從參保人員角度分析中醫(yī)藥發(fā)展過(guò)程中存在的問(wèn)題

劉興方，戴雪珂，王燕平，白衛(wèi)國(guó)，王麗穎，信富榮，韓學(xué)杰

中醫(yī)藥是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，在“全民醫(yī)?！钡内厔?shì)下，中醫(yī)藥要想生存和發(fā)展，務(wù)必要在醫(yī)保市場(chǎng)占據(jù)一席之地。雖然國(guó)務(wù)院公布的《關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》中明確提出醫(yī)療保障政策和基本藥物政策要鼓勵(lì)中醫(yī)藥服務(wù)的提供和使用，但參保人員作為服務(wù)對(duì)象，弄清其需求和看法將有助于中醫(yī)藥明確自身的優(yōu)劣及困境，進(jìn)而有針對(duì)性地多方面改進(jìn)提高，從而為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，以占據(jù)更大的醫(yī)保市場(chǎng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為正在定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診部或住院部接受中醫(yī)藥服務(wù)的參保人員，年齡在25～70歲之間。問(wèn)卷調(diào)查涉及6個(gè)省市的6家中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中北京中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院48份，上海曙光醫(yī)院20份，遼寧省中醫(yī)院100份，河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院30份，廣東省中醫(yī)院25份，海南省中醫(yī)院30份。

1.2 研究方法

課題組在前期研究的基礎(chǔ)上編制本問(wèn)卷，經(jīng)專家論證會(huì)討論修改，通過(guò)預(yù)調(diào)查對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修改完善，然后將問(wèn)卷電子稿發(fā)送到上述6省市調(diào)查人員的電子郵箱，調(diào)查人員為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究生或青年醫(yī)生。于2011年10月～2012年4月，累計(jì)發(fā)放問(wèn)卷350份，回收253份，回收率72.29%，其中有效問(wèn)卷253份。

1.3 數(shù)據(jù)處理

使用Epidata 3.1軟件，雙人雙錄入的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行了一致性核查。使用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果與分析

2.1 選擇中醫(yī)藥治療的原因

被調(diào)查的參保人員選擇接受中醫(yī)藥服務(wù)的原因中，50.6%的患者是因?yàn)橹嗅t(yī)藥毒副作用低，31.2%的患者因?yàn)橹嗅t(yī)藥療效確切，這兩個(gè)原因占調(diào)查人數(shù)的前兩位。只有12.6%的人選擇了中醫(yī)藥價(jià)格優(yōu)廉，4.3%的人選擇是因?yàn)橹嗅t(yī)簡(jiǎn)便快捷。醫(yī)保支付比例對(duì)參保人員選擇中醫(yī)藥治療的影響極低，僅占0.8%。見圖1。

圖1 選擇中醫(yī)藥治療的原因

2.2 中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種

86.6%的患者認(rèn)為中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種在于慢性病，10.3%的人表示不清楚，2.8%的人認(rèn)為中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)在于急性病，0.4%未填寫。見圖2。

圖2 中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種

2.3 定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與西醫(yī)醫(yī)院的差距

45.1%的參保人員認(rèn)為，定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與同級(jí)西醫(yī)醫(yī)院的差距在于診療設(shè)備落后，有22.5%的認(rèn)為，是就醫(yī)流程復(fù)雜，12.6%的認(rèn)為是治療水平較低，7.9%的患者認(rèn)為是其他原因，6.3%的患者未填寫，4.0%的患者認(rèn)為是診治費(fèi)用更高，1.6%的患者認(rèn)為是就醫(yī)環(huán)境更差。見圖3。

圖3 定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與西醫(yī)醫(yī)院的差距

2.4 對(duì)定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格的看法

從圖4可以清晰看出，參保人員普遍認(rèn)為，定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格處于合理偏高水平。其中，認(rèn)為藥物價(jià)格以偏高為主，如認(rèn)為中成藥偏高者為48.60%，西藥價(jià)偏高者為45.80%，而認(rèn)為中藥飲片價(jià)格偏高的人數(shù)和認(rèn)為價(jià)格合理的一樣，均為46.60%。認(rèn)為護(hù)理費(fèi)、診察費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)則是以合理水平為主，尤其是認(rèn)為診察費(fèi)處于合理水平的人數(shù)達(dá)到了56.9%。由于本次調(diào)查中門診病人占較大比重，有些患者從未在中醫(yī)醫(yī)院接受過(guò)住院治療，因此床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)項(xiàng)未填寫者分別達(dá)11.10%和9.10%。見圖4。

