血液透析與血液透析濾過對糖尿病腎病尿毒癥毒素MMS和PENT的清除觀察

李梅+石成鋼+尹瓊麗+陳燕銘

[摘要]目的觀察糖尿病腎病尿毒癥患者接受血液透析（HD）和血液透析濾過（HDF）治療對中分子毒素（MMS）、晚期糖基化終產(chǎn)物戊糖素（PENT）的清除效果。方法選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的36例維持性血液透析DKD尿毒癥患者，分為HD組（n=24）、HDF組（n=12），于單次治療前后取血，測定血清尿素氮（BUN）、MMS、PENT，應(yīng)用Daugirdas公式計(jì)算單次透析充分性（KT/V）。結(jié)果各組患者治療后血清BUN水平均顯著下降（P<0.01），KT/V均超過1.3，但各組間BUN下降率及KT/V差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組均能部分降低血清MMS、PENT水平，HDF對MMS、PENT的清除率優(yōu)于常規(guī)HD清除（P<0.05）。結(jié)論血液透析濾過對糖尿病腎病尿毒癥患者M(jìn)MS、PENT清除明顯優(yōu)于常規(guī)血液透析。

[關(guān)鍵詞]血液透析；血液透析濾過；中分子物質(zhì)；戊糖素糖尿病腎?。―KD）是糖尿病常見的并發(fā)癥，國內(nèi)研究顯示DKD在我國的新發(fā)尿毒癥患者中也逐漸增加，現(xiàn)在已經(jīng)處于第二位[1]。血液透析是治療DKD尿毒癥的可靠方法之一，研究發(fā)現(xiàn)[1，2]DKD尿毒癥患者接受透析治療的遠(yuǎn)期預(yù)后比其他腎臟病患者差，存活率更低。臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，DKD尿毒癥患者出現(xiàn)尿毒癥腦病或者心血管并發(fā)癥的概率更高，對這些患者采用血液透析濾過或者連續(xù)性腎臟替代治療往往能有效改善癥狀及預(yù)后。因此，有效清除DKD尿毒癥毒素尤其重要。目前常規(guī)血液透析主要清除尿素氮、肌酐等小分子水溶性物質(zhì)，而對中大分子和蛋白結(jié)合力高的物質(zhì)不能或很少清除。研究顯示血液透析濾過（HDF）[3]能夠增加大中分子及蛋白結(jié)合類毒素的清除。本研究旨在觀察DKD尿毒癥患者分別行血液透析（HD）和HDF治療對中分子毒素（MMS）、蛋白結(jié)合類毒素晚期糖基化終產(chǎn)物戊糖素（Pentosidine，PENT）的清除情況，以期為透析患者選擇更好的透析方式提供理論依據(jù)。

1資料和方法

1.1一般資料：采用病例對照研究，選取我院血液凈化中心及廣州市第一人民醫(yī)院行血液凈化治療，病情穩(wěn)定的DKD尿毒癥患者36例，其中男20例，女16例，平均年齡（63.69±11.09歲），平均血液凈化時(shí)間（28.19±23.58）月，治療方案均為每周治療3次，每次4h。排除伴有嚴(yán)重急、慢性感染、心力衰竭、活動(dòng)性肝炎、不穩(wěn)定性心絞痛、手術(shù)史或者合并腫瘤。上述36例患者均接受包括飲食控制、促紅細(xì)胞生成素糾正貧血、降血壓、降血糖及糾正鈣磷代謝紊亂等常規(guī)治療。分為HD組（n=24例）、HDF組（n=12例）。所有患者均于入組前簽署知情同意書。

1.2方法：使用德國貝朗、費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml/min，血流量160～300ml/min，平均為（222.36±26.56）ml/min內(nèi)瘺通路，并用低分子肝素抗凝。HD組每周行常規(guī)血液透析3次，每次4小時(shí)，透析器采用普通醋酸纖維素透析器CA_170、CA150（美國百特公司生產(chǎn)）。HDF組為血液透析基礎(chǔ)上每1～2周行血液透析濾過治療一次，每次4小時(shí)透析器采用高通透性聚砜膜透析器（F60S，面積1.3m2，超濾系數(shù)40ml/（h.mmHg），德國費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)）。透析采用前置換（n=2）或者后置換（n=10），置換液每次12～20（15.23±3.25）L。

