腕功能位固定治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折療效觀察

梁 輝

福建漳州市中醫(yī)院骨科 漳州 363000

伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的不穩(wěn)定性骨折之一，多數(shù)通過(guò)手法復(fù)位外固定而治愈，準(zhǔn)確復(fù)位、科學(xué)固定、并發(fā)癥預(yù)防及功能鍛煉是保證功能恢復(fù)的關(guān)鍵。除復(fù)位及功能鍛煉外，固定位置對(duì)功能恢復(fù)亦有較大影響。2008 －01—2012 －12，我們對(duì)80例伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合手法復(fù)位后采用改良的腕功能位外固定處理，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組80例伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中男32例，女48例，年齡36～88 歲，平均63.5 歲。受傷至就診時(shí)間0.5 h～2 d，平均0.5 d。受傷原因:交通意外傷20例，跌倒48例，墜落傷12例。均為新鮮骨折。骨折類型按骨折分類系統(tǒng)AO 分型如下:B2 型15例，B3 型19例，C1 型14例，C2 型19例，C3 型13例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照實(shí)用骨科學(xué)［1］，分型根據(jù)X 線片按橈骨遠(yuǎn)端骨折的AO 分類法分型。納入標(biāo)準(zhǔn):符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，同意接受以手法復(fù)位、改良腕關(guān)節(jié)功能位外固定治療，并能按醫(yī)囑定期換藥復(fù)查至臨床愈合，配合功能鍛煉及接受隨訪及療效評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn):不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn);開放性骨折;因各種原因未能得到隨訪者;病理性骨折。

1.2 治療方法 (1)手法復(fù)位:患者復(fù)位前均于局部血腫內(nèi)麻醉，在C 臂X 線機(jī)下進(jìn)行手法復(fù)位。待患者疼痛感基本消失后進(jìn)行手法復(fù)位。步驟:①牽引:患者仰臥位或坐位，患肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前位，一助手握住患肢前臂上端，另一助手握患者大小魚際，進(jìn)行對(duì)抗拔伸牽引，牽引可視情況持續(xù)3～5 min，充分牽引，以糾正骨折斷端重疊、嵌插，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度。牽引同時(shí)囑遠(yuǎn)端助手輕輕旋轉(zhuǎn)患臂，以使碎裂的骨折塊回納原位，并同時(shí)糾正骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位及解除骨折間可能存在的軟組織嵌頓。②提按:術(shù)者兩拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，向掌側(cè)按壓，兩手食、中、無(wú)名指重疊，置于骨折近端掌側(cè)，向上端提，囑握手部助手同時(shí)將患腕掌屈，以矯正掌、背側(cè)移位。然后術(shù)者兩手掌分別置于骨折的遠(yuǎn)折端及近折端，財(cái)時(shí)向中軸線擠壓，以矯正遠(yuǎn)折端橈側(cè)移位。③扣擠:術(shù)者雙手指交叉合抱骨折處，雙手掌對(duì)向扣擠，將分離的骨碎塊擠緊、擠順，但用力不能過(guò)大，以保護(hù)骨折塊周圍的骨膜不被破壞，以防止骨塊游離散開。然后，在維持牽引下，囑遠(yuǎn)端助手輕輕上下、左右搖擺患腕，促使骨折斷面緊密吻合，并達(dá)到模造腕關(guān)節(jié)面光滑平整的目的。最后順勢(shì)掌屈尺偏患腕，以恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角和尺偏角。④捋筋:待骨折畸形完全矯正后，術(shù)者一手托住手腕，另一手拇指沿屈、伸肌腱由近端向遠(yuǎn)端順骨捋筋，理順肌腱，使之恢復(fù)正常位置。(2)固定:復(fù)位成功后握手部助手改換為術(shù)者繼續(xù)維持牽引，助手將備好的石膏托置于前臂背側(cè)，石膏定型前施以手法加壓塑型，以維持骨折端的對(duì)位。方法:在維持牽引下術(shù)者一手握住前臂遠(yuǎn)端及石膏并向掌側(cè)施壓，一手握住患者手掌部以維持牽引并緩慢將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，直至石膏硬化定型;3周后改為腕關(guān)節(jié)功能位夾板外固定直至臨床愈合。石膏托固定范圍:近端達(dá)前臂中上段，遠(yuǎn)端達(dá)掌指關(guān)節(jié)，兩側(cè)達(dá)橈掌側(cè)及尺側(cè);夾板固定范圍:近端達(dá)前臂中上段，夾板背側(cè)板及橈側(cè)板超過(guò)腕關(guān)節(jié)，限制腕關(guān)節(jié)背伸及橈偏，掌側(cè)及尺側(cè)板達(dá)腕關(guān)節(jié);石膏及夾板固定期間指導(dǎo)患者行肩、肘、掌指及指間關(guān)節(jié)功能鍛煉，以促進(jìn)腫脹消退及骨折愈合。術(shù)后第1 天、第4 天，之后每周1 次，直到愈合，觀察骨折端是否有移位或松動(dòng)，外固定松動(dòng)或骨折端移位時(shí)及時(shí)調(diào)整。

