不解剖膽囊三角并保留部分膽囊壁的腹腔鏡膽囊切除術(shù)

劉國生 藺暉琦 徐恒 尹照成 黃眷杰 許瑞云

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是治療慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但伴有高度纖維化(或硬化)的慢性膽囊炎，病灶與周圍組織緊密黏連，解剖不清，尤其是難于解剖膽囊三角(Calot三角)，所以LC難度很大，故目前仍以開腹手術(shù)為主。我科自2002年2月至2013年1月采用一種改良的LC——不解剖Calot三角并保留部分膽囊壁的LC，治療慢性膽囊炎/膽囊結(jié)石并膽囊壁高度纖維化89例，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

89例中男36例、女53例，年齡28～84歲、中位年齡41歲，病程3～12年、中位病程6年，全部患者均符合慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石以及膽囊壁增厚的診斷，術(shù)后病理檢測亦進一步證實了診斷[1]。其中86例有反復(fù)右上腹或中上腹疼痛或不適病史；3例無明顯臨床癥狀，僅在體檢時行常規(guī)B超發(fā)現(xiàn)膽囊炎和膽囊結(jié)石以及膽囊壁增厚。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①無膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石；②無麻醉、氣腹禁忌證；③無腦、心、肺、肝、腎器質(zhì)性疾??；④無膽囊癌；⑤無上腹部手術(shù)史。

二、手術(shù)方法

所有患者均于術(shù)前行常規(guī)檢查以排除手術(shù)禁忌證，再行B超和CT檢查以進一步明確診斷及病灶情況，按常規(guī)方法進行術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者接受氣管插管全身麻醉；建立二氧化碳?xì)飧梗瑲飧箟毫?2～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；取頭高腳低平仰臥位，身體稍向左偏；施行常規(guī)四孔法手術(shù)。本組病例因膽囊壁均有明顯纖維化或硬化，與周圍黏連緊密，解剖不清，故均采用逆行法切除膽囊，且不解剖Calot三角并保留部分膽囊后壁，亦不分離膽囊管及膽囊動脈。具體步驟如下：先從膽囊底部開始，交替使用分離鉗、電凝鉤、超聲刀等器械作銳性或鈍性分離，將膽囊底與部分膽囊體自膽囊床游離；當(dāng)接近Calot三角區(qū)時，用電剪或超聲刀剪開膽囊并取出其中結(jié)石，保留與Calot三角區(qū)黏連且無法分離的部分膽囊后壁，切除其他膽囊壁組織；辨清膽囊管開口，以細(xì)絲線縫閉或采用Hem-o-lok結(jié)扎夾夾閉膽囊管開口；使用電灼破壞上述保留于膽囊床的部分膽囊后壁組織的黏膜。術(shù)畢常規(guī)于溫氏孔放置腹腔引流管[1-4]。

術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊壁嚴(yán)重硬化并與周圍組織呈冰凍樣黏連，確實無法解剖者，則中轉(zhuǎn)開腹于直視下行膽囊切除術(shù)。誤傷膽總管者，立即中轉(zhuǎn)開腹，修復(fù)損傷的膽總管；膽總管橫斷者，施行端端吻合術(shù)并放置T管引流，術(shù)后3～6個月拔出T管。

所有患者均于術(shù)前預(yù)防性使用抗生素1次，如手術(shù)時間較長則追加1次；術(shù)后一律不再使用抗生素。術(shù)后常規(guī)補液，視患者情況于術(shù)后1～3 d開始進食，術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管(發(fā)生膽漏者則適當(dāng)推遲進食與拔管時間)。