1.2.1血液標(biāo)本采集：分別于單次治療前后留靜脈血8ml，3ml非抗凝管裝載標(biāo)本送我院生化室做生化指標(biāo)檢測，剩余血標(biāo)本分別用抗凝管裝3ml、肝素鈉抗凝管裝載2ml，采集后常溫3000g/min離心10分鐘，分離血清和血漿，EP管分裝后置于-70℃冰箱保存，統(tǒng)一檢測尿毒癥毒素。

1.2.2檢測方法指標(biāo)：日本Olympus公司的全自動(dòng)生化儀檢測血清尿素（Uera）；采用第一軍醫(yī)大學(xué)生化教研室改進(jìn)的Габρизлян氏紫外分光光度計(jì)法測中分子毒素（MMS）、采用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）（試劑購于美國ADL公司）檢測戊糖素（Pentosidine，PENT）。應(yīng)用Daugirdas公式計(jì)算單次透析充分性KT/V。KT/V=-LN（R-0.008t）+（4-3.5R）×UF/W。公式中R為透析后BUN與透析前比值，t為該次透析時(shí)間（單位為小時(shí)），UF為透析治療超濾量（單位為L），W為透析后患者體重（單位為Kg）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)分析軟件對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析。所有計(jì)量資料均采用（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組患者一般臨床資料比較：兩組患者入組時(shí)在年齡、性別、透析時(shí)間、透析次數(shù)等一般臨床資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

HD是最早應(yīng)用于臨床的血液凈化技術(shù)，它能在短時(shí)間內(nèi)有效清除小分子毒素，數(shù)十年來挽救和延長了無數(shù)腎功能衰竭患者的生命。但隨著對尿毒癥毒素及相應(yīng)并發(fā)癥的進(jìn)一步認(rèn)識發(fā)現(xiàn)，HD不能有效清除大中分子毒素。HDF是在HD的基礎(chǔ)上，使用高通透性的透析濾過膜，提高超濾率，從血中濾出大量含毒素的體液，同時(shí)輸入等量置換液，使溶質(zhì)彌散（透析）和對流（超濾）同時(shí)進(jìn)行。結(jié)合了HD與HF的優(yōu)點(diǎn)，在透析清除小分子的同時(shí)，增強(qiáng)了中分子物質(zhì)的清除，具有高效清除小、中分子的能力。薈萃分析顯HDF[3]能夠增加大中分子及蛋白結(jié)合類毒素的清除，有效改善透析患者的營養(yǎng)不良、貧血、炎性反應(yīng)狀態(tài)，有助于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等。目前薈萃分析[4]提示，HDF與傳統(tǒng)HD相比可以減少透析患者的全因及心血管死亡率。

BUN作為小分子尿毒素的代表之一，本研究結(jié)果表明，兩種血液凈化治療均可使患者血清BUN水平明顯下降。KT/V，即尿素清除指數(shù)，是評價(jià)單次透析充分性的常用指標(biāo)，本研究中兩組患者KT/V均超過1.3，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩者都能良好清除尿毒癥小分子物質(zhì)，單次透析充分性好。

中分子物質(zhì)是尿毒癥中毒的本源性物質(zhì)，中分子物質(zhì)被認(rèn)為是參與尿毒癥發(fā)病的重要因素之一，尿毒癥的治療效果與中分子物質(zhì)的清除率有密切關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道，血液透析對中分子的清除效率與透析患者的死亡率有關(guān)，即中分子物質(zhì)清除越差，死亡率越高[5]。我們的研究采用國內(nèi)南方醫(yī)科大學(xué)（原第一軍醫(yī)大學(xué)）肖應(yīng)慶通過改良的Габρизлян氏紫外吸收法測定中分子（MMS），通過加酸沉淀絕大部分血漿蛋白質(zhì)，并離心予以去除；利用中分子肽在紫外區(qū)域254mm處有較強(qiáng)光吸收，而且吸光度的大小與MMS含量成正比這一特性進(jìn)行定量測定，可以滿足臨床需要。我們的研究證實(shí)，HDF和HD單次治療對MMS有部分清除，但HDF清除優(yōu)于HD。這與既往研究證實(shí)對流是清除中分子毒素的主要方式一致[6]。

