化解異地就醫(yī)管理難題對(duì)策研究

蘇一華+++吳學(xué)武

異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員經(jīng)同意到參保統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的行為。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展與醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的逐步實(shí)現(xiàn)，各地間人員流動(dòng)增多，異地就醫(yī)需求不斷增長(zhǎng)，異地就醫(yī)管理服務(wù)中的問題日益凸顯，成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。本文對(duì)廣西城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行研究分析，提出適宜廣西實(shí)際，化解異地就醫(yī)管理難題的對(duì)策。

一、廣西異地就醫(yī)基本情況分析

（一）異地就醫(yī)人員分布與特性

截至2013年底，廣西城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為462.53萬人。異地就醫(yī)備案登記人數(shù)8.82萬人，占參保人數(shù)的1.89%；其中，異地安置退休人員1.84萬人，占退休參保人數(shù)的1.34%。異地就醫(yī)人員中退休人員與在職人員占比為6∶4。廣西異地就醫(yī)人群分布于全國20多個(gè)省級(jí)行政區(qū)域，點(diǎn)多、面廣，但相對(duì)集中。在自治區(qū)外主要分布于廣東（以廣州和深圳市較為集中）、北京、上海、湖南、江蘇等省市；在自治區(qū)內(nèi)以南寧、柳州、桂林和梧州市居多。

異地就醫(yī)主要分四種情形：一是異地安置及養(yǎng)老型。退休后跟隨子女居住，或參加廣西支邊建設(shè)，退休后回原籍居住的退休職工。在廣西區(qū)內(nèi)選擇南寧、柳州、桂林異地居住的退休人員占多數(shù)；在廣西區(qū)外選擇廣東、上海、北京異地居住的退休人員占多數(shù)。這部分人員對(duì)參保地與就醫(yī)地兩地醫(yī)保政策容易進(jìn)行比較，但對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇沒有特殊要求，以服從養(yǎng)老為前提，對(duì)解決墊付和跑腿的要求強(qiáng)烈。二是異地工作型。近幾年隨著城鎮(zhèn)化加速，流動(dòng)人口增加，這部分異地就醫(yī)人員也將隨之增加。廣西目前有600多萬流動(dòng)人口，受限于目前醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次不高及屬地化管理的現(xiàn)狀，衍生出異地就醫(yī)的難題。三是因工作需要臨時(shí)出差，或短期探親、旅游等突發(fā)疾病異地就醫(yī)型。四是因參保地醫(yī)療條件所限需轉(zhuǎn)診就醫(yī)型。這部分人員，一般對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求較高，通常首選北京、上海、廣州等醫(yī)療資源集中的特大城市，由于個(gè)人花費(fèi)較大，對(duì)報(bào)銷的要求較高。

（二）異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用分析

2013年廣西異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用9.07億元，占當(dāng)期職工醫(yī)保總費(fèi)用支出的9.14%，異地就醫(yī)30.04萬人次。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲，從發(fā)生費(fèi)用的結(jié)構(gòu)分析，異地就醫(yī)退休人員醫(yī)療費(fèi)用高于在職人員；從就醫(yī)類型分析，住院費(fèi)用是異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支出的大項(xiàng)，且就醫(yī)人均門診、人均住院及人均門診慢性病費(fèi)用均高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？傮w的人均數(shù)值。

表1 2013年廣西異地就醫(yī)分類情況

[按人員

類別分＼&總計(jì)（萬人）＼&6.15＼&100%＼&在職＼&2.47＼&40.16%＼&退休 ＼&3.68＼&59.84%＼&按就醫(yī)

類別分＼&總計(jì)（萬人次）＼&30.04＼&100.00%＼&普通門急診＼&11.22＼&37.35%＼&門診大?。?amp;11.53＼&38.38%＼&住院＼&7.29＼&24.27%＼&按異地

類型分＼&總計(jì)（萬人）＼&5.19＼&100%＼&異地安置退休人員 ＼&1.84＼&35.45%＼&異地工作＼&0.65＼&12.52%＼&異地轉(zhuǎn)診＼&1.73＼&33.33%＼&異地急診＼&0.97＼&18.69%＼&]

表2 2013年異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用分布情況（單位：億元）

[＼&費(fèi)用

合計(jì)＼&門診＼&門診

大病＼&＼&住院＼&＼&統(tǒng)籌＼&統(tǒng)籌＼&支付＼&支付比例＼&支付＼&支付比例＼&全區(qū)合計(jì)＼&9.07＼&0.15＼&0.3 ＼&0.22 ＼&73.33%＼&8.62 ＼&5.66 ＼&65.66%＼&在職＼&3.53＼&0.04 ＼&0.1 ＼&0.07 ＼&70%＼&3.40 ＼&2.15 ＼&63.24%＼&退休＼&5.54＼&0.11 ＼&0.2 ＼&0.15 ＼&75%＼&5.22 ＼&3.51 ＼&67.24%＼&]

注：不包含自費(fèi)費(fèi)用。

二、異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

（一）國內(nèi)異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入，參保人員對(duì)異地就醫(yī)的訴求日益增加，異地就醫(yī)管理工作越顯重要，各地采取積極措施解決異地就醫(yī)實(shí)際問題。截至2013年底，全國大部分省份在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立異地就醫(yī)業(yè)務(wù)處室，有27個(gè)省啟動(dòng)了省內(nèi)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)，其中，全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的有15個(gè)?。徊糠质。ㄊ校┩ㄟ^“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”委托結(jié)算、設(shè)立異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)立異地辦事機(jī)構(gòu)和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等方式解決了部分地區(qū)參保人員異地就醫(yī)“跑腿”和“墊付”問題。

