小切口椎板開窗Cage植入治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)360例體會(huì)

王涵 陳希玲 王永啟 程志委

本院自2007年1月～2013年8月采用小切口椎板開窗髓核摘椎體間Cage植入術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)360例, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 360例患者均有長(zhǎng)期慢性腰痛伴下肢痛, 腰椎MRI檢查提示有腰椎間盤突出。其中男性195例, 女性165例；年齡36～74歲, 平均55歲 ； 腰痛病史5個(gè)月～6年,平均38.5個(gè)月；單間隙突出330例, 單節(jié)段不穩(wěn)310例、多節(jié)段不穩(wěn)50例 ；有股神經(jīng)放射痛40例、坐骨神經(jīng)放射痛320例, 其中單側(cè)肢體放射痛 290例；雙側(cè)肢體放射痛60例；有明顯肌力減退及反射減弱或消失300例；中央型突出36例。360例患者均采用各種非手術(shù)療法12周以上, 癥狀反復(fù)發(fā)作無(wú)效, 才決定手術(shù)治療。腰椎X線片顯示椎體前緣骨贅形成, 椎間隙狹窄；腰椎動(dòng)力X線片顯示腰椎后緣前后移位≥5 mm或成角≥15°。

1.2 方法 采用全麻, 切口約4～5 cm, 暴露病變椎體階段椎板間隙即可。采用椎板間隙開窗法進(jìn)入腰椎管, 術(shù)中要盡量取凈退變髓核, 術(shù)側(cè)髓核取凈后, 還要以直角髓核鉗伸入間隙內(nèi)潛行取出對(duì)側(cè)髓核, 刮匙適當(dāng)搔刮椎間隙, 髓核鉗夾出游離髓核后, 反復(fù)沖洗椎間隙, 吸盡髓核殘屑, 洗盡局部的炎性產(chǎn)物, 破碎、游離的髓核組織要盡可能取出, 以減少術(shù)后復(fù)發(fā)突出。將椎管減壓切除椎板碎骨粒植入Cage中, 嚴(yán)密填實(shí)并壓實(shí), 將與試模大小合適的帶有自體骨Cage置入椎體間, Cage后緣距離椎體后緣至少8 mm, 術(shù)畢要置負(fù)壓引流管,防止積血機(jī)化成瘢痕組織, 壓迫神經(jīng)根。術(shù)后嚴(yán)格臥床3～4周, 8周內(nèi)腰圍保護(hù), 避免彎腰負(fù)重。術(shù)后隨訪6個(gè)月～6年,平均39個(gè)月。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：腰部和下肢癥狀完全消失, 能參加正常工作, 在動(dòng)力側(cè)位X線片上, 相應(yīng)階段的過(guò)伸過(guò)屈位活動(dòng)度<2°, 即可認(rèn)為是椎體間融合。良：偶有腰痛, 能參加正常工作；可：癥狀明顯改善, 日常參加工作時(shí), 偶有輕度的腰部酸痛；差：癥狀、體征無(wú)改善 。

2 結(jié)果

360例患者均在6-15周內(nèi)實(shí)現(xiàn)了椎體間骨性連接融合,無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂； 療效評(píng)定優(yōu)270例、良90例, 優(yōu)良率100%。

3 討論

本組均為腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)的患者, 對(duì)此類患者采取單純的髓核摘除術(shù), 常會(huì)使椎間隙空虛、前縱韌帶、后縱韌及纖維環(huán)松弛, 造成椎間活動(dòng)度增大, 使原有腰椎不穩(wěn)定性進(jìn)一步加重, 小關(guān)節(jié)移位、撞擊, 又會(huì)迅速誘發(fā)關(guān)節(jié)突肥大, 再次引起神經(jīng)根管狹窄。椎間盤高度減低又導(dǎo)致了繼發(fā)性神經(jīng)根管狹窄, 這也是再手術(shù)的原因之一。椎間失穩(wěn)后, 加重了椎體纖維環(huán)、前后縱韌帶的損傷, 造成椎管內(nèi)纖維環(huán)、后縱韌帶增厚, 神經(jīng)根管狹窄, 從而刺激神經(jīng)根。在腰椎保護(hù)不佳情況下極易造成復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥。本組患者手術(shù)均采用小切口, 一側(cè)后路椎板開窗, 不損傷關(guān)節(jié)突、棘間韌帶、棘上韌帶, 增加了后柱穩(wěn)定性, 抗旋轉(zhuǎn)及抗剪力強(qiáng)。撐開型Cage椎間融合器其強(qiáng)度好, 發(fā)揮了支撐固定作用,保留椎體軟骨板, 增強(qiáng)了與椎間融合器接觸面的應(yīng)力, 在最大限度復(fù)位和保持椎間隙高度的情況下, 椎間植骨融合極好地消除椎管內(nèi)組織皺折對(duì)神經(jīng)的影響。椎體間Cage融合術(shù),既保持了后柱、中柱穩(wěn)定, 為骨性融合提供了盡可能的生物環(huán)境和生物力學(xué)條件, 很好實(shí)現(xiàn)了受累椎節(jié)早期穩(wěn)定、促進(jìn)骨性融合固定作用, 保證了前柱的穩(wěn)定性, 糾正存在的脊柱退變, 椎間隙變窄, 脊椎反曲, 生理序列異常, 同時(shí), 在撐開椎間隙高度恢復(fù)生理曲度以及擴(kuò)大椎間孔面積方面有顯著地優(yōu)越性, 本組病例采用小切口、后路開窗、腰椎間盤取出、椎體間Cage帶自體骨植入術(shù), 未發(fā)現(xiàn)椎間隙塌陷、植骨吸收、滑脫、椎間盤突出癥復(fù)發(fā)等并發(fā)癥, 該手術(shù)創(chuàng)傷小, 利用椎板開窗骨粒壓實(shí)椎間融合器中空部分, 不需要異位自體取骨,操作簡(jiǎn)便、出血少、術(shù)后腰椎即時(shí)穩(wěn)定性好, 椎體間融合可靠, 與采用釘棒系統(tǒng)加Cage內(nèi)固定椎體間植骨融合術(shù)相比較, 術(shù)后臥床時(shí)間短, 康復(fù)過(guò)程較快, 又有明顯的價(jià)格優(yōu)勢(shì),可減輕患者費(fèi)用, 適合基層開展。