圖4 對(duì)定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格的看法

3 討論與建議

對(duì)于中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)，人們常用“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”4個(gè)字來(lái)概括。然而隨著科技進(jìn)步和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，我國(guó)中醫(yī)藥發(fā)展環(huán)境發(fā)生了深刻變化，其中“簡(jiǎn)、便、廉”的優(yōu)勢(shì)逐漸淡化，中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域漸趨萎縮，不知不覺(jué)被戴上了“慢郎中”的帽子。許多專家提出提高醫(yī)保支付比例以扶持中醫(yī)藥的發(fā)展，但調(diào)查顯示，醫(yī)保支付比例對(duì)參保人員選擇中醫(yī)藥治療的影響極低，安全和療效才是中醫(yī)藥的最大吸引力，但也應(yīng)看到醫(yī)保對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院選擇使用中醫(yī)藥手段治療的影響。因此，中醫(yī)藥要想占據(jù)更大的醫(yī)保市場(chǎng)份額，關(guān)鍵是要從如何保證用藥安全和提高療效入手，同時(shí)需要醫(yī)保政策的大力扶持。

綜合服務(wù)能力是醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的保障，恰恰也是中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最大的不足。本次調(diào)查顯示，定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與同級(jí)綜合性醫(yī)院最大的差距就在于診療設(shè)備落后和就醫(yī)流程復(fù)雜程度上。提高服務(wù)能力的關(guān)鍵在于強(qiáng)化優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)不足，不能因強(qiáng)調(diào)保持中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，而不添加現(xiàn)代技術(shù)診療設(shè)備；同時(shí)，也不能因?yàn)樾枰晟凭C合服務(wù)功能，就只熱衷于添置現(xiàn)代化設(shè)備，而丟掉了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。

多年來(lái)，中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格過(guò)于低廉，無(wú)法體現(xiàn)中醫(yī)藥人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，光靠中醫(yī)藥診療收入難以維持醫(yī)院生存發(fā)展，導(dǎo)致“中醫(yī)西化”。與之相對(duì)的卻是社會(huì)上普遍存在的“看病貴”問(wèn)題。如何在體現(xiàn)中醫(yī)藥價(jià)值和控制醫(yī)療費(fèi)用上取得合理的平衡，值得我們探索思考，著手解決這一分歧應(yīng)當(dāng)有助于緩和目前緊張的醫(yī)患關(guān)系[1]。針對(duì)調(diào)查出來(lái)的問(wèn)題，特提出以下幾點(diǎn)建議，期望有助于中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)展。

3.1 借力醫(yī)保政策，鼓勵(lì)中醫(yī)藥服務(wù)的提供和使用

中醫(yī)藥服務(wù)“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，符合醫(yī)改提供“安全、有效、方便、價(jià)廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求。定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為服務(wù)提供方，必須以參保人員為中心，提高管理服務(wù)水平。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)政策也應(yīng)當(dāng)為中醫(yī)藥“松綁”，在嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的前提下，建議調(diào)增中醫(yī)藥醫(yī)保目錄，將符合條件的中醫(yī)診療項(xiàng)目、中藥品種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑納入報(bào)銷范圍，如“治未病”服務(wù)和煎藥費(fèi)等；另外，報(bào)銷比例要充分考慮中藥特點(diǎn)，鼓勵(lì)使用中藥，促進(jìn)中醫(yī)藥為參保人員提供更好的服務(wù)。

3.2 以患者為中心，加強(qiáng)定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)

保持中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和完善綜合服務(wù)功能是中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)的兩大載體。依靠中醫(yī)藥特色服務(wù)是定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最大的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，是醫(yī)院健康發(fā)展的唯一選擇，然而由于政策制度及補(bǔ)償機(jī)制等問(wèn)題，中醫(yī)院被過(guò)度推向市場(chǎng)，特色優(yōu)勢(shì)逐漸淡化[2]。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想在“全民醫(yī)保”背景下生存發(fā)展，必須要改進(jìn)管理模式，強(qiáng)化特色優(yōu)勢(shì)，圍繞“以患者為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)療理念，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，做到對(duì)每一個(gè)參保病人提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)[3]。

3.2.1以政策為保障逐步提高中醫(yī)藥投入在衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政支出中的比重，落實(shí)對(duì)公立中醫(yī)醫(yī)院的投入傾斜政策，加大硬件設(shè)施建設(shè)力度，引進(jìn)更新診療設(shè)備，提高綜合服務(wù)能力，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件，為中醫(yī)藥特色?？平ㄔO(shè)和業(yè)務(wù)發(fā)展提供支持和保障[4]。制定鼓勵(lì)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的政策措施，鼓勵(lì)中醫(yī)藥傳統(tǒng)服務(wù)項(xiàng)目的提供，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員研究探索中醫(yī)藥治療的積極性，保護(hù)中醫(yī)藥的傳承[5]。

