剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的臨床分析

張珂 常豐葛 王培玲 邢向茹

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠是臨床較為少見(jiàn)的異位妊娠, 發(fā)病率較低, 由滋養(yǎng)葉細(xì)胞及孕卵等在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位生長(zhǎng)并發(fā)育引起［1］。疾病危害性較大, 患者若不能及時(shí)接受有效的治療可導(dǎo)致難控制性子宮破裂、大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血等發(fā)生, 導(dǎo)致最終需要切除子宮進(jìn)行治療,嚴(yán)重影響患者的身心健康［2］。作者對(duì)本院收治的76例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者進(jìn)行研究分析, 以其臨床特點(diǎn)、臨床診斷及治療情況進(jìn)行觀(guān)察, 現(xiàn)將具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2011年12月～2013年12月收治的76例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者, 年齡21～43歲, 平均年齡(33.26±5.28)歲, 孕次1～5次, 平均孕次(3.02±0.65)次,其中剖宮產(chǎn)1次者40例, 剖宮產(chǎn)2次者24例, 前次剖宮產(chǎn)距離本次發(fā)病時(shí)間為(5.69±1.35)d, 其中停經(jīng)時(shí)間32～125 d,平均停經(jīng)時(shí)間為(52.14±5.26)d。

1.2 臨床表現(xiàn) 初次診斷顯示停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血患者40例, 經(jīng)藥流清宮及人流清宮后仍然存在持續(xù)性陰道流血患者21例, 未停經(jīng)然而存在陰道不規(guī)則流血患者5例, 停經(jīng)后陰道未出現(xiàn)流血現(xiàn)象患者10例。其中陰道有陰道出血量大于800 ml患者21例, 占27.6%, 出現(xiàn)凝血功能障礙患者2例,占2.6%。腹部B超診斷顯示：子宮下段顯示孕囊圖像15例,宮頸內(nèi)口上發(fā)現(xiàn)圖像膀胱的低回聲光團(tuán)9例, 前臂前置狀態(tài)胎盤(pán)7例?；颊吣騂CG檢查結(jié)果為陽(yáng)性。

1.3 方法 直接采用人工流產(chǎn)或鉗刮術(shù)患者40例, 使用MTX聯(lián)合米非司酮保守治療或者藥物治療患者38例, 在胚胎排出過(guò)程中2例產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血現(xiàn)象, 進(jìn)行緊急鉗刮術(shù)治療。在操作中, 采用卵圓鉗及胎頭吸引器將胎盤(pán)及胎塊進(jìn)行鉗夾及吸引, 發(fā)現(xiàn)大量血液涌出后, 靜脈注入縮宮素治療,對(duì)子宮進(jìn)行良好的按摩, 對(duì)于出血量>600～2000 ml患者進(jìn)行子宮切除術(shù)治療。出血量在600～800 ml患者立即終止手術(shù),同時(shí)給予其縮宮素治療, 對(duì)其子宮進(jìn)行按摩緩解出血癥狀,術(shù)后患者口服米非司酮片治療, 2次/d, 50 mg/次, 連續(xù)治療7 d后改為1次/d, 連續(xù)治療3周；同時(shí)給予患者M(jìn)TX肌內(nèi)注射治療, 20 mg/次, 1次/d, 連續(xù)治療5 d后進(jìn)行聯(lián)合化療,對(duì)患者血HCG水平進(jìn)行檢測(cè), 間隔1 h后在B超輔助下行清宮術(shù)治療。術(shù)中3例患者出現(xiàn)休克現(xiàn)象, 緊急進(jìn)行剖腹探查術(shù)治療, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮雙側(cè)妊娠膨向外側(cè), 子宮下段顯示為增寬桶狀, 病灶對(duì)漿膜層及肌層造成侵犯。采用全子宮切除術(shù)治療6例, 6例患者經(jīng)病灶切除后行子宮修補(bǔ)術(shù)治療。

2 結(jié)果

76例患者中治療前明確診斷62例, 出現(xiàn)14例誤診, 誤診率為18.4%, 其中誤診為前置胎盤(pán)6例, 先兆流產(chǎn)5例, 過(guò)期流產(chǎn)3例。經(jīng)積極治療后所有患者均成功止血。

3 討論

目前臨床關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠病因尚未明確, 多認(rèn)為與以下幾種機(jī)制有關(guān)：①剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜出現(xiàn)缺陷或有所缺乏, 導(dǎo)致受精卵在瘢痕處著床, 并導(dǎo)致底蛻膜缺損現(xiàn)象, 滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)子宮肌層生長(zhǎng)直接造成侵入, 在子宮壁內(nèi)植入并穿透［3］。剖宮產(chǎn)術(shù)后感染、切口部位縫合錯(cuò)位、愈合不良等, 瘢痕組織出現(xiàn)空洞、縫隙等, 導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層并在肌層內(nèi)生長(zhǎng)。瘢痕組織血流差等可導(dǎo)致自然流產(chǎn)的發(fā)生, 絨毛在肌層內(nèi)生長(zhǎng), 可表現(xiàn)為大出血及不全流產(chǎn)等, 瘢痕組織局部彈性較差, 同時(shí)可擴(kuò)張性較小, 隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng), 可導(dǎo)致子宮破裂現(xiàn)象的發(fā)生［4］。目前臨床治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠主要方法為藥物保守治療、期待療法、子宮切除及手術(shù)清除病灶等, 其中期待療法的成功率較低, 因此在臨床治療中需要謹(jǐn)慎使用。相關(guān)報(bào)道顯示MTX藥物治療子宮瘢痕處妊娠成功率為71%～80%,其中6%患者需要將子宮切除治療, 因此在治療時(shí), 盡量清除病灶治療。MTX全身用藥及子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)治療術(shù)具有住院時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn), 在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠治療中使用具有顯著的臨床效果。然而無(wú)論何種治療方法均存在一定的局限性及片面性, 因此在治療時(shí)需要根據(jù)患者的具體病情選擇相應(yīng)的治療方法, 從而促進(jìn)患者更好的康復(fù)。病灶向?qū)m腔內(nèi)突出者, 若孕囊較小、停經(jīng)時(shí)間較短、著床淺, 可在B超輔助下進(jìn)行清宮術(shù)治療或人流術(shù)治療, 否則需要先采用米非司酮、MTX等藥物將胚胎殺死或者進(jìn)行子宮動(dòng)脈化療栓塞治療, 當(dāng)病灶的血供明顯減少后, 在B超診斷下對(duì)病灶進(jìn)行切除, 從而減少術(shù)中出血, 提高臨床治愈率。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)人數(shù)的不斷增加, 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢(shì), 嚴(yán)重影響女性的健康, 因此臨床工作者要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征, 盡量控制剖宮產(chǎn)比率,從而有效減少本病發(fā)生。當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠形成時(shí), 要盡早采用相應(yīng)輔助手段進(jìn)行診斷, 并進(jìn)行的治療, 促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］王雪, 賀國(guó)麗, 王圣坦, 等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠 29 例臨床診治分析.中國(guó)婦幼保健, 2013, 28(6): 1044.

［2］王慧.31例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠聲像圖特征分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 34(2):182.

［3］寧爽.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠10例臨床分析.中國(guó)婦幼保健, 2011, 26(34):5330.

［4］潘丹紅.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠21例臨床分析.中國(guó)婦幼保健, 2010, 25(14):2024.