小骨窗與傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效比較

曾春生 荊國杰 姚曉騰 李王安 林 才 趙冬青

廣東惠州市第一人民醫(yī)院 惠州 516003

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是死亡率和致殘率較高的一種腦血管病疾病，起病急，搶救生命、降低病殘率是治療的首要目的。臨床往往需采取手術治療。2010 -08—2013 -08，我們對96例高血壓腦出血患者分別采取小骨窗與傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術治療并比較臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組96例高血壓腦出血患者，其中男54例，女42例;年齡37～78 歲，平均(57.41 ±5.84)歲。GCS6～8 分31例，8～12 分65例。發(fā)病時間:≤6 h 33例，6～12h 47例，12～24 h 26例?；杳試乐爻潭?中度昏迷17例，淺昏迷21例，嗜睡及模糊58例。合并內(nèi)科疾病:冠心病19例，糖尿病17例，腎功能不全8例，慢支肺氣腫11例。納入標準:既往高血壓病史，符合高血壓腦出血診斷標準及格拉斯哥昏迷評分法(GCS，Glasgow Coma Scale)≥6，血腫量≥40 mL，具有手術指征，發(fā)病時間≤24 h。排除標準:動脈瘤或血管畸形出血;并發(fā)嚴重肝、腎等器質(zhì)性損害者。隨機將患者分為觀察組和對照組，各48例。觀察組:男28例，女20例;年齡37～76 歲，平均(56.97 ± 5.66)歲。GCS6～8 分17例，8～12 分31例。發(fā)病時間:≤6 h 17例，6～12 h 25例，12～24 h 16例。對照組:男26例，女22例;年齡38～78歲，平均(57.74 ±5.92)歲。GCS6～8 分14例，8～12 分34例。發(fā)病時間:≤6 h 16例，6～12 h 22例，12～24 h 10例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時間、出血部位、出血量及病情等一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 手術方法 觀察組實施小骨窗開顱術:根據(jù)術前CT 檢查明確出血部位。選擇術中顱骨鉆孔部位，銑刀擴大骨窗直徑到3 cm左右。避免腦表面血管區(qū)域進行穿刺進入血腫抽吸清除部分，為防止再次出血，切忌強行清除。然后，顯微鏡下沿穿刺道小切口進入血腫腔，小心吸取血腫并止血后置入引流的硅膠管。建議術中控制收縮壓在120～140 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)左右，同時密切觀察顱內(nèi)壓變化，以確定減壓情況，必要時置入硬膜下顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭。如果血腫已較大量破入腦室及梗阻性腦積水，必要時需行腦室穿刺外引流。對照組實施傳統(tǒng)大骨瓣開顱術:患者全麻，術前CT 檢查明確出血部位，選擇相應的額顳部位進行常規(guī)開顱，清除血腫，視腦出血量進行電凝止血或去大骨瓣減壓。兩組患者術后1周復查頭顱CT 以了解腦組織水腫和血腫清除情況。

1.3 術后觀察與評價指標 采用病死率、手術時間、手術前后血腫清除率、住院時間及圍手術期并發(fā)癥高血壓腦出血術后的早期治療效果進行評價。根據(jù)日常生活能力(Activitiesof dailyLiving，ADL)分級法對高血壓腦出血的遠期療效的進行評價。I 級:完全恢復日常生活;II 級:部分恢復或可獨立生活;III 級:需人幫助，扶柺可走;IV 級:臥床，但保持意識;V 級:植物生存狀態(tài)。其中，I～Ⅲ級表示日常生活能力恢復良好，Ⅳ～V 級表示日常生活能力恢復不良。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 進行統(tǒng)計學分析。死亡率等計數(shù)資料采用卡方檢驗進行統(tǒng)計學分析;計量資料以(x ±s)表示，觀察組和對照組組間比較采用獨立樣本t 檢驗方法。檢驗水準α 值取雙側0.05。

2 結果

2.1 早期治療效果 本組96例患者均在入院2h 內(nèi)急診行顱內(nèi)血腫首次清除手術治療，手術均成功完成。所有患者治療前后查血、尿常規(guī)、血糖、肝、腎功能、心電圖等均無明顯異常。無患者因不良反應而退出研究。觀察組術后并發(fā)墜積性肺炎3例，泌尿系感染2例，消化道出血1例，皮下積液1例;對照組術后并發(fā)墜積性肺炎6例，泌尿系感染5例，消化道出血1例，皮下積液3例。兩組患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染和切口感染。兩組間圍手術期并發(fā)癥、手術時間、手術前后血腫清除率、住院時間及病死率比較，見表1。

