物理四聯(lián)序貫療法治療腰椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

彭博文 董曉俊

武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，武漢 430014

腰椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(lumbar facet joint osteoarthritis，LFJOA)又稱退行性腰椎骨關(guān)節(jié)炎，是常見的腰椎退行性疾病，其病理特點(diǎn)為腰椎上下關(guān)節(jié)突軟骨退變，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生。隨著我國(guó)人口老齡化速度的加快，LFJOA發(fā)病率持續(xù)上升，已成為中老年人腰痛最常見的原因之一，其危險(xiǎn)因素包括：年齡大于50歲、男性或絕經(jīng)后女性、偏向矢狀面的腰椎小關(guān)節(jié)和腰椎間盤退變、L4/5節(jié)段[1]。本文采用物理四聯(lián)序貫療法(腰椎間斷牽引、中藥電滲、微波治療及紅外線照射)治療本病，與塞來昔布聯(lián)合替扎尼定治療作對(duì)比觀察，進(jìn)行療效分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2013年1月—2013年9月在本院骨傷科就診的LFJOA患者62例。根據(jù)就診時(shí)間查隨機(jī)數(shù)字表，將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組31例。治療組，其中男20例，女11例，年齡28～65歲，病程5～28個(gè)月；對(duì)照組，其中男16例，女15例，年齡30～68歲，病程7～26個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《脊柱外科學(xué)》[2]及臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①腰部持續(xù)性痛或酸脹痛3個(gè)月以上，部位不確定；伴有晨僵(<30 min)、腰部伸屈不利、易疲勞感；可有下肢放射疼痛，但范圍局限，不完全按照神經(jīng)根分布區(qū)行走。②小關(guān)節(jié)處有深在壓痛、叩擊痛及傳導(dǎo)痛。③正側(cè)位及雙側(cè)45°斜位X線片及CT掃描，至少有以下1項(xiàng)：(a)關(guān)節(jié)突增生肥大；(b)關(guān)節(jié)突邊緣骨贅形成；(c)關(guān)節(jié)間隙變窄；(d)骨性關(guān)節(jié)炎改變；(e)關(guān)節(jié)真空征；(f)關(guān)節(jié)囊或周圍組織的鈣化。④疼痛程度為中度以上，采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale，NRS)≥4分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在25歲以下或70歲以上，或懷孕、哺乳期婦女；②其他腰部疾病引起腰痛者(如嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥、椎間盤突出、腰椎側(cè)彎、腫瘤、結(jié)核、外傷骨折、腰椎Ⅱ度以上滑脫等)；③進(jìn)行性根性損傷表現(xiàn)，或已有下肢麻痹、二便功能障礙而臥床不起者；④對(duì)NSAID類或替扎尼定藥物過敏，或存在其他服藥禁忌者；⑤伴嚴(yán)重全身性疾病(如心腦血管、內(nèi)臟和造血系統(tǒng)等疾病)，有明顯衰弱表現(xiàn)者和精神病患者；⑥篩選期30 d內(nèi)曾接受其他研究藥物或物理治療者；⑦不能理解和(或)執(zhí)行方案者。

1.4 治療方法

所有患者均給予基礎(chǔ)治療，即腰圍與功能鍛煉。腰圍由骨傷科病房統(tǒng)一提供，坐立位時(shí)佩戴。功能鍛煉選擇腰背肌鍛煉(五點(diǎn)式)：患者仰臥于床，雙腳、雙肘、枕肩部著床形成五點(diǎn)支撐，背、腰、臀、腿用力使腰臀部離床如拱橋，維持2 s，緩慢放松落至床面，如此循環(huán)，20次為1組，每日早、中、晚各做1組。