晚期基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs）首先于1984年由美國vlassara等[7]提出，AGEs是在非酶促條件下，蛋白質(zhì)等的游離氨基與還原糖的醛基經(jīng)過縮合、重排、裂解、氧化修飾后產(chǎn)生的一組穩(wěn)定的終末產(chǎn)物，相對分子量2000～6000D，主要通過腎臟排泄。戊糖素是AGEs的主要分子結(jié)構(gòu)類型之一。AGEs通常在與年齡相關(guān)的一些疾病如糖尿病、終末期腎臟?。‥SRD）患者體內(nèi)明顯升高[8]，尿毒癥患者體內(nèi)的AGEs呈現(xiàn)出不同程度的蓄積，可較正常人增高數(shù)倍，腎移植后AGEs戊糖素水平可以明顯下降，但是并不能完全降至正常，提示部分為結(jié)合型存在[9]，晚期糖基化蛋白產(chǎn)物戊糖素在慢性腎功能衰竭的患者中起著重要的作用[9，10]，引起體內(nèi)炎癥和氧化應(yīng)激、引起內(nèi)皮功能障礙、在DKD中與全身動(dòng)脈粥樣硬化有明顯相關(guān)[11，12]，目前研究證實(shí)戊糖素是終末期腎臟病患者的心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，并與透析相關(guān)淀粉樣變性等多種疾病密切相關(guān)，在透析患者中引起營養(yǎng)不良[14]。對AGEs及其成份的研究和清除，是研究的熱點(diǎn)。我們的研究證實(shí)HDF及HD對戊糖素（PENT）有部分清除，HDF清除優(yōu)于HD。HDF對毒素的清除與透析容量、血流速度及透析膜的性質(zhì)密切相關(guān)[15]。本試驗(yàn)HDF治療采用高通透性聚砜膜透析器，具有較高的通透性，并在HD的基礎(chǔ)上增加了對流作用，加強(qiáng)了中分子毒素的清除，濾器較高的超濾率有利于蛋白質(zhì)沉積于透析膜表面，而且合成膜具有更多的吸附蛋白作用。

HDF在國外尤其是歐洲得到較好推廣，眾多研究及薈萃分析提示[4]HDF有益于典型的中分子代表成分之一β2微球蛋白的清除從而改善患者預(yù)后；但是在DKD尿毒癥患者是否從HDF中獲得更多益處的研究還需要進(jìn)一步分析及完善。我們的研究也證實(shí)該治療同時(shí)也增加了MMS、PENT的清除（也可能包括對其他一些未知的、能影響患者預(yù)后的毒素的清除），這類毒素也可能會(huì)對患者遠(yuǎn)期預(yù)后有影響。

本文發(fā)現(xiàn)，在DKD尿毒癥患者透析前MMS、PENT的濃度在HDF與HD組之間比較并沒有明顯差異（P>0.05），MMS、PENT的透析前濃度并沒有在既往多次行HDF者下降，其具體機(jī)制尚不清楚，推測雖然每次血液透析濾過使MMS、PENT濃度下降較快，但透析間期MMS、PENT濃度增長抵消了其清除效率。另外也可能與本實(shí)驗(yàn)HDF的病例及次數(shù)偏少有關(guān)，但不能因此而否定長期血液透析濾過會(huì)提高中分子及蛋白結(jié)合類毒素的清除率，減少其在體內(nèi)的蓄積。

對于糖尿病腎病尿毒癥患者，充分透析減少患者的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量和長期存活率，是治療目標(biāo)和研究方向，血液透析濾過作為一種安全有效的治療，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]余學(xué)清.糖尿病終末期腎病血液透析和腹膜透析治療[J].中國處方藥，2009，85（4）：60-61.

[2]黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學(xué)[M].第一版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：626-654.

[3]Vanholder R， Meert N， Schepers E， et al. Uremic toxins：do we know enough to explain Uremic[J]？ Blood Purif，2008，26（1）：77-81.

[4]Mostovaya IM， Blankestijn PJ， Bots ML， et al.Clinical evidence on hemodiafiltration： a systematic review and a meta_analysis[J]. Semin Dial，2014，27（2）：119-127.

[5]婁探奇，彭暉，陳珠江，等.血液吸附對尿毒癥中分子物質(zhì)清除的臨床觀察[J].中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，22（6），466-467.472.

[6]王宏儒，鮑曉榮.不同血液凈化方式對維持性血透患者尿毒素清除效果的觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（3）：215-218.

[7]Vlassara H， Brownlee M， Cerami A. Accumulation of diabetic rat peripheral nerve myelin by macrophages increases with the presence of advanced glycosylation endproducts[J]. J Exp Med，1984，160（1）：197-207.

[8]Meerwaldt R， Zeebregts CJ， Navis G， et al. Accumulation of advanced glycation end products and chronic complications in ESRD treated by dialysis[J]. Am J Kidney Dis，2009，53（1）：138-150.

