半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑治療消化性潰瘍的Meta分析

褚勝蘋 王英德

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內科，遼寧大連 116011

消化性潰瘍(peptic ulcer)主要指發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastric ulcer，GU)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，DU)，其發(fā)病因素復雜，包括胃酸過度分泌、非甾體抗炎藥的使用、幽門螺桿菌(Hp)感染、胃黏膜受到破壞等。研究[1-5]顯示，消化性潰瘍的發(fā)病率為13.83%～32.58%，約有5%～10%的人在其一生中曾罹患此病。本病可發(fā)生在任何年齡，中年最為常見，男性患者多于女性，約為3∶1。目前，西醫(yī)治療主要是從抑酸、抗Hp以及保護胃黏膜三個方面入手，其臨床療效顯著，對于保守治療無效或伴隨嚴重的并發(fā)癥的可采取手術治療[6]。然而，目前消化性潰瘍治療的不良反應較多，遠期療效欠佳，復發(fā)率較高，西醫(yī)對消化性潰瘍治療研究并未取得新的重大進展，因此，大量研究方向轉向中醫(yī)藥領域尋找突破口，國內治療轉向中醫(yī)治療或者中西醫(yī)結合治療。

消化性潰瘍是臨床上常見病、多發(fā)病，具有反復發(fā)作傾向，其并發(fā)癥有上消化道出血、穿孔、梗阻等，嚴重危害著人們的健康，屬中醫(yī)學“胃脘痛”、“痞滿”等范疇，病機是由脾胃虛弱、升降失常、寒熱錯雜，最終導致氣機痞結[2]。張仲景原著《傷寒雜病論》中，將護胃養(yǎng)生貫穿于六經(jīng)辨證論治體系[7]，其中半夏瀉心湯常用于治療消化性潰瘍，有效率可以達到90%以上[3，8]。半夏瀉心湯采用寒熱并用、消補同施的經(jīng)方，重在調和脾胃，扶正祛邪，用于脾胃虛弱、濕熱蘊阻之證，且現(xiàn)代研究[1，9]表明方中有效成分具有增強機體免疫力、抗炎、拮抗?jié)兊茸饔?，用于治療消化性潰瘍，可以顯著降低遠期復發(fā)率。近年來，有專家采用中西醫(yī)結合(半夏瀉心湯聯(lián)合根除幽門螺桿菌治療)治療消化性潰瘍，取得了滿意的臨床療效[3]。因此，本研究擬采用系統(tǒng)評價的方法，評價半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑對比單用奧美拉唑(奧美拉唑為主的三聯(lián)治療)治療消化性潰瘍的效果。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究設計必須為隨機對照臨床試驗，其語種均為中文；②研究對象為成年消化性潰瘍的患者；③治療措施為半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑(奧美拉唑為主的三聯(lián)治療)，對照措施為單純奧美拉唑治療(奧美拉唑為主的三聯(lián)治療)；④結局指標為臨床治愈率、總有效率和復發(fā)率。

1.2 文獻檢索

以摘要中含有“半夏瀉心和潰瘍”檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1994年1月—2013年7月)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(1978年1月—2013年7月)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(1989年1月—2013年7月)、中華醫(yī)學會數(shù)字化期刊庫(1997年1月—2013年7月)。兩個作者獨立篩選所獲取的文獻，如遇不一致討論解決。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質量評價

提取的主要資料為試驗的基本情況、兩組患者的基線資料和疾病狀況、干預措施、結果指標。納入研究的質量根據(jù)Cochrane 評價手冊進行評價，主要評價條目為隨機數(shù)字的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用RevMan 5.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。所有結果指標均為二分類變量，故采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)描述。采用I2檢驗進行異質性分析，若I2>50%，則認為有異質性，采用隨機效應模型。檢驗水平為α=0.05。

2 結果

2.1 檢索結果及納入研究的一般特征

初步檢索獲得1 137條文獻，排除重復文獻、綜述、病例報告、動物實驗等，最終納入11條文獻[10-20]。所納入11個研究均比較了半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑與單純奧美拉唑(奧美拉唑為主的三聯(lián)治療)治療消化性潰瘍的療效。所有研究都提及隨機，但是均未描述隨機的方法，所有研究均未提及盲法和分配隱藏。見圖1、表1。