表1 2 組早期治療效果比較

2.2 兩組隨訪情況 觀察組45例獲得隨訪6～42個月，平均(19.31 ±17.66)個月。對照組45例獲得隨訪6～42個月，平均(20.24 ±16.90)個月。在最近一次隨訪時，觀察組和對照組ADL 分級治療效果恢復良好率分別為64.44% (29/45)和69.56%(69.56%)，組間差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 2 組日常生活能力ADL 分級治療效果比較 ［n(%)］

3 討論

作為一種發(fā)病急、病情重和致殘率高的常見病，高血壓腦出血的發(fā)病率約占腦卒中患者的20%～30%［1］。高血壓腦出血的血腫引起的顱內(nèi)占位對腦組織和血管損害而出現(xiàn)的一系列病理變化，是導致高致殘率和病死率的主要原因［2］。所以，手術治療的主要目的是阻止腦出血引起的一系列病理變化，即時清除血腫占位對周圍腦組織的壓迫，改善和恢復局部腦組織的血液循環(huán)，減輕腦缺氧引起的繼發(fā)性腦水腫，切斷病情惡化的連鎖反應，從而減輕腦組織的損傷，降低患者致殘率，以提高患者的生活質(zhì)量。

手術時機的選擇，合適的手術方式和圍手術期并發(fā)癥的預防是手術治療的關鍵［3］。我們主張在腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前進行手術治療，即發(fā)生高血壓腦出血后的6～12 h，這與張艷軍等［4］報道結果一致。腦出血12 h 后，血腫周圍腦組織開始出現(xiàn)變性、壞死，是盡早手術清除高血壓腦出血血腫的理論依據(jù)。但另有研究報道高達30%高血壓腦出血可能再出血，而且往往發(fā)生于首次出血后的6 h 內(nèi)，是不宜早于發(fā)病后6 h 內(nèi)的理論基礎。張艷軍等［4］研究發(fā)現(xiàn)，超早期(＜6 h)、早期(6～12h)和遲早期(12～24 h)對高血壓腦出血患者進行手術治療，三組手術組的遠期臨床療效并無顯著性差異。

神經(jīng)外科治療高血壓腦出血的手術方式包括傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術、小骨窗開顱手術、立體定位血腫穿刺引流手術以及腦室外引流血腫溶解術等，具體哪種手術效果最佳尚未達成共識［5］。傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術和小骨窗開顱手術是基層醫(yī)院較為適宜開展的手術技術，本研究結果顯示，小骨窗開顱手術和傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術的遠期療效基本一致，并無顯著性差異，但小骨窗開顱手術創(chuàng)傷小，其所導致的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，住院時間大大減少。肺部感染臨床上是高血壓腦出血患者較為常見的嚴重并發(fā)癥，往往導致患者病情嚴重而影響預后，可能增加患者的致殘率，甚至是高血壓腦出血患者后期死亡的重要因素［6］。本研究也發(fā)現(xiàn)大骨瓣開顱手術組患者肺部感染顯著高于小骨窗開顱手術組，但遠期病死率并未增加，可能與圍手術期加強抗感染有關。

傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術能夠較徹底清除血腫，充分降低高顱壓，并且可以直視下準確止血。Takeuchi 等［7］報道對出血量大引起顱內(nèi)壓高的患者，傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術能提高存活率，21例高血壓腦出血患者進行傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除手術治療，術后存活率高達90%，而且神經(jīng)功能恢復較理想。但是傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術的不足之處在于手術創(chuàng)傷大，對腦組織干擾嚴重，手術并發(fā)癥較高，而且去骨瓣減壓造成的顱骨缺損需要進行二次手術修補。小骨窗開顱血腫清除術可以根據(jù)術前CT 確定腦出血的部位，據(jù)此設計手術入路，手術范圍小，創(chuàng)傷小。當然，小骨窗開顱手術也有其局限性，針對出血量大導致腦疝的患者建議進行傳統(tǒng)去骨瓣開顱血腫清除術減壓。

綜上所述，小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床療效肯定，能有效降低患者病死率和致殘率，而且手術創(chuàng)傷小導致的并發(fā)癥少，優(yōu)于傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除手術，值得基層醫(yī)院開展。

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