草木犀流浸液片劑減輕淺Ⅱ度供皮區(qū)創(chuàng)面水腫疼痛和出血的臨床研究

梁蓉 沈雁 戴麗冰 劉大鉞

淺Ⅱ度供皮區(qū)創(chuàng)面水腫、滲出、疼痛是燒傷創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)治療的常見并發(fā)癥，是患者主要手術(shù)顧慮之一。是由創(chuàng)面局部炎癥反應(yīng)、感染、肌肉痙攣，循環(huán)障礙等所致，其中手術(shù)創(chuàng)傷及感染引起的炎癥反應(yīng)是主要因素[1]。草木犀流浸液片(草木犀)主要成分為香豆素，其可抑制炎癥介質(zhì)的釋放，能減輕各種原因造成的毛細(xì)血管壁通透性增高，改善動、靜脈血流，使毛細(xì)血管內(nèi)壓恢復(fù)正常，維持膠體滲透壓，抑制血管活性物質(zhì)的釋放，具有止痛、消腫等作用[2-3]。本研究觀察了淺Ⅱ度供皮區(qū)創(chuàng)面應(yīng)用草木犀的療效，旨在探討其在減輕創(chuàng)面水腫、滲出、疼痛方面的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、 研究對象

2009 年7月至2010年7月在我院住院、具有淺Ⅱ度供皮區(qū)移植手術(shù)指征、深Ⅱ度或Ⅲ度創(chuàng)面的60例燒傷圍手術(shù)期成年患者。按隨機(jī)數(shù)字表法治療組與對照組各30例。治療組男25例，女5例，年齡20～52歲，中位年齡38歲；對照組男27例，女3例，年齡18～58歲，中位年齡39歲。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病因比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組30例：男27例，女3例，年齡21～49歲，中位年齡39歲。兩組的病因、例數(shù)、性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度燒傷患者，妊娠、哺乳期婦女，糖尿病、凝血障礙患者，使用影響傷口疼痛、水腫藥物者，具有其他妨礙觀察的因素的患者，不能堅(jiān)持或自動停止治療者。研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，并征得患者知情同意。

二、實(shí)驗(yàn)方法

治療組于皮片移植術(shù)前1 d開始服用草木犀(商品名消脫止-M，每片400 mg)，每次4片，每日3次，連服7 d；對照組不服用草木犀。兩組供皮區(qū)創(chuàng)面形成方式相同，均為電動取皮刀于左或右大腿外側(cè)取1%～2%、厚0.20～0.25 mm斷層皮，取皮后不使用任何抗感染及促創(chuàng)面愈合藥物。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)則終止治療。

三、癥狀、體征評定標(biāo)準(zhǔn)

分別于皮片移植術(shù)后2、3、6 d對兩組患者淺Ⅱ度供皮區(qū)創(chuàng)面的局部水腫、滲出、疼痛評分，采用4等級3分法，詳見表1。

表1 癥狀、體征評分標(biāo)準(zhǔn)

四、不良反應(yīng)評定

記錄患者在服藥期間出現(xiàn)的水腫、滲出、疼痛以外的其他癥狀(如頭痛、惡心、嘔吐、過敏性哮喘或皮疹)的發(fā)生情況，進(jìn)行描述性分析，并將其分為：①肯定有關(guān)；②很可能有關(guān)；③可能有關(guān)；④可能無關(guān)；⑤肯定無關(guān)。其中①、②、③被認(rèn)為是草木犀的不良反應(yīng)[4]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 術(shù)后兩組淺Ⅱ度供皮區(qū)創(chuàng)面的水腫評分比較

術(shù)后兩組創(chuàng)面水腫評分均有不同程度下降，治療組術(shù)后2 d為(1.20±0.69)分，術(shù)后3 d為(0.75±0.35)分，術(shù)后6 d降至0分；對照組則相應(yīng)為(2.21±0.76)分、(2.06±0.41)分、(0.51±0.43)分。主體間效應(yīng)提示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=23.26，P=0.009)，說明治療組水腫評分低于對照組；主體內(nèi)效應(yīng)提示各時相間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.83，P=0.004)，說明不同時相創(chuàng)面水腫評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；處理因素與時間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.81，P=0.479)，說明處理和時間無交互作用。