三、觀察項目

觀察項目包括手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院日數(shù)及隨訪情況等。

結(jié) 果

89例中僅接受LC無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)85例(95.5%)，其中78例(87.6%)順利完成手術(shù)，手術(shù)時間30～90 min、中位時間45 min，出血量20～50 ml、中位出血量30 ml，術(shù)后住院時間4～7 d、中位時間5 d，術(shù)后恢復(fù)順利；7例(7.9%)因解剖不清，術(shù)中于超聲輔助下辨清膽總管、膽囊管及膽囊動脈走行，亦順利完成手術(shù)，手術(shù)時間50～120 min、中位時間90 min，出血量50～110 ml、中位出血量65 ml，住院時間6～10 d、中位時間8 d，術(shù)后恢復(fù)順利。3例(3.4%)因致密黏連和膽囊壁高度硬化而中轉(zhuǎn)開腹完成直視下膽囊切除術(shù)，手術(shù)時間90～180 min、中位時間145 min，出血量20～60 ml、中位出血量40 ml，住院時間6～18 d、中位時間9 d，術(shù)后恢復(fù)順利。1例(1.1%)術(shù)中將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而橫斷了膽總管，遂中轉(zhuǎn)開腹行膽總管端端吻合術(shù)和T管引流術(shù)，手術(shù)時間83 min，出血量250 ml，住院時間12 d，術(shù)后6個半月行T管造影顯示膽管無狹窄，順利拔出T管。手術(shù)范例見圖1。

在僅行腹腔鏡手術(shù)的85例患者中，3例術(shù)后發(fā)生輕微局限性膽漏，但由于術(shù)中均預(yù)置有腹腔引流管，故術(shù)后第2日即引流出膽汁樣液體，引流量50～160 ml，其后引流量逐日漸少，予持續(xù)負(fù)壓吸引，于術(shù)后10～14 d拔除引流管，治愈出院，并未引致后續(xù)并發(fā)癥；3例出現(xiàn)一過性輕微腹瀉，術(shù)后1～3個月癥狀自行消失。其余患者無發(fā)生其他并發(fā)癥。隨訪至2013年12月，所有患者均治愈，情況均穩(wěn)定。

討 論

LC常用于治療慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石，但對伴有高度纖維化(或硬化)的慢性膽囊炎，由于難于解剖Calot三角，所以傳統(tǒng)的LC術(shù)式難度很大，鑒于此，我科采用了不解剖Calot三角并保留部分膽囊壁的LC治療慢性膽囊炎/膽囊結(jié)石并膽囊壁高度纖維化，并總結(jié)了經(jīng)驗。

圖1 不解剖膽囊三角并保留部分膽囊壁LC手術(shù)圖

一、本術(shù)式的特色與優(yōu)點

Calot三角是由膽囊管、肝總管及肝下緣構(gòu)成的一個三角區(qū)，在常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，準(zhǔn)確解剖Calot三角內(nèi)的結(jié)構(gòu)對順利完成手術(shù)十分重要[2-3]。

常規(guī)LC是先解剖Calot三角，分離出其中的膽囊管和膽囊動脈并予以結(jié)扎切斷，然后自下而上逐步游離切除膽囊。但對于慢性膽囊炎/膽囊結(jié)石并膽囊壁高度纖維化的患者，由于炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊壁高度增厚并與周圍組織或器官形成致密黏連，嚴(yán)重者甚至呈冰凍狀，致使無法解剖Calot三角[1]。如勉強解剖極易導(dǎo)致術(shù)中誤傷或引致大出血。

因此對于此類患者，我們采用不解剖Calot三角并保留部分膽囊壁的逆行LC，其特色與優(yōu)點主要表現(xiàn)為：①術(shù)中不解剖Calot三角，不游離膽囊管和膽囊動脈，避免了誤傷右肝管或膽總管的風(fēng)險，同時也避免了誤傷膽囊動脈或右肝動脈而導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)大出血的可能性；②切除大部分膽囊而保留鄰近Calot三角的背側(cè)膽囊壁并最后結(jié)扎膽囊管，這樣既達到了與常規(guī)LC同樣的手術(shù)效果，又大大簡化了手術(shù)步驟；③簡潔的手術(shù)操作模式大大降低了中轉(zhuǎn)開腹的幾率；④膽漏和術(shù)中大出血的風(fēng)險降低，有利于控制手術(shù)并發(fā)癥以及相應(yīng)的住院時間和費用。

當(dāng)然，對于那些有嚴(yán)重冰凍狀黏連的患者，勉強行腔鏡手術(shù)仍有很大的風(fēng)險，故果斷地中轉(zhuǎn)開腹是明智之舉。本組有3例中轉(zhuǎn)開腹，且有1例出現(xiàn)醫(yī)源性膽總管損傷，這些均為早期病例，當(dāng)時我們的手術(shù)經(jīng)驗還不夠豐富，因此，即使行上文介紹的不解剖Calot三角并保留部分膽囊壁的LC，依然需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