（二）廣西異地就醫(yī)管理的實(shí)踐

廣西異地就醫(yī)管理工作得到各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，特別是近幾年，各地通過提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，探索區(qū)域協(xié)作和改進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)等，在推進(jìn)異地就醫(yī)管理工作上取得明顯實(shí)效。

1.異地就醫(yī)辦理流程。為了方便群眾，廣西各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐步規(guī)范和簡(jiǎn)化異地就醫(yī)辦理手續(xù)，在辦理程序上，一般要經(jīng)過申請(qǐng)備案、異地就醫(yī)管理、費(fèi)用審核、費(fèi)用結(jié)算等幾個(gè)環(huán)節(jié)。

2.異地醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。根據(jù)各地異地就醫(yī)政策規(guī)定、信息系統(tǒng)應(yīng)用及經(jīng)辦能力等方面的因素，目前，有三種結(jié)算方式：一是報(bào)賬式。即參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由本人自行墊付，再回到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。在信息系統(tǒng)建設(shè)還不盡完善的情況下，這種方式是異地就醫(yī)結(jié)算的主要方式。二是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)即時(shí)結(jié)算式。即通過信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接將異地就醫(yī)信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，進(jìn)行信息確認(rèn)、審核及待遇計(jì)算。目前，百色、河池、欽州等市與自治區(qū)人民醫(yī)院、廣西醫(yī)科大一附院等異地定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。這種方式簡(jiǎn)便易實(shí)現(xiàn)，但實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的地域范圍和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)受限。三是平臺(tái)對(duì)平臺(tái)即時(shí)結(jié)算式。建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)將異地就醫(yī)信息傳輸至參保地醫(yī)保信息系統(tǒng)，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息確認(rèn)、審核及待遇計(jì)算。目前，南寧、柳州、玉林等市及自治區(qū)本級(jí)采取這種方式實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)直接結(jié)算。這種方式克服了點(diǎn)對(duì)點(diǎn)式的技術(shù)缺陷，有利于異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算范圍的擴(kuò)大及全面推進(jìn)，但對(duì)信息系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)的要求較高。

3.異地就醫(yī)管理。一是實(shí)行異地就醫(yī)定點(diǎn)管理。統(tǒng)一規(guī)范全區(qū)異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍并予以公布，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行選擇確認(rèn)后，委托就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)行為、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算等進(jìn)行管理。二是協(xié)議管理。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)訂立委托協(xié)議，委托就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將異地就醫(yī)管理納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理。三是委托異地成建制單位代管。針對(duì)少數(shù)外派單位，如工程施工單位等人員結(jié)構(gòu)變動(dòng)大，流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，采用單位代管異地就診關(guān)系、就診費(fèi)用報(bào)銷等。

三、異地就醫(yī)管理服務(wù)問題及原因分析

（一）異地就醫(yī)管理服務(wù)存在的主要問題

1.政策不統(tǒng)一，待遇差異大。由于醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理，各地政策不同，籌資水平、待遇水平、財(cái)政補(bǔ)貼等存在差異，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以按照參保地的醫(yī)保政策提供相應(yīng)的醫(yī)保服務(wù)，超出參保地醫(yī)保政策支付規(guī)定范圍的，最終由參保人員支付，參保人員異地就醫(yī)的實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)一般高于參保地。

2.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷難。目前，廣西大部分地區(qū)未實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)直接結(jié)算，異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用仍采取先由參保人員現(xiàn)金墊付后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的方式，這對(duì)異地安置的退休老人及異地工作的人員來說，墊付現(xiàn)金和辦理報(bào)銷過程都增加了參保人員的額外負(fù)擔(dān)。其次，對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用審核，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須對(duì)照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，特別是對(duì)照藥品、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有發(fā)生費(fèi)用一一對(duì)照審核，工作量大，導(dǎo)致報(bào)銷周期長(zhǎng)。

3.醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管難。參保人員在異地就醫(yī)常被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院視為自費(fèi)病人，由于缺乏當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，特別是跨省異地就醫(yī)，監(jiān)管更是鞭長(zhǎng)莫及，參保人員易受到不規(guī)范醫(yī)療行為的損害，合法權(quán)益得不到保護(hù)。

4.違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用核實(shí)查處難。少數(shù)人鉆異地就醫(yī)管理的空子，采取冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員偽造病史資料，虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，謀取私利，且手段隱蔽，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以核查。同時(shí)，因缺乏相應(yīng)的懲處規(guī)章，難以約束違規(guī)行為，無疑對(duì)醫(yī)?；鸢踩纬呻[患。

5.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的壓力大。各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一方面承擔(dān)不斷擴(kuò)面及日益增加的經(jīng)辦業(yè)務(wù)量，另一方面，又面臨人員編制不足，超負(fù)荷工作的狀態(tài)。面對(duì)日益增長(zhǎng)的異地就醫(yī)的需求，顯得力不從心，由此造成管理上的缺位及醫(yī)?；鸸芾淼娘L(fēng)險(xiǎn)。

