成水鈉潴留及Na+-K+ATP酶活性減低，致使神經(jīng)細(xì)胞水腫、變性、壞死[6]。

研究提示，DPN患病率隨患者年齡增長(zhǎng)而升高，年齡是2型糖尿病患者發(fā)生DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致[12-13]。本研究還顯示，2型糖尿病患者DPN與UAER有關(guān)，UAER是早期DN的敏感指標(biāo)，DPN與DN同屬糖尿病微血管并發(fā)癥，存在著類似的病理基礎(chǔ)，高血糖導(dǎo)致組織細(xì)胞代謝障礙，如多元醇通路的激活、己糖胺途徑的激活、蛋白激酶C途徑的激活等，進(jìn)而導(dǎo)致微血管壁基底膜增厚及內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙[14]。UAER是反映糖尿病血管內(nèi)皮功能障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因此UAER與DPN有一定的相關(guān)性。DR是糖尿病微血管病變之一，與DPN兩者的病理基礎(chǔ)均與糖代謝紊亂、微血管病變有關(guān)，本研究結(jié)果表明，合并DR是2型糖尿病患者DPN的重要相關(guān)因素，即DR患者更易發(fā)生DPN，與胡泓等[15]報(bào)道一致，兩者可能存在正相關(guān)平行性。

綜上所述，住院2型糖尿病患者DPN發(fā)生率高，高齡、HbA1c高、UAER高及合并DR是2型糖尿病患者DPN的重要相關(guān)因素。因此，加強(qiáng)相關(guān)因素控制可能在DPN防治中起重要作用。本研究樣本量較少，研究結(jié)論尚需大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1] Kim ES, moon SD, Kim HS, et al. Diabetic peripheral neuropathy is associated with increased arterial stiffness without changes in carotid intima-media thickness in type 2 diabetes. Diabetes Care, 2011, 34: 1403-1405.

[2] 胡仁明, 樊東升. 糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范:征求意見稿. 中國糖尿病雜志, 2009, 17: 638-640.

[3] 馬冠生, 孔靈芝, 欒德春, 等. 中國居民吸煙行為的現(xiàn)狀分析. 中國慢性病預(yù)防與控制, 2005, 13: 195-199.

[4] 馬冠生, 朱丹紅, 胡小琪, 等. 中國居民飲酒行為現(xiàn)況. 營養(yǎng)學(xué)報(bào), 2005, 27: 362-365.

[5] 李守華, 胡祥, 盛夏, 等. 宜昌市夷陵區(qū)農(nóng)村2型糖尿病患者糖尿病周圍神經(jīng)病變患病狀況及相關(guān)因素的研究. 中國糖尿病雜志, 2013, 21: 502-504.

[6] 施君, 張文川. 糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版, 2012, 32:116-119.

[7] 周雁, 郭立新, 于冬妮, 等. 住院老年2型糖尿病患者微血管病變的相關(guān)因素分析. 中國老年醫(yī)學(xué), 2012, 32: 2005-2008.

[8] Wang W, Balamurugan A, Biddle J, et al. Diabetic neuropathy status and the concerns in underserved rural communities: challenges and opportunities for diabetes educators. Diabetes Educ, 2011, 37: 536-548.

[9] Ylitalo KR, Sowers M, Heeringa S. Peripheral vascular disease and peripheral neuropathy in individuals with cardiometabolic clustering and obesity：National Health and Nutrition Examination Survey 2001-2004. Diabetes Care, 2011, 34: 1642-1647.

[10] ISmail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, et al. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes：an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet, 2010, 376: 419-430.

[11] 聶琛, 鮑海萍. 糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志, 2012, 26: 467-469.

[12] Lu B, Yang Z, Wang M, et al. High prevalence of diabetic neuropathy in population-based patients diagnosed with type 2 diabetes in the Shanghai downtown. Diabetes Res Clin Pract, 2010, 88: 289-294.

[13] Booya F, Bandarian F, Larijani B, et al. Potential risk factors for diabetic neuropathy: A case control study. BMC Neurol, 2005, 5: 24.

[14] Wirta OR, Pasternack AI, Mustonen JT, et al. Urinary albumin excretion rate is independently related to autonomic neuropathy in type 2 diabetes mellitus. J Intern Med, 1999, 245: 329-335.

[15] 胡泓, 李紅, 鄭芬萍, 等. 不同神經(jīng)病變?cè)u(píng)分系統(tǒng)在無癥狀糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查中的臨床價(jià)值比較. 中華內(nèi)科雜志, 2012, 51: 14-17.