二、手術(shù)關(guān)鍵與注意事項

結(jié)合筆者單位的經(jīng)驗以及文獻的報道，進行不解剖Calot三角并保留部分膽囊壁的腹腔鏡膽囊切除術(shù)需注意以下情況：①膽囊管的處理，入腹后，先作順行的膽囊大部分切除并保留背側(cè)部分膽囊壁，此時可見到膽汁自敞開的膽囊管處溢出，不必游離，僅以細(xì)針細(xì)絲線予以縫扎或以Hem-o-lok結(jié)扎夾夾閉即可。如膽囊大部切除后，看不到膽汁溢出部位，分辨膽囊管開口則有一定困難，可用鈍頭鉗輕輕擠壓膽總管部位以利于發(fā)現(xiàn)膽汁溢出開口。如仍無膽汁溢出，則應(yīng)考慮膽囊管可能因炎癥而完全閉合，在疑似部位予以“8”字縫合，并常規(guī)放置負(fù)壓引流即可，一般不會造成膽漏；即使發(fā)生膽漏，由于放置了負(fù)壓引流，一般不會引發(fā)其他相關(guān)并發(fā)癥，數(shù)日后膽漏即可停止并愈合。②膽囊動脈的處理，膽囊動脈越靠近末端，其管徑越小，出血量也相對較小，容易控制出血，因此，對于因黏連融合而解剖不清的病例，無需專門解剖膽囊動脈，術(shù)中只需將保留的背側(cè)膽囊壁組織用超聲刀或電凝進行認(rèn)真止血即可[4]。③膽囊床的處理，膽囊壁高度纖維化或硬化時，膽囊系膜內(nèi)疏松間隙消失，剝離膽囊床時不宜太深，堅持“寧愿損膽亦不損肝”的原則，如確實無法分離，則寧愿保留膽囊床的膽囊壁組織，以免造成肝實質(zhì)出血，特別是切勿損傷膽囊床后肝中靜脈的重要分支以避免出現(xiàn)難于控制的大出血。④正確對待中轉(zhuǎn)開腹，與常規(guī)LC相比，本術(shù)式雖簡便易行，但如果遇到膽囊與肝門部結(jié)構(gòu)、胃、十二指腸、橫結(jié)腸等呈胼胝性黏連或有內(nèi)瘺形成時，切不可“顧面子”而勉強施行腔鏡手術(shù)，否則可能造成重大損傷，此時果斷中轉(zhuǎn)開腹是上策[5-6]。⑤適應(yīng)證與禁忌證，如上所述，對于常規(guī)LC難于完成的慢性膽囊炎/膽囊結(jié)石并膽囊壁高度纖維化的患者，如Calot三角解剖困難，都是本術(shù)式的適應(yīng)證，但如果膽囊與周圍組織黏連融合呈冰凍樣，則是中轉(zhuǎn)開腹的指證，本術(shù)式仍屬禁忌證之列。

綜上所述，不解剖膽囊三角并保留部分膽囊壁的LC能有效治療慢性膽囊炎/膽囊結(jié)石并膽囊壁高度纖維化，但如因黏連致密確實無法解剖，則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹以避免發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)事故。

[1] 黃志強，膽道外科手術(shù)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1995:205-235.

[2] 盧和林,王賢彬,謝吉,等.腹腔鏡部分膽囊切除術(shù)在治療化膿性膽囊炎的應(yīng)用.新醫(yī)學(xué),2012,43:479-481.

[3] 張明金,陳尚傳,吳建斌,等.復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切除術(shù)576例分析.腹腔鏡外科雜志,2010,15:604-606.

[4] 蔣三榮. 腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)在困難性膽囊切除中的應(yīng)用分析,2013,16:492-493.

[5] Suliman E, Palade R. Laparoscopic cholecystectomy for treating acute cholecystitis- possibilities and limitations. Chirurgia (Bucur),2013,108:32-37.

[6] Asai K, Watanabe M, Kusachi S,et al.Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery associated with the severity characteristics according to the Tokyo guidelines. Surg Today,2014 Jan 29. [Epub ahead of print]