治療組除基礎(chǔ)治療外，加用物理四聯(lián)序貫療法：①腰椎間斷牽引 采用腰椎治療牽引床(RXPC-600A1C1型，江蘇日新醫(yī)療設(shè)備有限公司)，調(diào)整腰部位置，將腰部牽引帶、胸包帶分別固定于患者髖部和胸部，松緊合適，采用間斷牽引：牽引4 min，間歇1 min，牽引力為患者體重的20%，于整個(gè)治療過程中逐漸增加，以患者感覺舒適為宜，牽引完成后在牽引床上休息2 min再側(cè)身起床，每次60 min，每天1次，7次為1個(gè)療程；②中藥電滲 采用電腦中頻治療儀(YKL-B型，北京益康來科技有限公司)，將中藥藥液(藥物組成：威靈仙15 g，牛膝10 g，透骨草15 g，伸筋草15 g，乳沒各6 g，五加皮30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，秦艽10 g，海桐皮15 g，木瓜10 g，紅花10 g，蘇木10 g，當(dāng)歸10 g，川椒10 g)均勻涂擦在皮膚表面，再浸濕藥棉墊，稍擰干以不滴為宜，將藥棉墊對(duì)稱放于腰骶部?jī)膳裕蓧K電極板放于藥墊之上，再隔一防水板(以防藥液滲入沙袋)，最后用沙袋稍微加壓(避免移位，有利于接觸)，頻率2 kHz，刺激量遞增以患者能耐受為宜，治療時(shí)間20 min，每天1次，7次為1個(gè)療程；③微波治療 采用三維微波治療儀(MINATO MT3D1型，日本)，輻射器與腰部皮膚直接接觸，患者有溫?zé)岣屑纯?，每次照?0 min，每日1次，7次為1個(gè)療程；④紅外線照射 采用電磁波(TDP)治療器(CQJ-25型，重慶華倫醫(yī)療器械有限公司)局部直接照射，預(yù)熱2～3 min，照射距離約25～40 cm，太近易燒傷皮膚，太遠(yuǎn)則療效不佳，溫度以患者能夠耐受為度，持續(xù)20 min，每日1次，7次為1個(gè)療程；按①、②、③、④依次序貫治療，兩項(xiàng)治療間臥床休息20 min。治療過程中，隨時(shí)詢問患者有無(wú)不適，檢查患者的局部知覺和對(duì)溫度的感覺，觀察皮膚有無(wú)過敏反應(yīng)。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上僅加用塞來昔布膠囊聯(lián)合鹽酸替扎尼定片治療。塞來昔布首劑400 mg，隨后每次200 mg，口服，每日2次；替扎尼定每次4 mg，口服，每日3次，首劑睡前服用，7 d為1個(gè)療程。所有患者觀察2個(gè)療程，療程間休息1 d。

1.5 觀察指標(biāo)

采用改良Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(Oswestry disability index ODI)[4],從腰腿疼痛、日?；顒?dòng)自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)及旅行9個(gè)項(xiàng)目評(píng)估癥狀體征積分，每項(xiàng)0～5分，分?jǐn)?shù)越高功能越差。于治療前、后分別進(jìn)行1次評(píng)分(沒有使用“性功能”指標(biāo)，滿分為45分。為方便計(jì)算，此次評(píng)分僅以O(shè)DI積分表示，不采用百分?jǐn)?shù))。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

改善率=[(治療前癥狀體征積分-治療后癥狀體征積分)/治療前癥狀體征積分]×100%。臨床治愈：改善率≥90%；顯效：改善率≥70%；有效：改善率≥30%；無(wú)效：改善率<30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組ODI積分

治療前，兩組ODI積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組ODI積分均有不同程度的下降(P<0.05，P<0.01)；與對(duì)照組比較，治療組ODI積分顯著降低(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者ODI積分比較

2.2 兩組臨床療效

經(jīng)治療，治療組臨床總有效率為96.77%，對(duì)照組為74.19%，治療組較對(duì)照組療效明顯提高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較(n=31,例，%)

