圍手術(shù)期ICP監(jiān)護(hù)對中老年基底節(jié)腦出血患者的臨床意義

王萬卿 任增璽 李萬軍 任二朋 李潤峰

河南平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467000

中老年基底節(jié)腦出血患者開顱手術(shù)后顱內(nèi)壓(Intracranial Pressure，ICP)反彈增高是繼發(fā)性腦損害的重要原因，臨床上常發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后一過性好轉(zhuǎn)、繼而癥狀體征加重;為預(yù)防和方便觀察術(shù)后ICP 反彈，常在開顱時(shí)去除骨瓣減壓、并經(jīng)驗(yàn)性大量應(yīng)用甘露醇等脫水藥等，往往會給患者帶來腦組織疝出骨窗并嵌頓卡壓、硬膜下積液、癲癇、腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等影響，嚴(yán)重影響預(yù)后，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)。2012 －10—2013 －10，我們對出血量30～100 ml 的中老年基底節(jié)腦出血患者分別實(shí)施手術(shù)清除血腫后在血腫腔(腦實(shí)質(zhì)內(nèi))放置ICP 探頭－光纖維傳感監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、并回納骨瓣，圍術(shù)期7 天持續(xù)ICP 監(jiān)護(hù)下應(yīng)用脫水藥和常規(guī)手術(shù)清除血腫并去除骨瓣減壓、降顱壓綜合治療治療方法，比較兩組方法的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者70例中男28例、女42例，年齡50～78 歲、平均65.7 歲，基底節(jié)腦出血出血量均在30～100 ml，所有患者均行開顱手術(shù)清除血腫(其中44例清除基本徹底、26例清除2/3～3/4 量):左側(cè)基底節(jié)區(qū)38例、右側(cè)32例;殼核區(qū)(外側(cè)型)45例、丘腦區(qū)(內(nèi)側(cè)型)25例(合并腦室部分積血);單側(cè)瞳孔三散大者19例，按開顱術(shù)后是否應(yīng)用ICP 監(jiān)護(hù)分為ICP 組和對照組兩組，每組各35例。

1.2 治療方法 患者均行頭顱CT 確診后早期積極開顱手術(shù)，ICP 組35例手術(shù)清除血腫后血腫腔徹底止血、鋪止血材料，放置引流管和ICP 光纖探頭、傳感器系統(tǒng)，回納骨瓣后依次關(guān)顱，傳感器系統(tǒng)通過骨孔和皮下隧道外接監(jiān)護(hù)儀，圍手術(shù)期(術(shù)后7 d)持續(xù)監(jiān)測ICP，據(jù)測得數(shù)值(ICP≥20 mm Hg)適時(shí)靜脈應(yīng)用脫水藥(如甘露醇、呋塞米、甘油果糖等)、必要時(shí)交替使用。并給予營養(yǎng)神經(jīng)、止血、能量和擴(kuò)管藥等綜合治療，期間定期復(fù)查化驗(yàn)?zāi)I功和水電解質(zhì)，術(shù)后第1～2 d 復(fù)查頭顱CT，據(jù)情況拔引流管、但仍保留腦實(shí)質(zhì)(血腫腔)監(jiān)護(hù)光纖傳感系統(tǒng)，結(jié)合ICP 值調(diào)整用藥，第8 d 后再次復(fù)查CT 并拔出監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，改為無創(chuàng)ICP 監(jiān)護(hù)儀，直至恢復(fù)期(術(shù)后兩周左右)。對照組:35例常規(guī)開顱清除血腫并去骨瓣減壓，術(shù)后定期(術(shù)后第1、5、7 d)復(fù)查頭顱CT 、隔天或每天化驗(yàn)?zāi)I功和水電解質(zhì)、常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征、意識和瞳孔，據(jù)復(fù)查CT 結(jié)果、骨窗壓力并經(jīng)驗(yàn)性給予顱高壓防治處理。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和并發(fā)癥 兩組患者在術(shù)后定期或動態(tài)復(fù)查頭顱CT、定期或隔天復(fù)查化驗(yàn)?zāi)I功和水電解質(zhì)，觀察隨訪1～3個(gè)月評價(jià)療效、預(yù)后按改良格拉斯哥(GOS)標(biāo)準(zhǔn)可分為:良好者(5 分:能工作和學(xué)習(xí))、中殘(4 分:生活基本能自理)、重殘(3分:常需他人照顧幫忙)、植物生存(2 分:睜眼昏迷)、死亡(1分);①其中預(yù)后良好(4～5 分)、預(yù)后不良(1～3 分);②并發(fā)癥:腦組織從骨窗膨出卡壓、硬膜下積液、癲癇、腎功能損害(血尿素氮、肌酐升高)、鈉、鉀離子低或高等。有效率﹦?lì)A(yù)后良好例數(shù)/總例數(shù)×100%;