（二）異地就醫(yī)問題的原因分析

1.經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，政策難統(tǒng)一。盡管各地醫(yī)保政策的基礎(chǔ)是國務(wù)院44號(hào)文件，但各地仍需根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平來制定本地政策，各地政策差異較大。差異歸納為：一是門診醫(yī)療的保障方式不同；二是醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、統(tǒng)籌報(bào)銷比例不同；三是藥品、診療、服務(wù)設(shè)施目錄不同；四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)不同；五是異地就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)不同等，在這種情況下，再強(qiáng)大的計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)為其支撐，也難以滿足如此復(fù)雜的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算要求。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過低。過去以縣為統(tǒng)籌單位，從這個(gè)縣到那個(gè)縣都是異地轉(zhuǎn)移，這種狀況催生了大量的異地就醫(yī)需求。目前廣西已基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，市所轄縣區(qū)都執(zhí)行同樣的醫(yī)保政策及報(bào)銷結(jié)算程序，這樣大大減少了異地就醫(yī)的現(xiàn)象，解決了60%的異地就醫(yī)問題。但市與市之間、跨省就醫(yī)之間仍存在異地就醫(yī)的問題。

3.醫(yī)改未同步。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)保制度改革未能同步，衛(wèi)生資源配置不平衡，“看病難，看病貴”的矛盾仍十分突出，對(duì)醫(yī)保“供方”與“需方”監(jiān)管不到位，難以為異地就醫(yī)管理創(chuàng)造良好的外部條件。

4.信息系統(tǒng)建設(shè)滯后。目前，尚未建立全國統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，各地醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)都是根據(jù)各地具體情況自行開發(fā)，缺乏統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，形成了異地就醫(yī)最大的技術(shù)壁壘。統(tǒng)籌區(qū)域間醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)不聯(lián)通，相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)資源無法共享，參保人員的醫(yī)保信息只能保存在其參保地的數(shù)據(jù)信息庫中，當(dāng)發(fā)生異地就醫(yī)行為時(shí)給結(jié)算帶來困難，也成為制約監(jiān)管的瓶頸。

5.經(jīng)辦職能定位不清，監(jiān)管手段落后。國家沒有就經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置作統(tǒng)一規(guī)定，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的職能定位，各地醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)異地就醫(yī)管理職能設(shè)置存在較大差異，目前廣西未成立異地就醫(yī)結(jié)算中心，很多市縣無專人負(fù)責(zé)異地就醫(yī)工作，醫(yī)療審核專業(yè)人員少，異地就醫(yī)實(shí)地稽核難，沒有相應(yīng)的協(xié)管機(jī)制，對(duì)異地就醫(yī)過度醫(yī)療行為無法處罰等都造成異地就醫(yī)監(jiān)督管理的缺失。

四、化解廣西異地就醫(yī)管理服務(wù)問題的對(duì)策研究

（一）站在改善民生的高度，理清解決異地就醫(yī)問題的基本思路

1.高度重視異地就醫(yī)管理服務(wù)問題。異地就醫(yī)問題是建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度過程中一個(gè)關(guān)乎民生的現(xiàn)實(shí)問題，是社會(huì)反映強(qiáng)烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。黨的十八大明確指出：要堅(jiān)持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)方針，以增強(qiáng)公平性，適應(yīng)流動(dòng)性，保障可持續(xù)為重點(diǎn)，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系。這為解決異地就醫(yī)管理與服務(wù)問題指明了方向?？茖W(xué)解決異地就醫(yī)問題，為異地就醫(yī)參保人員提供一個(gè)管理有序、寬嚴(yán)有度、待遇適宜、結(jié)算便捷的異地就醫(yī)環(huán)境，是體現(xiàn)社會(huì)公平，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的具體體現(xiàn)。因此，各級(jí)社會(huì)保障部門要高度重視異地就醫(yī)管理與服務(wù)工作，理清思路，在異地就醫(yī)管理中更多體現(xiàn)為民服務(wù)的理念，在具體措施上要有整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性的考慮。

2.確定重點(diǎn)解決的異地就醫(yī)人群和難點(diǎn)問題。從異地就醫(yī)管理與服務(wù)的實(shí)踐看，異地居住的退休人員及流動(dòng)性人口是異地就醫(yī)的主要人群，也是客觀形成的異地就醫(yī)，因此，異地就醫(yī)解決的重點(diǎn)人群是異地居住的退休人員及勞動(dòng)力跨域流動(dòng)的人員，包括農(nóng)民工群體。

異地居住退休人員的異地就醫(yī)問題，源于區(qū)域差異和個(gè)人負(fù)擔(dān)能力。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，要根本解決，需要打破省市縣間區(qū)域結(jié)算的界限，這需要強(qiáng)大的政策和信息技術(shù)支持。近期目標(biāo)，先解決其“墊付”和“跑腿”問題，今后可考慮通過創(chuàng)新管理，建立基金和財(cái)政支持機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)異地居住退休人員醫(yī)保管理的本地化，醫(yī)保權(quán)益的同城化。勞動(dòng)力跨域流動(dòng)的人員，特別是農(nóng)民工，作為流動(dòng)性最強(qiáng)的群體重點(diǎn)是解決其醫(yī)保關(guān)系問題，可將勞動(dòng)力跨域流動(dòng)人員納入務(wù)工地或居住地的參保范圍，實(shí)現(xiàn)刷卡就醫(yī)。同時(shí)，注意解決在流動(dòng)就業(yè)中的“斷保”與“接續(xù)”問題，防止重復(fù)參?，F(xiàn)象。