1.3 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 按腕關(guān)節(jié)Dienst 等［2］功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分見表1。

表1 功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

術(shù)后80例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～42個(gè)月，平均30個(gè)月，均獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間8周;按腕關(guān)節(jié)Dienst 等功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，其中優(yōu)58例;良19例;可3例，優(yōu)良率96.3%。并發(fā)癥:6例發(fā)生橈骨短縮，其中4例＜1 mm;2例＞2 mm;5例發(fā)生輕度移位。

3 討論

多數(shù)學(xué)者對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折仍采用手法復(fù)位加外固定治療而獲得痊愈［3－4］，主要有閉合復(fù)位石膏托外固定或夾板外固定或外固定支架外固定。對(duì)于嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折傳統(tǒng)固定方法不能達(dá)到良好復(fù)位及固定的主要原因是無(wú)法維持復(fù)位后骨折斷端的穩(wěn)定和腕關(guān)節(jié)面的平整［5］。傳統(tǒng)固定方法為手法復(fù)位后采取腕掌屈尺偏位外固定，臨床上出現(xiàn)的并發(fā)癥屢見報(bào)道［6－7］。腕關(guān)節(jié)背伸位時(shí)舟骨窩、月骨窩的平均應(yīng)力最大［8］，說(shuō)明腕關(guān)節(jié)功能位可為橈腕關(guān)節(jié)蓄備更大的勢(shì)能，為手部完成各種運(yùn)動(dòng)提供支持。針對(duì)伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折手法整復(fù)后采取傳統(tǒng)腕掌屈位固定存在諸多缺點(diǎn):首先，因嚴(yán)重橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折由于碎骨片凌亂，骨折段無(wú)法相互支撐而較易再次短縮移位，且骨折早期的骨吸收也會(huì)導(dǎo)致骨折端的塌陷。筆者通過(guò)大量臨床觀察，過(guò)牽并不能避免骨折的再次短縮，因此主張牽引只需達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度即可。且通過(guò)搖擺觸碰及扣擠手法可以矯正關(guān)節(jié)面的平整，還可讓骨折片相互緊密接觸有利于骨折愈合。矯正成角移位主要以掌曲手法，但必須注意的是以骨折線作為掌背屈的頂點(diǎn)，這樣才能有效地保證骨折的穩(wěn)定性。其次，石膏定型前須仔細(xì)施以手法橈側(cè)及背側(cè)加壓塑型，塑形過(guò)程中必須維持牽引，以保持骨折端端對(duì)位，最大限度地維持骨折遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌側(cè)和尺側(cè)的傾斜角，同時(shí)腕關(guān)節(jié)不能過(guò)度背伸，否則骨折易向背側(cè)移位。最后，須定時(shí)復(fù)診，特別是骨折后前2周，骨折端纖維骨痂尚未形成，骨折端容易再移位，若外固定松動(dòng)或骨折端移位時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整。

改良腕功能位外固定處理優(yōu)點(diǎn)在于:石膏固定后不但可限制骨折塊向橈側(cè)及背側(cè)再移位，而且可以限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)及手背腫脹，避免掌屈位固定引起血循環(huán)不暢而導(dǎo)致的劇烈腫脹和掌側(cè)皮膚壓迫性潰瘍及急性腕管綜合征發(fā)生［9］;同時(shí)石膏固定后掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)受到一定程度限制，功能鍛煉對(duì)橈骨骨折端的縱向擠壓力小，發(fā)生橈骨短縮的幾率非常極低。骨折2～3周后，骨折端已被纖維性骨痂圍繞，骨折端已基本穩(wěn)定，此時(shí)將石膏托固定改為夾板外固定，可以使腕關(guān)節(jié)獲得一定活動(dòng)度，而掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)可以獲得最大范圍的活動(dòng)，可以避免關(guān)節(jié)僵硬、腫脹及骨質(zhì)疏松等等骨折病發(fā)生;同時(shí)還可避免腕關(guān)節(jié)掌屈位固定后造成伸肌腱緊張，屈肌腱攣縮粘連而影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)等缺點(diǎn)。值得臨床推廣使用。

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