3.2.2以高效為目標(biāo)引入標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員改善服務(wù)和提高效率的積極性，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便”優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)“看病難”問(wèn)題的解決，構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.2.3以需求為導(dǎo)向鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展具有中醫(yī)特色的特需醫(yī)療服務(wù)和提供不同層次的醫(yī)療服務(wù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療慢性病的優(yōu)勢(shì)，調(diào)動(dòng)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我發(fā)展的積極性，不斷降低服務(wù)成本，提升服務(wù)質(zhì)量，滿足人民群眾日益多樣化的中醫(yī)藥需求。

3.3 利用價(jià)格杠桿，在體現(xiàn)中醫(yī)藥價(jià)值和控制醫(yī)療費(fèi)用上取得合理平衡

通過(guò)靈活運(yùn)用價(jià)格杠桿，調(diào)整定價(jià)機(jī)制，促使中醫(yī)藥服務(wù)回歸“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的傳統(tǒng)，不僅不會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)，反而會(huì)遏制我國(guó)增長(zhǎng)過(guò)快的醫(yī)療費(fèi)用勢(shì)頭，提高群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的滿意度，促進(jìn)中醫(yī)藥的健康發(fā)展，推動(dòng)中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新[6]。

3.3.1建立中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本監(jiān)審制度，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)各地價(jià)格主管部門要選擇有代表性的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)其醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格成本，特別是傳統(tǒng)中醫(yī)診療項(xiàng)目的價(jià)格成本進(jìn)行監(jiān)審，并根據(jù)成本監(jiān)審的情況，適時(shí)調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[7]。

3.3.2合理制定中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承要適當(dāng)調(diào)高體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(如針灸、刮痧、中醫(yī)正骨等)的價(jià)格，支持院內(nèi)中藥制劑的研制和使用，明確“治未病”服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，提高中醫(yī)診察費(fèi)用，調(diào)動(dòng)中醫(yī)從業(yè)人員的積極性，提高中醫(yī)藥治療率和參與率，扶持中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)的健康發(fā)展，克服中醫(yī)醫(yī)院“西醫(yī)化”傾向。

3.3.3規(guī)范調(diào)增中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，助力中醫(yī)藥創(chuàng)新目前《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》(2011版)共有診療項(xiàng)目9 574項(xiàng)，其中中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)327項(xiàng)，僅占3.41%，許多安全有效、費(fèi)用適宜、易于推廣、符合國(guó)家納入標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)診療技術(shù)尚未納入醫(yī)保范圍，因此有必要進(jìn)一步細(xì)化中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，提高中醫(yī)傳統(tǒng)療法的使用率[8]；同時(shí)，經(jīng)業(yè)內(nèi)專家論證通過(guò)的新項(xiàng)目應(yīng)及時(shí)審批執(zhí)行，推動(dòng)中醫(yī)藥創(chuàng)新。

[1] 李鳳荷.中醫(yī)藥收費(fèi)醞釀“變局”[N].人民日?qǐng)?bào),2006-09-14(15).

[2] 張東風(fēng)，于文明.確保中醫(yī)院更好服務(wù)群眾[EB/OL].[2012-03-09].http://health.people.com.cn/h/2012/0309/c226951-1925303373.html.

[3] 宗靜,段麗萍.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)存問(wèn)題的分析與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2011,31(3):41-42.

[4] 陳宏,孟薇,孫興華.新醫(yī)改下加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院管理提高服務(wù)能力的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2011,31(9):71-72.

[5] 黨海霞,羅衛(wèi)芳,李哲,等.縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)現(xiàn)狀分析及政策建議[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(2):21-23.

[6] 李天鋒,王淑軍.價(jià)廉,讓中醫(yī)處境艱難[N].人民日?qǐng)?bào),2006-09-14(15).

[7] 廣東省物價(jià)局.關(guān)于運(yùn)用價(jià)格杠桿促進(jìn)我省中醫(yī)藥業(yè)發(fā)展的通知[EB/OL].[2006-08-04].http://www.gdpi.gov.cn/jgzc/8000.htm.

[8] 劉興方,韓學(xué)杰,信富榮.中醫(yī)藥在醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)管理中存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,32(8):36-38.