二、 術(shù)后兩組淺Ⅱ度供皮區(qū)創(chuàng)面的滲出評分比較

術(shù)后兩組創(chuàng)面滲出評分均有不同程度下降，治療組術(shù)后2 d為(1.21±0.36)分，術(shù)后3 d為(0.42±0.38)分，術(shù)后6 d降至0分；對照組則相應(yīng)為(2.13±0.55)分、(1.98±0.67)分、(0.90±0.27)分。主體間效應(yīng)提示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=89.76，P<0.001)，說明治療組滲出評分低于對照組；主體內(nèi)效應(yīng)提示各時相間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.89，P=0.004)，說明不同時相創(chuàng)面滲出評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；處理因素與時間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.78，P=0.492)，說明處理和時間無交互作用。

三、 術(shù)后兩組淺Ⅱ度供皮區(qū)創(chuàng)面的疼痛評分比較

術(shù)后兩組創(chuàng)面疼痛評分均有不同程度下降，治療組術(shù)后2 d為(3.72±1.50)分，術(shù)后3 d為(1.84±1.20)分，術(shù)后6 d降至(0.03±0.18)分；對照組則相應(yīng)為(6.35±2.03)分、(5.92±1.86)分、(1.64±1.09)分。主體間效應(yīng)提示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.23，P=0.039)，說明治療組疼痛評分低于對照組；主體內(nèi)效應(yīng)提示各時相間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=54.99，P<0.001)，說明不同時相創(chuàng)面疼痛評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；處理因素與時間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.29，P=0.054)，說明處理和時間無交互作用。

四、 術(shù)后兩組淺Ⅱ度供皮區(qū)創(chuàng)面的癥狀、體征總分比較

術(shù)后兩組癥狀、體征總分均有不同程度下降，見圖1。主體間效應(yīng)提示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=23.48，P=0.009)，說明治療組癥狀、體征總分低于對照組；主體內(nèi)效應(yīng)提示各時相間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.45，P=0.006)，說明不同時相創(chuàng)面癥狀、體征總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；處理因素與時間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.74，P=0.508)，說明處理和時間無交互作用。

圖1 術(shù)后兩組淺Ⅱ度供皮區(qū)創(chuàng)面的癥狀總分比較

五、藥物安全性

治療期間，治療組患者未見藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

討 論

燒傷手術(shù)治療中淺Ⅱ度供皮區(qū)創(chuàng)面疼痛、水腫、局部滲出是術(shù)后患者不得不忍受的痛苦和面臨的風(fēng)險，但一直未引起足夠重視，尤其是對輕中度燒傷患者。很多醫(yī)生認(rèn)為燒傷后患者的疼痛不可避免，水腫和局部滲出是術(shù)后創(chuàng)面形成后的正常生理過程和現(xiàn)象，所以并無引起足夠重視。只有當(dāng)供皮區(qū)出現(xiàn)感染、愈合延遲甚至瘢痕愈合時，才注意到供皮區(qū)的重要性。尤其是大面積燒傷患者皮源尤其珍貴，某些部位需要多次供皮，如果供皮區(qū)一次取皮后感染而延遲愈合或不愈合，就可能影響創(chuàng)面封閉的進(jìn)程，危及患者的生命。

淺Ⅱ度供皮區(qū)創(chuàng)面的局部水腫是由于手術(shù)刺激體內(nèi)多種血管活性物質(zhì)釋放，導(dǎo)致血管壁通透性增高，組織間積液量增多，或因靜脈和淋巴回流障礙所致；取皮后真皮乳頭層神經(jīng)末稍豐富，局部疼痛敏感[5-7]。同時，手術(shù)引起皮膚乳頭層與網(wǎng)狀層交界處血管網(wǎng)損傷，創(chuàng)面以滲血為主，局部炎癥導(dǎo)致了毛細(xì)血管通透性增高，炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致疼痛[1,8]。