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩個(gè)樣本比較用x2檢驗(yàn)、分組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);所得數(shù)據(jù)P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后比較 ICP 組GOS 評分平均(3.10 ±1.56)分，有效率51.4%，對照組評分平均(4.40 ±2.35)分，有效率23.6%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 2 組患者預(yù)后評分及有效率(預(yù)后GOS 4～5 分例數(shù)/總例數(shù)×100%)

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較 ICP 組出現(xiàn)腎功和水電解質(zhì)異常者6例，硬膜下積液2例;對照組腎功和水電解質(zhì)異常者15例，腦膨出8例、硬膜下積液2例、癲癇3例;兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義((P ＜0.05)。

3 討論

ICP 是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，其典型代表是顱腔內(nèi)腦脊液的壓力;持續(xù)ICP 增高可以引起腦灌注壓下降、腦血流量減少，腦脊液分泌減少、吸收增加，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)血管的病理生理變化、嚴(yán)重影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，甚至導(dǎo)致死亡［1］。高血壓腦出血起病急驟、預(yù)后差、死亡率高，中老年腦出血患者約有70%發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，此類患者常因高血壓、動脈硬化、腦實(shí)質(zhì)萎縮、顱腔內(nèi)空間增大等因素，出血量巨大、發(fā)展快、后果嚴(yán)重，外科急診開顱手術(shù)是重要的搶救治療措施;發(fā)病后7 小時(shí)是手術(shù)效果最佳時(shí)間窗。出血可突然改變顱內(nèi)壓、腦灌注壓、血腫區(qū)的腦血流及其周圍支配的神經(jīng)功能，降低顱內(nèi)壓的有效措施是盡早清除血腫和應(yīng)用脫水藥物;。顱腦手術(shù)后ICP 常反彈回升的原因(1)手術(shù)減壓后腦血液循環(huán)通路重新建立，腦血管床擴(kuò)張、腦充血導(dǎo)致ICP 增高;(1)術(shù)后殘余、遲發(fā)、新血腫或腦水腫出現(xiàn)。如果ICP 增高不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給與有效恰當(dāng)處理，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果、甚至危及生命［2］。

腦出血的占位效應(yīng)主要來自于血腫自身及其周圍組織的水腫，血腫的擴(kuò)大及其周圍組織水腫的發(fā)展是導(dǎo)致病情變化的主要原因，及時(shí)準(zhǔn)確地判斷血腫及周圍水腫的變化，判斷ICP 控制效果關(guān)系到患者的預(yù)后;傳統(tǒng)上為防治術(shù)后ICP 增高而需要去除骨瓣減壓和用大量脫水藥，這樣常因ICP 高、部分顱骨缺損、腦組織通過骨窗向外膨出、白質(zhì)纖維受到擠壓和牽拉、皮質(zhì)在骨窗處嵌頓卡壓、皮層靜脈回流受阻而加劇腦水腫、甚至腦組織牽拉移位而引起對側(cè)硬膜下積液、癲癇等;不恰當(dāng)大量應(yīng)用甘露醇等脫水劑會嚴(yán)重影響腎功能、水電解質(zhì)平衡;甚至濫用甘露醇導(dǎo)致其蓄積與血管滲漏，從而加劇腦水腫、發(fā)生甘露醇腦變、若過度使用可危及生命［3］。