3 討論

腰椎小關(guān)節(jié)作為腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段——三關(guān)節(jié)復(fù)合體的重要組成部分，具有抗扭轉(zhuǎn)力矩、剪切應(yīng)力和壓縮負(fù)荷的功能。當(dāng)椎間盤開始退變，細(xì)胞死亡、蛋白多糖和水分的丟失等生化改變導(dǎo)致椎間盤膨出、破碎，后方小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的應(yīng)力增加，小關(guān)節(jié)形態(tài)發(fā)生改變，如關(guān)節(jié)軟骨磨損、間隙變窄、骨質(zhì)硬化增生等[5]，形成LFJOA，隨著年齡的增長(zhǎng)呈漸進(jìn)性發(fā)展。尤其對(duì)于非體力勞動(dòng)者，椎旁肌鍛煉的缺乏導(dǎo)致腰椎退變的提前[6]。女性長(zhǎng)期穿高跟鞋易導(dǎo)致骨盆前傾，腰椎重心后移，使腰椎小關(guān)節(jié)載負(fù)增加，也是LFJOA發(fā)生原因之一。研究[7]表明，老年患者LFJOA存在兩側(cè)嚴(yán)重程度不對(duì)稱的特點(diǎn)，多見于L5/S1節(jié)段，且與小關(guān)節(jié)角度及小關(guān)節(jié)不對(duì)稱有關(guān)，即小關(guān)節(jié)角越大，關(guān)節(jié)面越傾向矢狀面，LFJOA程度越重。矢狀位關(guān)節(jié)突理論認(rèn)為，小關(guān)節(jié)突的方向與該節(jié)段的穩(wěn)定性有關(guān)，其角度越接近矢狀位穩(wěn)定性就越差，而LFJOA也可以引起小關(guān)節(jié)退變重塑出現(xiàn)繼發(fā)性矢狀化改變，最終導(dǎo)致小關(guān)節(jié)方向更偏向矢狀位。故腰椎小關(guān)節(jié)偏向矢狀面，以及關(guān)節(jié)面的不對(duì)稱引起應(yīng)力不均衡，都是LFJOA的發(fā)病危險(xiǎn)因素。腰椎小關(guān)節(jié)在平臥休息時(shí)仍承受一定應(yīng)力，此時(shí)局部炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)面黏著狀態(tài)，表現(xiàn)為僵硬，活動(dòng)后應(yīng)力改變，疼痛緩解。

LFJOA疼痛機(jī)制與三個(gè)方面密切相關(guān)：①炎癥刺激 炎性因子和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腰椎小關(guān)節(jié)周圍并刺激竇椎神經(jīng)及神經(jīng)根，引起腰部和下肢的疼痛，腰椎小關(guān)節(jié)受本節(jié)段及上一節(jié)段竇椎神經(jīng)雙重支配，故腰痛定位模糊，炎癥介質(zhì)可使神經(jīng)末梢對(duì)機(jī)械應(yīng)力敏感化，甚至在無(wú)機(jī)械刺激時(shí)也可促神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)產(chǎn)生疼痛，炎性反應(yīng)瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)可使周圍神經(jīng)末梢敏感化，不僅引發(fā)痛覺感受器的持續(xù)興奮，還可使脊髓興奮(稱為中樞敏感化)，這也是導(dǎo)致慢性腰痛的重要因素[8]；②機(jī)械刺激 小關(guān)節(jié)軟骨下和松質(zhì)骨區(qū)有P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide，CGRP)[9]，當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨受到破壞剝落，軟骨下骨區(qū)的神經(jīng)纖維直接受到機(jī)械刺激而產(chǎn)生疼痛；③肌肉痙攣 痛覺敏感化導(dǎo)致椎旁肌反射性痙攣，從而加重疼痛。

中藥電滲是一種結(jié)合了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的外治法，利用同性相斥，異性相吸的原理，將中藥離子通過皮膚導(dǎo)入體內(nèi)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中藥經(jīng)穴位進(jìn)入人體，通過氣血的運(yùn)行，流動(dòng)于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)達(dá)于臟腑，最后散布于全身，從而發(fā)揮相應(yīng)的治療作用，中藥電滲參考了電針的治療原理且時(shí)間更為持久?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，中藥離子通過人體皮膚組織吸收進(jìn)入，在皮下形成離子堆，彌散至血液、淋巴緩慢地循環(huán)分布至身體各處，中藥離子在體內(nèi)代謝時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，較口服或注射給藥的作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；而且中頻電流通過刺激神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生反射性調(diào)節(jié)作用，從而針對(duì)內(nèi)臟及組織器官發(fā)揮治療作用。此外，中藥電滲可以通過促進(jìn)局部血液循環(huán)改善營(yíng)養(yǎng)代謝，消除局部病理產(chǎn)物，從而使神經(jīng)興奮性降低，疼痛減輕，以達(dá)到治療目的。