3.走出異地就醫(yī)管理服務(wù)的誤區(qū)。在解決異地就醫(yī)問題的過程中，時(shí)下出現(xiàn)了“方便最大化”的偏激理念，只講方便和便捷，不講秩序和規(guī)矩；不講定點(diǎn)管理、分級(jí)診療，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性和可及性產(chǎn)生誤解。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年全國就醫(yī)達(dá)68億人次，如果只講方便最大化，都往大城市大醫(yī)院跑，其結(jié)果將加劇醫(yī)療資源失衡、加大基金支付風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于異地就醫(yī)監(jiān)管的缺失，成為醫(yī)保欺詐騙保的頻發(fā)地。因此，解決異地就醫(yī)問題，首先要正確把握方便與制約，服務(wù)與監(jiān)管，制度建設(shè)與經(jīng)辦管理的關(guān)系。在完善制度上，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立分級(jí)診療體系等；在經(jīng)辦服務(wù)上強(qiáng)調(diào)定點(diǎn)管理，異地協(xié)管。

4.實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算應(yīng)具備的條件。實(shí)現(xiàn)自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，必須實(shí)現(xiàn)“五個(gè)統(tǒng)一”：一是統(tǒng)一全區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算的醫(yī)保政策。二是統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)，包括統(tǒng)一結(jié)算軟件，具備記錄、匯總、打印異地結(jié)算單和費(fèi)用收據(jù)的功能。三是統(tǒng)一全區(qū)異地就醫(yī)憑證及憑證編碼。四是統(tǒng)一經(jīng)辦管理職能。五是具備異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的硬件和軟件條件，以及相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)保證。

5.實(shí)施分步走戰(zhàn)略。在目前條件還不完全具備的情況下，應(yīng)采取分步走的戰(zhàn)略。設(shè)定近期目標(biāo)、中期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。近期目標(biāo)應(yīng)先打破各市區(qū)域內(nèi)市縣結(jié)算的界限，實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌的聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算；中期目標(biāo)是逐步打破自治區(qū)內(nèi)區(qū)域結(jié)算的界限，實(shí)現(xiàn)市與市之間的聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算；遠(yuǎn)期目標(biāo)是打破省市間區(qū)域結(jié)算的界限，實(shí)現(xiàn)省際間的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在實(shí)際運(yùn)作時(shí)，先易后難，優(yōu)先解決住院異地就醫(yī)結(jié)算問題，再解決門診結(jié)算問題；先在信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)好的市實(shí)現(xiàn)，再逐步擴(kuò)展到全區(qū)各市，再實(shí)現(xiàn)與外省的對(duì)接；先滿足粗放式的結(jié)算，再跟進(jìn)精確式的結(jié)算。

（二）逐步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)政策與經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一

1.統(tǒng)一異地就醫(yī)相關(guān)政策。要實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，首先，要統(tǒng)一異地就醫(yī)相關(guān)政策，主要包括異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍?？捎腥N選擇：一是異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按參保地政策即時(shí)結(jié)算；二是異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地政策即時(shí)結(jié)算。三是全區(qū)按統(tǒng)一政策即時(shí)結(jié)算。在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)未實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，且市級(jí)統(tǒng)籌仍需完善的情況下，筆者認(rèn)為異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按參保地政策即時(shí)結(jié)算是最佳選擇。在支付標(biāo)準(zhǔn)上按參保地政策計(jì)算參保人員異地就醫(yī)醫(yī)保待遇，在支付范圍上，執(zhí)行參保地的醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”（也可執(zhí)行就醫(yī)地的“三個(gè)目錄”）。

2.統(tǒng)一異地就醫(yī)審批條件，異地就醫(yī)只能限定于特定人員、特定病情，按特定政策、按統(tǒng)一要求辦理相關(guān)手續(xù)。

3.統(tǒng)一“三個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是統(tǒng)一全區(qū)醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”編碼，組織制定統(tǒng)一的藥品目錄、診療服務(wù)設(shè)施目錄和醫(yī)用材料目錄標(biāo)準(zhǔn)庫。藥品目錄可以《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄編碼》為基礎(chǔ)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用的藥品商品名進(jìn)行逐一編碼，統(tǒng)一維護(hù)。診療服務(wù)設(shè)施目錄可以物價(jià)部門確定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格編碼為基礎(chǔ)，根據(jù)《廣西醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》中具體的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵對(duì)項(xiàng)目明細(xì)進(jìn)行細(xì)化編碼。醫(yī)用材料目錄可對(duì)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)中使用體內(nèi)置入醫(yī)用材料、一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行收集整理，根據(jù)系統(tǒng)、疾病等進(jìn)行分類編碼。

“三個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn)庫的應(yīng)用有兩種途徑。一是完全替換應(yīng)用。所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店需要重新進(jìn)行目錄比對(duì)。二是“三段式”應(yīng)用。各統(tǒng)籌地區(qū)系統(tǒng)維持原目錄編碼不變，通過與自治區(qū)級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行目錄匹配，實(shí)現(xiàn)省級(jí)、市（縣）級(jí)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的目錄編碼對(duì)接。

（三） 加快推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算

根據(jù)“金保工程”建設(shè)規(guī)劃及廣西實(shí)際，推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)采取分步走戰(zhàn)略。首先，在目前設(shè)區(qū)的市建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，完善系統(tǒng)建設(shè)，在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)同城無異地就醫(yī)結(jié)算。第二，建立自治區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，各市通過接入結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通，就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)成為異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，通過聯(lián)通的網(wǎng)絡(luò)獲取參保地?cái)?shù)據(jù)庫中異地就醫(yī)人員基礎(chǔ)信息、待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算結(jié)果，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。第三，實(shí)現(xiàn)全區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)大集中，建立全區(qū)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，參保人員無論在本地還是在異地都通過全區(qū)信息系統(tǒng)進(jìn)行信息交互和醫(yī)保待遇計(jì)算，在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)全區(qū)無異地就醫(yī)。