圖1 文獻篩選過程

表1 納入研究的一般特征

2.2 Meta分析的結果

半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療與單純西藥治療比較，在治愈率(OR=2.32，95%CI=1.78、3.02，I2=32%)、總有效率(OR=4.26，95%CI=2.82、6.42，I2=0%)和復發(fā)率(OR=0.20，95%CI=0.11、0.36，I2=19%)上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所納入研究漏斗圖呈左右不對稱分布。因此，該meta分析可能存在發(fā)表性偏倚。見圖2-5。

圖2 半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑與單純奧美拉唑治療消化性潰瘍的治愈率比較森林圖

圖3 半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑與單純奧美拉唑治療消化性潰瘍的總有效率比較森林圖

圖4 半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑與單純奧美拉唑治療消化性潰瘍的復發(fā)率比較森林圖

圖5 半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑與單純奧美拉唑治療消化性潰瘍的比較漏斗圖

3 討論

本研究顯示，半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑組(奧美拉唑為主的三聯(lián)治療)治療消化性潰瘍的療效在治愈率、總有效率和復發(fā)率上優(yōu)于單純奧美拉唑組。但是本研究納入的研究都來自于中國，研究質量普遍較低，大部分研究關注的是治愈率和總有效率，僅4個研究關注了潰瘍復發(fā)率；使用隨機分配的研究也未對具體的隨機方法進行描述，難以確定其結果的可靠程度；絕大多數(shù)沒有報告納入和排除標準；大多數(shù)樣本含量較小，隨訪時間偏短，因此證據(jù)質量普遍較低。西醫(yī)保守治療主要采取抑制胃酸、保護胃黏膜和根除幽門螺桿菌等治療，可去除病因，雖能夠達到臨床痊愈，但復發(fā)率亦很高。

半夏瀉心湯出自張仲景《傷寒雜病論》，用于治療少陽癥誤下、損傷脾胃、少陽邪熱內陷與氣機相結，以致脾胃升降失司，寒熱之邪結于中焦，出現(xiàn)“但滿而不痛”、“嘔而腸鳴，心下痞”等癥，后世廣泛用于消化道疾病的治療[21]。半夏瀉心湯可明顯升高消化性潰瘍患者血清中胃泌素(GAS)含量，降低血漿中內皮素、IgG和GAS的含量，改善黏膜血供，促進黏膜生長及胃體黏膜DNA合成，增加細胞內RNA和蛋白質的含量，增加黏膜厚度，減輕黏膜炎癥，促進潰瘍黏膜愈合[20，22-25]。同時有研究[26]表明，半夏瀉心湯能促進潰瘍灶肉芽組織生長，加快潰瘍灶表面黏膜的生長覆蓋，從而起到促進潰瘍愈合、降低潰瘍愈合后復發(fā)率的作用。臨床實踐中，半夏瀉心湯對胃黏膜的保護和修復作用得到驗證。這主要是由于半夏、干姜辛開而溫，以散脾氣之寒；黃芩、黃連苦瀉而寒，以降胃氣之熱；人參、甘草、大棗甘溫調補，和脾胃，補中氣，以復中焦升降功能，此即辛開苦降甘補之法，諸藥合用，調適上下，宣通內外，辛開苦降，寒熱并用，和暢氣機[27]。目前，單純西藥治療消化性潰瘍療效肯定，但復發(fā)率高，且可能誘發(fā)幽門螺桿菌變異產(chǎn)生耐藥。近年來，中藥治療消化性潰瘍取得了一定的進展，可以顯著降低遠期復發(fā)率，但臨床顯效慢，因此，采用中西醫(yī)結合的方法，取長補短，治療消化性潰瘍，短期及長期的臨床療效滿意，可在臨床上推廣應用。

本研究評價半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑(奧美拉唑為主的三聯(lián)治療)治療消化性潰瘍的療效，是國內外首個關注于此課題的meta分析，但由于納入研究總體質量低，總樣本量偏小，因此在未來的研究中應該采用高質量、大樣本的隨機對照試驗，嚴格評價半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑治療消化性潰瘍的療效。

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