[9]Tessitore N， Lapolla A， Arico CN， et al. Hemodialysis techniques and advanced glycation end products[J]. Contrib Nephrol，2001，131：33-39.

[10]Furuya R， Kumagai H， Odamaki M， et al. Impact of residual renal function on plasma levels of advanced oxidation protein products and pentosidine in peritoneal dialysis patients[J]. Nephron Clin Pract，2009，112（4）：c255-261.

[11]Glenn JV， Stitt AW. The role of advanced glycation end products in retinal ageing and disease[J]. Biochim Biophys Acta，2009，1790（10）：1109-1116.

[12]Stitt AW， Jenkins AJ， Cooper ME. Advanced glycation end products and diabetic complications[J]. Expert Opin Investig Drugs，2002，11（9）：1205-1223.

[13]Furuya R， Kumagai H， Miyata T， et al. High plasma pentosidine level is accompanied with cardiovascular events in hemodialysis patients[J]. Clin Exp Nephrol，2012，16（3）：421-426.

[14]Rysava R， Kalousova M， Zima T，et al. Does renal function influence plasma levels of advanced glycation and oxidation protein products in patients with chronic rheumatic diseases complicated by secondary amyloidosis[J]？ Kidney Blood Press Res，2007，30（1）：1-7.

[15]Vanholder R， Meert N， Schepers E， et al. From uremic toxin retention to removal by convection： do we know enough[J]？ Contrib Nephrol，2008，161：125-131.

[9]Tessitore N， Lapolla A， Arico CN， et al. Hemodialysis techniques and advanced glycation end products[J]. Contrib Nephrol，2001，131：33-39.

[10]Furuya R， Kumagai H， Odamaki M， et al. Impact of residual renal function on plasma levels of advanced oxidation protein products and pentosidine in peritoneal dialysis patients[J]. Nephron Clin Pract，2009，112（4）：c255-261.

[11]Glenn JV， Stitt AW. The role of advanced glycation end products in retinal ageing and disease[J]. Biochim Biophys Acta，2009，1790（10）：1109-1116.

[12]Stitt AW， Jenkins AJ， Cooper ME. Advanced glycation end products and diabetic complications[J]. Expert Opin Investig Drugs，2002，11（9）：1205-1223.

[13]Furuya R， Kumagai H， Miyata T， et al. High plasma pentosidine level is accompanied with cardiovascular events in hemodialysis patients[J]. Clin Exp Nephrol，2012，16（3）：421-426.

[14]Rysava R， Kalousova M， Zima T，et al. Does renal function influence plasma levels of advanced glycation and oxidation protein products in patients with chronic rheumatic diseases complicated by secondary amyloidosis[J]？ Kidney Blood Press Res，2007，30（1）：1-7.

[15]Vanholder R， Meert N， Schepers E， et al. From uremic toxin retention to removal by convection： do we know enough[J]？ Contrib Nephrol，2008，161：125-131.

[9]Tessitore N， Lapolla A， Arico CN， et al. Hemodialysis techniques and advanced glycation end products[J]. Contrib Nephrol，2001，131：33-39.

[10]Furuya R， Kumagai H， Odamaki M， et al. Impact of residual renal function on plasma levels of advanced oxidation protein products and pentosidine in peritoneal dialysis patients[J]. Nephron Clin Pract，2009，112（4）：c255-261.

[11]Glenn JV， Stitt AW. The role of advanced glycation end products in retinal ageing and disease[J]. Biochim Biophys Acta，2009，1790（10）：1109-1116.

[12]Stitt AW， Jenkins AJ， Cooper ME. Advanced glycation end products and diabetic complications[J]. Expert Opin Investig Drugs，2002，11（9）：1205-1223.

[13]Furuya R， Kumagai H， Miyata T， et al. High plasma pentosidine level is accompanied with cardiovascular events in hemodialysis patients[J]. Clin Exp Nephrol，2012，16（3）：421-426.

[14]Rysava R， Kalousova M， Zima T，et al. Does renal function influence plasma levels of advanced glycation and oxidation protein products in patients with chronic rheumatic diseases complicated by secondary amyloidosis[J]？ Kidney Blood Press Res，2007，30（1）：1-7.

[15]Vanholder R， Meert N， Schepers E， et al. From uremic toxin retention to removal by convection： do we know enough[J]？ Contrib Nephrol，2008，161：125-131.