（四）完善市級(jí)統(tǒng)籌，逐步提高統(tǒng)籌層次

2010年，廣西14個(gè)市全部實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，打破了市縣界限，逐步消除了以往同城不同待遇的機(jī)制缺陷，在一定程度上緩解了區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)難問題。但市與市之間、市與省外之間的異地就醫(yī)結(jié)算未能根本解決，還需加快完善市級(jí)統(tǒng)籌，做細(xì)做實(shí)管理經(jīng)辦工作。今年推進(jìn)的北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)同城化工作，將為進(jìn)一步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)全區(qū)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和省級(jí)統(tǒng)籌打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。屆時(shí)，在自治區(qū)內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算問題也將迎刃而解。

（五）建立異地就醫(yī)管理協(xié)作機(jī)制

一是建立異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)互認(rèn)制度。將全區(qū)現(xiàn)有2468家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、3157家定點(diǎn)零售藥店基本信息統(tǒng)一公布，互通互認(rèn)。二是建立異地就醫(yī)協(xié)管機(jī)制。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任對(duì)異地就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)管，遏制異地就醫(yī)違規(guī)行為。三是制定異地就醫(yī)經(jīng)辦協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)。明確參保地和就醫(yī)地雙方的責(zé)、權(quán)，明確委托就醫(yī)地監(jiān)管的具體內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。四是開展跨省異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作。通過省級(jí)社保局統(tǒng)一簽訂合作協(xié)議，建立管理協(xié)作機(jī)制，包括就醫(yī)監(jiān)管、基金結(jié)算、溝通協(xié)調(diào)等。

（六）提高經(jīng)辦服務(wù)能力，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)

1.在全區(qū)建立精簡(jiǎn)、規(guī)范、統(tǒng)一的異地就醫(yī)經(jīng)辦流程，進(jìn)一步優(yōu)化就醫(yī)備案申請(qǐng)、審批、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等經(jīng)辦環(huán)節(jié)，明確異地就醫(yī)審批權(quán)限、報(bào)銷必備憑證、證明材料的相關(guān)要求。

2.以方便群眾為工作出發(fā)點(diǎn)，盡可能做到經(jīng)辦服務(wù)下沉，擴(kuò)大社區(qū)的網(wǎng)點(diǎn)。同時(shí)大力推進(jìn)網(wǎng)上社保業(yè)務(wù)，可以在網(wǎng)上咨詢業(yè)務(wù)，進(jìn)行異地備案、申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷以及了解相關(guān)政策規(guī)定和經(jīng)辦服務(wù)信息等，引導(dǎo)規(guī)范異地就醫(yī)行為。

3.加強(qiáng)機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)。隨著醫(yī)保全覆蓋，流動(dòng)人口不斷增加，異地就醫(yī)人數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用支出將快速增長(zhǎng)，就醫(yī)及基金支付監(jiān)管任務(wù)越來越重，同時(shí)，跨省異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作的開展，必然增加大量的經(jīng)辦管理工作，應(yīng)在自治區(qū)、市兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的異地就醫(yī)結(jié)算管理處（科），解決有人辦事問題。同時(shí)要提高人員素質(zhì)，通過各種形式，提高各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員業(yè)務(wù)水平和專業(yè)技能。

（作者單位：廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理處）

3.走出異地就醫(yī)管理服務(wù)的誤區(qū)。在解決異地就醫(yī)問題的過程中，時(shí)下出現(xiàn)了“方便最大化”的偏激理念，只講方便和便捷，不講秩序和規(guī)矩；不講定點(diǎn)管理、分級(jí)診療，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性和可及性產(chǎn)生誤解。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年全國就醫(yī)達(dá)68億人次，如果只講方便最大化，都往大城市大醫(yī)院跑，其結(jié)果將加劇醫(yī)療資源失衡、加大基金支付風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于異地就醫(yī)監(jiān)管的缺失，成為醫(yī)保欺詐騙保的頻發(fā)地。因此，解決異地就醫(yī)問題，首先要正確把握方便與制約，服務(wù)與監(jiān)管，制度建設(shè)與經(jīng)辦管理的關(guān)系。在完善制度上，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立分級(jí)診療體系等；在經(jīng)辦服務(wù)上強(qiáng)調(diào)定點(diǎn)管理，異地協(xié)管。

4.實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算應(yīng)具備的條件。實(shí)現(xiàn)自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，必須實(shí)現(xiàn)“五個(gè)統(tǒng)一”：一是統(tǒng)一全區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算的醫(yī)保政策。二是統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)，包括統(tǒng)一結(jié)算軟件，具備記錄、匯總、打印異地結(jié)算單和費(fèi)用收據(jù)的功能。三是統(tǒng)一全區(qū)異地就醫(yī)憑證及憑證編碼。四是統(tǒng)一經(jīng)辦管理職能。五是具備異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的硬件和軟件條件，以及相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)保證。