至于創(chuàng)面的水腫及滲出情況，一般甚少干預(yù)，只是更換滲透的外敷料，待其自行愈合。在此過程中，創(chuàng)面水腫時間較長，愈合時間可有延遲，增加了細(xì)菌在創(chuàng)面生長繁殖的概率，創(chuàng)面感染的機(jī)會增加。疼痛因素會使人體免疫力降低，也是增加創(chuàng)面感染的因素之一[9-10]。目前對于淺Ⅱ度供皮區(qū)創(chuàng)面疼痛的常規(guī)處理是口服止痛藥，效果欠佳時使用肌內(nèi)注射或靜脈使用止痛藥，但此法不良反應(yīng)較多。如能從淺Ⅱ度供皮區(qū)創(chuàng)面產(chǎn)生水腫、滲血、疼痛的病理生理基礎(chǔ)出發(fā)，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，減少滲出，有效控制局部炎癥反應(yīng)，可能有助提高療效。

草木犀的有效成分為香豆素，其可抑制多種血管活性物質(zhì)釋放，抑制二磷腺苷和膠原誘導(dǎo)的血小板聚集，并抑制5-羥色胺、血小板第Ⅳ因子、血栓素A2和血小板衍生因子從血小板的釋放，阻止血清蛋白的丟失，維持正常的膠體滲透壓，起到抗水腫的作用，從而減輕術(shù)后淺Ⅱ度供皮區(qū)創(chuàng)面的水腫。草木犀還能抑制腎小管鈉和氯的重吸收，從而達(dá)到消腫作用。有研究證實(shí)草木犀能減輕小鼠單鈉尿酸鹽晶體誘導(dǎo)的爪子水腫[11]。另外，香豆素可降低毛細(xì)血管通透性和血管阻力，增加靜脈張力，改善循環(huán)，減輕局部充血，減輕術(shù)后創(chuàng)面的滲血癥狀。香豆素的鞣酸成分可抑制前列腺素及其他炎癥介質(zhì)的合成，減輕疼痛和炎癥反應(yīng)。一項(xiàng)以松節(jié)油誘導(dǎo)家兔急性炎癥的動物模型實(shí)驗(yàn)研究顯示，草木犀是通過減少吞噬細(xì)胞的激活和降低瓜氨酸產(chǎn)生起到抗炎作用[12]。在體內(nèi)和體外抑制腸道炎癥實(shí)驗(yàn)中，草木犀能明顯減輕結(jié)腸損傷并改善組織學(xué)評分。免疫組織化學(xué)分析表明，草木犀可抑制巨噬細(xì)胞浸潤和IFN產(chǎn)生，促進(jìn)CD4+T細(xì)胞進(jìn)入結(jié)腸黏膜[13]。相關(guān)研究亦證實(shí)，香豆素可抑制巨噬細(xì)胞磷酸化，抑制轉(zhuǎn)錄因子NF-kB的活性，上調(diào)IL-10和血紅素氧合酶-1，抑制脂多糖誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-1、一氧化氮，IL-6，TNF-α，從抑制炎癥反應(yīng)的角度減輕創(chuàng)面的疼痛程度[14]。

本研究顯示，術(shù)后2、3、6 d兩組各項(xiàng)癥狀、體征評分及總分均明顯下降，其中治療組各項(xiàng)評分及總分均低于對照組(P<0.01)，而且處理和時間無交互作用，顯示草木犀在緩解術(shù)后淺Ⅱ度供皮區(qū)創(chuàng)面局部水腫、滲出、疼痛方面有一定療效。而且，治療組患者在用藥期間未出現(xiàn)明顯藥物相關(guān)不良反應(yīng)，提示草木犀的安全性較高。

綜上所述，草木犀能減輕淺Ⅱ度供皮區(qū)創(chuàng)面水腫、滲出和疼痛癥狀，短時間服用安全、有效。

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