微波是一種高頻電磁波，通過高頻率電流產(chǎn)生交替變化的磁場(chǎng)，使組織中的移動(dòng)粒子行進(jìn)方向反復(fù)變化形成感應(yīng)電流，并且粒子間磨擦而發(fā)熱。除了有熱療的作用之外，還具有效率高、穿透力強(qiáng)的特點(diǎn)，促進(jìn)血液循環(huán)，加速炎癥因子的吸收，降低感覺神經(jīng)興奮性，從而達(dá)到解痙止痛、促進(jìn)炎癥消退的作用[10]。

紅外線主要由熱光源產(chǎn)生，波長(zhǎng)較長(zhǎng)，穿透能力強(qiáng)，可以穿透組織內(nèi)3～8 cm，使水分子簇縮小，具有熱效應(yīng)及非熱效應(yīng)。在組織代謝和血液循環(huán)方面，熱效應(yīng)使組織溫度升高，局部血流和新陳代謝加快，起到消炎、鎮(zhèn)痛、解痙的作用。此外，同調(diào)共振理論認(rèn)為，人體細(xì)胞震動(dòng)時(shí)會(huì)發(fā)出紅外線，而外源紅外線能誘發(fā)人體細(xì)胞分子共振，將能量傳達(dá)至人體內(nèi)部組織，產(chǎn)生促進(jìn)組織修復(fù)、增強(qiáng)免疫功能的“非熱生物效應(yīng)”[11]。

腰部的疼痛能激發(fā)腰肌痙攣，長(zhǎng)時(shí)間的保護(hù)性痙攣會(huì)造成腰背部低代謝環(huán)境，血液循環(huán)效率差，炎癥介質(zhì)得不到代謝[12]。而牽引是作為緩解肌肉痙攣的首選治療方案，全電腦精確控制，安全、高效、迅速緩解腰部肌肉痙攣，減輕小關(guān)節(jié)壓力，松弛關(guān)節(jié)囊并松動(dòng)小關(guān)節(jié)間隙，利于中藥離子的透入，促進(jìn)炎性因子和炎癥細(xì)胞吸收，也增強(qiáng)了微波及紅外線的療效，為前三種物理治療和組織修復(fù)創(chuàng)造條件。

本研究表明，腰椎間斷牽引、中藥電滲、微波治療、紅外線照射四種物理療法序貫聯(lián)用，可相輔相成，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，使治療效果大為提高。物理四聯(lián)序貫療法治療LFJOA療效顯著，依從性高，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。

[1] 殷剛，邱勇.腰椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2009，17(13)：995-997.

[2] 趙定麟.脊柱外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996：589-590.

[3] 李興洲，張峰，陳犬利，等.C型臂X線透視機(jī)引導(dǎo)下局部注射對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(4)：350-353.

[4] 劉臻，邱勇．Oswestry功能障礙指數(shù)在腰痛患者中的國(guó)際化應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18(7)：550-553.

[5] 許勇，云才，郭昭慶.退變性腰椎滑脫與腰椎小關(guān)節(jié)形態(tài)改變相關(guān)性分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(19)：81-82，85.

[6] 石銳，胡韜，丁琛，等.鹽酸氨基葡萄糖聯(lián)合低劑量NSAIDS類藥物與單純用藥治療小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴下腰痛的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5(1)：36-42.

[7] 程若勤，程小杰.腰椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與小關(guān)節(jié)角度及不對(duì)稱性的關(guān)系[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2013，19(2)：28-31.

[8] 劉洪偉，李金學(xué)，顧騏.腰椎骨性關(guān)節(jié)炎疼痛機(jī)制的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(4)：26-28.

[9] 陳文瑤，李新志.退變性腰小關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病機(jī)制[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(33)：6565-6568.

[10] 李鎮(zhèn)鋒，王彩華，王麗輝，等.不同物理療法治療400例腰椎間盤突出癥療效觀察[J].頸腰痛雜志，2012，33(5)：373-374，383.

[11] 李洪敬，姜長(zhǎng)明，張衛(wèi)國(guó)，等.遠(yuǎn)紅外陶瓷對(duì)家兔實(shí)驗(yàn)性骨折愈合的影響[J]．中華理療雜志，2001，24(5)：274-276．

[12] 姜新，馮晶，胡華．中藥薰蒸結(jié)合三維腰椎牽引治療椎間盤源性下腰痛[J]．時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2013，24(2)：487-488．