ICP 監(jiān)護(hù)可分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，有助于早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變、指導(dǎo)治療并改善預(yù)后［4］。無創(chuàng)ICP 監(jiān)護(hù)在很多情況下受頭皮、顱骨、敷料甚至一些日常生活的干擾，并不能提供ICP 的直接準(zhǔn)確證據(jù)，本技術(shù)通過急診開顱后放置血腫腔(腦實(shí)質(zhì))內(nèi)電極和光線感受器系統(tǒng)，可以為早期動態(tài)了解、掌握、診斷和處理ICP 反彈增高提供直接證據(jù)，從而制訂治療計(jì)劃，改善患者預(yù)后。ICP 監(jiān)護(hù)的金標(biāo)準(zhǔn)是腦室內(nèi)監(jiān)測，腦脊液的壓力數(shù)值是ICP 具體參數(shù)，但此種監(jiān)測易感染、有體位偏差等;腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測是一種較好的替代腦室內(nèi)置管的方法，感染率低。

我們采用腦實(shí)質(zhì)內(nèi)ICP 監(jiān)護(hù)，在急診清除基底節(jié)區(qū)血腫手術(shù)時(shí)，將導(dǎo)管或微型壓力傳感探頭置于清除和止血后的血腫腔內(nèi)，通過光纖傳感器與ICP 監(jiān)護(hù)儀連接，將ICP 壓力數(shù)據(jù)動態(tài)變化轉(zhuǎn)為電信號，及時(shí)準(zhǔn)確地分析患者的ICP 變化，判斷顱內(nèi)水腫及病理變化，從而指導(dǎo)治療、改善預(yù)后。有研究表明某些腦外傷患者單純依靠控制顱內(nèi)壓和腦灌注壓、行腦復(fù)蘇并不能絕對防止腦缺氧［5］;ICP 是一個(gè)復(fù)雜的變量，它的增高持續(xù)時(shí)間及其對治療的反應(yīng)也可能是影響預(yù)后的重要因素，因此及時(shí)準(zhǔn)確了解ICP 并適時(shí)在ICP≥20 mm Hg 時(shí)采用降顱壓治療，采取腦保護(hù)各方面治療，明顯降低死亡率、改善生存者功能預(yù)后。通過本次觀察比較分析，ICP 組的預(yù)后優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥少與對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。說明中老年基底節(jié)腦出血患者開顱清除血腫后在血腫腔放置ICP 監(jiān)護(hù)探頭、光纖傳感系統(tǒng)通過骨孔和皮下隧道外接ICP 監(jiān)護(hù)儀、并回納骨瓣，圍術(shù)期7 天持續(xù)ICP 監(jiān)護(hù)可準(zhǔn)確動態(tài)了解ICP，適量及時(shí)精確地應(yīng)用脫水藥:避免為防止ICP 反彈增高而去除骨瓣減壓;避免為判斷ICP 去除骨瓣、遺留骨窗;能避免經(jīng)驗(yàn)性濫用脫水藥，從減少并發(fā)癥，提高預(yù)后。

［1］張彬. 對幕上高血壓腦出血患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的意義［J］. 神經(jīng)損傷與功能重建，2007，2(4):218 －219.

［2］唐一平，尹鳳瓊，方紹龍. 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在顱腦手術(shù)后的臨床應(yīng)用［J］. 神經(jīng)損傷與功能重建，2006，1(2):108 －109.

［3］江基堯.甘露醇在顱腦創(chuàng)傷中的規(guī)范應(yīng)用［J］. 中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(2):86.

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