以雙眼視力下降為首發(fā)癥狀的神經(jīng)-皮膚黑色素沉著癥一例

常艷宇 邱偉 王輝 陸正齊 胡學(xué)強(qiáng)

神經(jīng)-皮膚黑色素沉著癥(NCM)是一種少見的先天性疾病，表現(xiàn)為大片或多發(fā)的先天性皮膚黑色素痣及與之相關(guān)的腦膜或腦實(shí)質(zhì)黑色素細(xì)胞增生[1]。多數(shù)患者在出生后2年內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)及脊髓壓迫癥狀等，成年后起病較少見[2]。現(xiàn)我們將1例成人起病，以雙眼視力下降為首發(fā)癥狀的特殊病例報(bào)道如下。

病例資料

一、病史及各項(xiàng)檢查情況

患者女，49歲。因雙眼進(jìn)行性視力下降1月余入院?；颊哂?012年9月無明顯誘因出現(xiàn)雙眼進(jìn)行性視力下降，左眼明顯，偶伴枕部及雙眼脹痛，遂于2012年10月24日入我科就診?；颊呒韧?、家族史無特殊。體格檢查：雙眼視力下降，左眼可見手動(dòng)(20 cm)，右眼指數(shù)(20 cm)，眼球各向運(yùn)動(dòng)正常，左眼視野無法查出，右眼顳側(cè)偏盲，雙側(cè)瞳孔直接及間接對(duì)光反射存在，左眼回避反射消失，眼底檢查無異常。其他系統(tǒng)體格檢查均無異常?；颊叱錾鷷r(shí)即有右側(cè)面部大面積“藍(lán)色胎記”，表面粗糙，不隆起于皮膚，近期無明顯增大、疼痛、瘙癢等惡性變表現(xiàn)(圖1)。血常規(guī)、血液生化、腫瘤標(biāo)志物等檢查未見異常。頭顱MRI提示鞍上區(qū)腫塊，考慮腦膜瘤、雙側(cè)視神經(jīng)及視交叉受壓(圖2)。

二、診治及轉(zhuǎn)歸

患者于2012年11月7日行鞍區(qū)病變切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于鞍結(jié)節(jié)，黑色，大小約3.5 cm×3 cm×3 cm，質(zhì)稍韌，血供豐富，邊界尚清，無包膜，腫瘤沿視神經(jīng)管向眶內(nèi)延伸，雙側(cè)視神經(jīng)明顯受壓，鞍結(jié)節(jié)骨質(zhì)呈黑色。術(shù)后病理活組織檢查結(jié)果提示惡性黑色素瘤(圖3)。患者術(shù)后雙眼視力恢復(fù)至正常，術(shù)后化學(xué)治療方案為口服替莫唑胺(泰道)(共服5個(gè)月即5個(gè)療程，前3個(gè)月每月第1至21日口服100 mg/d ，第4、5個(gè)月為每月第4周的第1至5日口服320 mg/d)，同時(shí)行原發(fā)病灶的放射治療。2013年12月隨訪，患者一般情況良好，復(fù)查頭顱CT、MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移征象?？紤]本例患者接受手術(shù)時(shí)已將顱內(nèi)病灶完整切除，并積極接受化學(xué)與放射治療，可能會(huì)有較好的預(yù)后，囑患者繼續(xù)定期隨訪。

圖1 NCM患者面部黑色素痣正側(cè)面圖

圖2 NCM患者頭顱MRI圖

MRI示鞍區(qū)占位病灶，病灶明顯增強(qiáng)，視神經(jīng)受壓(箭頭所指)

討 論

NCM是一種由神經(jīng)外胚層的黑色素細(xì)胞發(fā)育異常所致的先天性疾病，患者出生時(shí)即有大片良性黑色素痣[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在有較大先天性黑色素痣的人群中約7%可能合并NCM，而其中2.3%會(huì)轉(zhuǎn)化為惡性黑色素瘤[3]。Kadongage和Frieden于1991年提出的NCM診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①與腦膜黑色素沉著癥及黑色素瘤有關(guān)的巨大或多發(fā)的先天性黑色素痣(巨大指成人≥20 cm，新生兒頭部≥9 cm及軀干部≥6 cm的病變，多發(fā)指多于3個(gè)病變)；②無皮膚黑色素瘤證據(jù)，腦膜病變經(jīng)病理證實(shí)為良性病變的患者除外；③無腦膜黑色素瘤證據(jù)，皮膚病變?yōu)榱夹圆∽兊幕颊叱鈁1-2]。本例有顏面皮膚先天性黑色素痣，近期無明顯增大、疼痛、瘙癢等惡變表現(xiàn)，并合并有顱內(nèi)惡性黑色素瘤，符合NCM診斷標(biāo)準(zhǔn)。

圖3 NCM患者術(shù)后病理活組織檢查圖(蘇木素-伊紅，×600)

蘇木素-伊紅染色見腫瘤細(xì)胞豐富，短梭形，細(xì)胞異型性明顯，可見大量黑色素，符合惡性黑色素瘤表現(xiàn)

NCM的神經(jīng)系統(tǒng)改變以軟腦膜肥厚和色素沉著多見，黑色素細(xì)胞浸潤(rùn)腦膜可引起腦積水，浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)可引起癲癇大發(fā)作及精神病癥狀，同時(shí)，腦實(shí)質(zhì)黑色素瘤可產(chǎn)生占位效應(yīng)[4]。本例主要由于顱內(nèi)黑色素細(xì)胞增生形成黑色素瘤，造成占位效應(yīng)壓迫視交叉，從而導(dǎo)致視力下降為首發(fā)癥狀，臨床上較少見。

NCM多在2歲前及青春期發(fā)病，且多以腦積水引起的顱內(nèi)壓升高為主要癥狀[5]。成年后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較少見。而本例雖出生時(shí)即有右側(cè)面部皮膚大片黑色素痣，但智力發(fā)育正常，一直未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，直至中年時(shí)起病，且病情發(fā)展迅速，從患者發(fā)現(xiàn)視力下降至幾乎完全失明只約1個(gè)月的時(shí)間?？紤]患者出生時(shí)可能已有顱內(nèi)黑色素細(xì)胞浸潤(rùn)，但浸潤(rùn)范圍較局限，未影響腦脊液流通及形成顱內(nèi)占位病變，患者中年后不明原因出現(xiàn)顱內(nèi)黑色素細(xì)胞惡變形成黑色素瘤，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；此外，由于其顱內(nèi)黑色素瘤所處位置(鞍上區(qū))特點(diǎn)，故在疾病初期未引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，當(dāng)腫瘤體積增大到一定程度后壓迫視神經(jīng)才出現(xiàn)雙眼視力下降。

根據(jù)既往報(bào)道，NCM預(yù)后差，病死率高[1]。本例患者經(jīng)手術(shù)、化學(xué)及放射治療后病情穩(wěn)定，故提示早期發(fā)現(xiàn)、早期切除有惡變傾向的皮膚損害及腦內(nèi)黑色素瘤，結(jié)合化學(xué)及放射治療的綜合治療可能可以改善患者預(yù)后。

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