5.實(shí)施分步走戰(zhàn)略。在目前條件還不完全具備的情況下，應(yīng)采取分步走的戰(zhàn)略。設(shè)定近期目標(biāo)、中期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。近期目標(biāo)應(yīng)先打破各市區(qū)域內(nèi)市縣結(jié)算的界限，實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌的聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算；中期目標(biāo)是逐步打破自治區(qū)內(nèi)區(qū)域結(jié)算的界限，實(shí)現(xiàn)市與市之間的聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算；遠(yuǎn)期目標(biāo)是打破省市間區(qū)域結(jié)算的界限，實(shí)現(xiàn)省際間的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在實(shí)際運(yùn)作時(shí)，先易后難，優(yōu)先解決住院異地就醫(yī)結(jié)算問題，再解決門診結(jié)算問題；先在信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)好的市實(shí)現(xiàn)，再逐步擴(kuò)展到全區(qū)各市，再實(shí)現(xiàn)與外省的對(duì)接；先滿足粗放式的結(jié)算，再跟進(jìn)精確式的結(jié)算。

（二）逐步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)政策與經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一

1.統(tǒng)一異地就醫(yī)相關(guān)政策。要實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，首先，要統(tǒng)一異地就醫(yī)相關(guān)政策，主要包括異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍?？捎腥N選擇：一是異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按參保地政策即時(shí)結(jié)算；二是異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地政策即時(shí)結(jié)算。三是全區(qū)按統(tǒng)一政策即時(shí)結(jié)算。在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)未實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，且市級(jí)統(tǒng)籌仍需完善的情況下，筆者認(rèn)為異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按參保地政策即時(shí)結(jié)算是最佳選擇。在支付標(biāo)準(zhǔn)上按參保地政策計(jì)算參保人員異地就醫(yī)醫(yī)保待遇，在支付范圍上，執(zhí)行參保地的醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”（也可執(zhí)行就醫(yī)地的“三個(gè)目錄”）。

2.統(tǒng)一異地就醫(yī)審批條件，異地就醫(yī)只能限定于特定人員、特定病情，按特定政策、按統(tǒng)一要求辦理相關(guān)手續(xù)。

3.統(tǒng)一“三個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是統(tǒng)一全區(qū)醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”編碼，組織制定統(tǒng)一的藥品目錄、診療服務(wù)設(shè)施目錄和醫(yī)用材料目錄標(biāo)準(zhǔn)庫。藥品目錄可以《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄編碼》為基礎(chǔ)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用的藥品商品名進(jìn)行逐一編碼，統(tǒng)一維護(hù)。診療服務(wù)設(shè)施目錄可以物價(jià)部門確定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格編碼為基礎(chǔ)，根據(jù)《廣西醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》中具體的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵對(duì)項(xiàng)目明細(xì)進(jìn)行細(xì)化編碼。醫(yī)用材料目錄可對(duì)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)中使用體內(nèi)置入醫(yī)用材料、一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行收集整理，根據(jù)系統(tǒng)、疾病等進(jìn)行分類編碼。

“三個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn)庫的應(yīng)用有兩種途徑。一是完全替換應(yīng)用。所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店需要重新進(jìn)行目錄比對(duì)。二是“三段式”應(yīng)用。各統(tǒng)籌地區(qū)系統(tǒng)維持原目錄編碼不變，通過與自治區(qū)級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行目錄匹配，實(shí)現(xiàn)省級(jí)、市（縣）級(jí)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的目錄編碼對(duì)接。

（三） 加快推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算

根據(jù)“金保工程”建設(shè)規(guī)劃及廣西實(shí)際，推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)采取分步走戰(zhàn)略。首先，在目前設(shè)區(qū)的市建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，完善系統(tǒng)建設(shè)，在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)同城無異地就醫(yī)結(jié)算。第二，建立自治區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，各市通過接入結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通，就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)成為異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，通過聯(lián)通的網(wǎng)絡(luò)獲取參保地?cái)?shù)據(jù)庫中異地就醫(yī)人員基礎(chǔ)信息、待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算結(jié)果，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。第三，實(shí)現(xiàn)全區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)大集中，建立全區(qū)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，參保人員無論在本地還是在異地都通過全區(qū)信息系統(tǒng)進(jìn)行信息交互和醫(yī)保待遇計(jì)算，在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)全區(qū)無異地就醫(yī)。

（四）完善市級(jí)統(tǒng)籌，逐步提高統(tǒng)籌層次

2010年，廣西14個(gè)市全部實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，打破了市縣界限，逐步消除了以往同城不同待遇的機(jī)制缺陷，在一定程度上緩解了區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)難問題。但市與市之間、市與省外之間的異地就醫(yī)結(jié)算未能根本解決，還需加快完善市級(jí)統(tǒng)籌，做細(xì)做實(shí)管理經(jīng)辦工作。今年推進(jìn)的北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)同城化工作，將為進(jìn)一步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)全區(qū)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和省級(jí)統(tǒng)籌打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。屆時(shí)，在自治區(qū)內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算問題也將迎刃而解。

（五）建立異地就醫(yī)管理協(xié)作機(jī)制

一是建立異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)互認(rèn)制度。將全區(qū)現(xiàn)有2468家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、3157家定點(diǎn)零售藥店基本信息統(tǒng)一公布，互通互認(rèn)。二是建立異地就醫(yī)協(xié)管機(jī)制。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任對(duì)異地就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)管，遏制異地就醫(yī)違規(guī)行為。三是制定異地就醫(yī)經(jīng)辦協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)。明確參保地和就醫(yī)地雙方的責(zé)、權(quán)，明確委托就醫(yī)地監(jiān)管的具體內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。四是開展跨省異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作。通過省級(jí)社保局統(tǒng)一簽訂合作協(xié)議，建立管理協(xié)作機(jī)制，包括就醫(yī)監(jiān)管、基金結(jié)算、溝通協(xié)調(diào)等。

（六）提高經(jīng)辦服務(wù)能力，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)

1.在全區(qū)建立精簡(jiǎn)、規(guī)范、統(tǒng)一的異地就醫(yī)經(jīng)辦流程，進(jìn)一步優(yōu)化就醫(yī)備案申請(qǐng)、審批、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等經(jīng)辦環(huán)節(jié)，明確異地就醫(yī)審批權(quán)限、報(bào)銷必備憑證、證明材料的相關(guān)要求。

2.以方便群眾為工作出發(fā)點(diǎn)，盡可能做到經(jīng)辦服務(wù)下沉，擴(kuò)大社區(qū)的網(wǎng)點(diǎn)。同時(shí)大力推進(jìn)網(wǎng)上社保業(yè)務(wù)，可以在網(wǎng)上咨詢業(yè)務(wù)，進(jìn)行異地備案、申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷以及了解相關(guān)政策規(guī)定和經(jīng)辦服務(wù)信息等，引導(dǎo)規(guī)范異地就醫(yī)行為。

3.加強(qiáng)機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)。隨著醫(yī)保全覆蓋，流動(dòng)人口不斷增加，異地就醫(yī)人數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用支出將快速增長(zhǎng)，就醫(yī)及基金支付監(jiān)管任務(wù)越來越重，同時(shí)，跨省異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作的開展，必然增加大量的經(jīng)辦管理工作，應(yīng)在自治區(qū)、市兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的異地就醫(yī)結(jié)算管理處（科），解決有人辦事問題。同時(shí)要提高人員素質(zhì)，通過各種形式，提高各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員業(yè)務(wù)水平和專業(yè)技能。

（作者單位：廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理處）

3.走出異地就醫(yī)管理服務(wù)的誤區(qū)。在解決異地就醫(yī)問題的過程中，時(shí)下出現(xiàn)了“方便最大化”的偏激理念，只講方便和便捷，不講秩序和規(guī)矩；不講定點(diǎn)管理、分級(jí)診療，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性和可及性產(chǎn)生誤解。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年全國就醫(yī)達(dá)68億人次，如果只講方便最大化，都往大城市大醫(yī)院跑，其結(jié)果將加劇醫(yī)療資源失衡、加大基金支付風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于異地就醫(yī)監(jiān)管的缺失，成為醫(yī)保欺詐騙保的頻發(fā)地。因此，解決異地就醫(yī)問題，首先要正確把握方便與制約，服務(wù)與監(jiān)管，制度建設(shè)與經(jīng)辦管理的關(guān)系。在完善制度上，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立分級(jí)診療體系等；在經(jīng)辦服務(wù)上強(qiáng)調(diào)定點(diǎn)管理，異地協(xié)管。

4.實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算應(yīng)具備的條件。實(shí)現(xiàn)自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，必須實(shí)現(xiàn)“五個(gè)統(tǒng)一”：一是統(tǒng)一全區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算的醫(yī)保政策。二是統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)，包括統(tǒng)一結(jié)算軟件，具備記錄、匯總、打印異地結(jié)算單和費(fèi)用收據(jù)的功能。三是統(tǒng)一全區(qū)異地就醫(yī)憑證及憑證編碼。四是統(tǒng)一經(jīng)辦管理職能。五是具備異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的硬件和軟件條件，以及相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)保證。

5.實(shí)施分步走戰(zhàn)略。在目前條件還不完全具備的情況下，應(yīng)采取分步走的戰(zhàn)略。設(shè)定近期目標(biāo)、中期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。近期目標(biāo)應(yīng)先打破各市區(qū)域內(nèi)市縣結(jié)算的界限，實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌的聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算；中期目標(biāo)是逐步打破自治區(qū)內(nèi)區(qū)域結(jié)算的界限，實(shí)現(xiàn)市與市之間的聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算；遠(yuǎn)期目標(biāo)是打破省市間區(qū)域結(jié)算的界限，實(shí)現(xiàn)省際間的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在實(shí)際運(yùn)作時(shí)，先易后難，優(yōu)先解決住院異地就醫(yī)結(jié)算問題，再解決門診結(jié)算問題；先在信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)好的市實(shí)現(xiàn)，再逐步擴(kuò)展到全區(qū)各市，再實(shí)現(xiàn)與外省的對(duì)接；先滿足粗放式的結(jié)算，再跟進(jìn)精確式的結(jié)算。

（二）逐步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)政策與經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一

1.統(tǒng)一異地就醫(yī)相關(guān)政策。要實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，首先，要統(tǒng)一異地就醫(yī)相關(guān)政策，主要包括異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍。可有三種選擇：一是異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按參保地政策即時(shí)結(jié)算；二是異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地政策即時(shí)結(jié)算。三是全區(qū)按統(tǒng)一政策即時(shí)結(jié)算。在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)未實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，且市級(jí)統(tǒng)籌仍需完善的情況下，筆者認(rèn)為異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按參保地政策即時(shí)結(jié)算是最佳選擇。在支付標(biāo)準(zhǔn)上按參保地政策計(jì)算參保人員異地就醫(yī)醫(yī)保待遇，在支付范圍上，執(zhí)行參保地的醫(yī)保“三個(gè)目錄”（也可執(zhí)行就醫(yī)地的“三個(gè)目錄”）。

2.統(tǒng)一異地就醫(yī)審批條件，異地就醫(yī)只能限定于特定人員、特定病情，按特定政策、按統(tǒng)一要求辦理相關(guān)手續(xù)。

3.統(tǒng)一“三個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是統(tǒng)一全區(qū)醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”編碼，組織制定統(tǒng)一的藥品目錄、診療服務(wù)設(shè)施目錄和醫(yī)用材料目錄標(biāo)準(zhǔn)庫。藥品目錄可以《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄編碼》為基礎(chǔ)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用的藥品商品名進(jìn)行逐一編碼，統(tǒng)一維護(hù)。診療服務(wù)設(shè)施目錄可以物價(jià)部門確定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格編碼為基礎(chǔ)，根據(jù)《廣西醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》中具體的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵對(duì)項(xiàng)目明細(xì)進(jìn)行細(xì)化編碼。醫(yī)用材料目錄可對(duì)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)中使用體內(nèi)置入醫(yī)用材料、一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行收集整理，根據(jù)系統(tǒng)、疾病等進(jìn)行分類編碼。

“三個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn)庫的應(yīng)用有兩種途徑。一是完全替換應(yīng)用。所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店需要重新進(jìn)行目錄比對(duì)。二是“三段式”應(yīng)用。各統(tǒng)籌地區(qū)系統(tǒng)維持原目錄編碼不變，通過與自治區(qū)級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行目錄匹配，實(shí)現(xiàn)省級(jí)、市（縣）級(jí)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的目錄編碼對(duì)接。

（三） 加快推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算

根據(jù)“金保工程”建設(shè)規(guī)劃及廣西實(shí)際，推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)采取分步走戰(zhàn)略。首先，在目前設(shè)區(qū)的市建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，完善系統(tǒng)建設(shè)，在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)同城無異地就醫(yī)結(jié)算。第二，建立自治區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，各市通過接入結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通，就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)成為異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，通過聯(lián)通的網(wǎng)絡(luò)獲取參保地?cái)?shù)據(jù)庫中異地就醫(yī)人員基礎(chǔ)信息、待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算結(jié)果，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。第三，實(shí)現(xiàn)全區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)大集中，建立全區(qū)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，參保人員無論在本地還是在異地都通過全區(qū)信息系統(tǒng)進(jìn)行信息交互和醫(yī)保待遇計(jì)算，在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)全區(qū)無異地就醫(yī)。

（四）完善市級(jí)統(tǒng)籌，逐步提高統(tǒng)籌層次

2010年，廣西14個(gè)市全部實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，打破了市縣界限，逐步消除了以往同城不同待遇的機(jī)制缺陷，在一定程度上緩解了區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)難問題。但市與市之間、市與省外之間的異地就醫(yī)結(jié)算未能根本解決，還需加快完善市級(jí)統(tǒng)籌，做細(xì)做實(shí)管理經(jīng)辦工作。今年推進(jìn)的北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)同城化工作，將為進(jìn)一步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)全區(qū)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和省級(jí)統(tǒng)籌打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。屆時(shí)，在自治區(qū)內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算問題也將迎刃而解。

（五）建立異地就醫(yī)管理協(xié)作機(jī)制

一是建立異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)互認(rèn)制度。將全區(qū)現(xiàn)有2468家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、3157家定點(diǎn)零售藥店基本信息統(tǒng)一公布，互通互認(rèn)。二是建立異地就醫(yī)協(xié)管機(jī)制。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任對(duì)異地就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)管，遏制異地就醫(yī)違規(guī)行為。三是制定異地就醫(yī)經(jīng)辦協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)。明確參保地和就醫(yī)地雙方的責(zé)、權(quán)，明確委托就醫(yī)地監(jiān)管的具體內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。四是開展跨省異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作。通過省級(jí)社保局統(tǒng)一簽訂合作協(xié)議，建立管理協(xié)作機(jī)制，包括就醫(yī)監(jiān)管、基金結(jié)算、溝通協(xié)調(diào)等。

（六）提高經(jīng)辦服務(wù)能力，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)

1.在全區(qū)建立精簡(jiǎn)、規(guī)范、統(tǒng)一的異地就醫(yī)經(jīng)辦流程，進(jìn)一步優(yōu)化就醫(yī)備案申請(qǐng)、審批、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等經(jīng)辦環(huán)節(jié)，明確異地就醫(yī)審批權(quán)限、報(bào)銷必備憑證、證明材料的相關(guān)要求。

2.以方便群眾為工作出發(fā)點(diǎn)，盡可能做到經(jīng)辦服務(wù)下沉，擴(kuò)大社區(qū)的網(wǎng)點(diǎn)。同時(shí)大力推進(jìn)網(wǎng)上社保業(yè)務(wù)，可以在網(wǎng)上咨詢業(yè)務(wù)，進(jìn)行異地備案、申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷以及了解相關(guān)政策規(guī)定和經(jīng)辦服務(wù)信息等，引導(dǎo)規(guī)范異地就醫(yī)行為。

3.加強(qiáng)機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)。隨著醫(yī)保全覆蓋，流動(dòng)人口不斷增加，異地就醫(yī)人數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用支出將快速增長(zhǎng)，就醫(yī)及基金支付監(jiān)管任務(wù)越來越重，同時(shí)，跨省異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作的開展，必然增加大量的經(jīng)辦管理工作，應(yīng)在自治區(qū)、市兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的異地就醫(yī)結(jié)算管理處（科），解決有人辦事問題。同時(shí)要提高人員素質(zhì)，通過各種形式，提高各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員業(yè)務(wù)水平和專業(yè)技能。

（作者單位：廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理處）