神經(jīng)外科醫(yī)師顱腦顯微解剖教學體會

曲彥明 (首都醫(yī)科大學第十一臨床醫(yī)學院，北京三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)， 北京 100093)

神經(jīng)外科是臨床醫(yī)學中風險和難度最大的專業(yè)之一，致殘率和死亡率均較高，要求診療過程中有精準的靶向性。20世紀80年代，世界神經(jīng)外科領域普及了顯微神經(jīng)外科技術。顯微神經(jīng)解剖知識是顯微神經(jīng)外科的基礎。北京三博腦科醫(yī)院于春江教授帶領團隊在國內(nèi)率先建立顱底解剖實驗室，開展顯微神經(jīng)解剖研究及教學工作［1］。結合多年參加臨床神經(jīng)外科醫(yī)師“顱腦顯微解剖及手術技巧研修班”培訓工作的經(jīng)驗，現(xiàn)將顯微神經(jīng)解剖教學學習過程中的體會總結如下。

1 顯微神經(jīng)解剖學習和培訓的重要性

臨床神經(jīng)外科醫(yī)師對顯微神經(jīng)解剖知識的運用貫穿神經(jīng)外科診療的全過程。通過顯微神經(jīng)解剖學習，深入了解顱腦解剖結構，有利于提高手術的安全性，并可發(fā)現(xiàn)新的或改良現(xiàn)有手術入路，為顯微神經(jīng)外科理念的實踐提供保障。世界知名的顯微神經(jīng)外科解剖專家Rhoton教授曾說過:“我從沒間斷地做了40余年的顯微神經(jīng)外科解剖研究，掌握了腦的復雜結構，在手術顯微鏡下深入的顯微外科解剖成了我最大的專業(yè)幸事和提高患者生活質量的回報;深入的顯微外科解剖研究是提高手術治療效果的力量和源泉。”由此可見，顯微神經(jīng)解剖學習對于神經(jīng)外科醫(yī)師培訓工作的重要性。與大體解剖不同，我們在教學過程中，為學員提供顱腦標本、顯微鏡和顯微手術器械，進行鏡下解剖研究，使得肉眼觀察困難的微細結構清晰可辨。同時，顯微神經(jīng)解剖培訓不再是單純解剖知識的學習，而是熟悉顯微操作技巧、模擬常規(guī)手術入路操作、運用解剖知識解決臨床實際問題的過程。通過培訓讓神經(jīng)外科醫(yī)師樹立顯微外科技術與顯微解剖相結合的理念。作為指導教師，在與學員交流及備課過程中，不斷發(fā)現(xiàn)新問題，查閱相關資料，進一步在臨床工作中予以驗證，實現(xiàn)教學相長。因此，神經(jīng)外科醫(yī)師不僅要有堅實的理論基礎和豐富的臨床專業(yè)知識，還應該進行神經(jīng)解剖和手術技能的培訓學習，系統(tǒng)掌握顯微神經(jīng)解剖知識，以提高臨床診療技能。

2 建立層次概念

解剖的學習和實踐，要牢記層次的概念，即在由淺入深的解剖操作過程中，每一層次具有的解剖結構要清晰明確，顯微神經(jīng)解剖的培訓學習應秉持同樣的理念。神經(jīng)外科手術顯露范圍有限，要求術者在操作過程中熟悉局部解剖層次。學員在顱腦標本上模擬進行各種臨床手術入路的操作過程中，須對每一手術步驟所涉及的重要解剖結構分層次一一顯露，并對容易誤損傷的重要神經(jīng)血管結構進行重點解剖，對其有更準確、直觀的認識，從而為今后臨床手術操作奠定基礎。例如，后顱窩手術入路中椎動脈的保護，其關鍵是要了解并熟悉椎動脈走行的層次，椎動脈通常走行于寰椎上表面椎動脈溝內(nèi)，即在頭夾肌和頭半棘肌的深方，寰枕筋膜的淺層，只有明確其走行層次，在手術操作過程中才能辨認清楚，避免對其誤損傷。與此相似，端腦內(nèi)部解剖結構層次感的建立，將加深對其結構位置關系的理解。如自島葉皮層由淺入深解剖，依次是最外囊、屏狀核、外囊、豆狀核、內(nèi)囊、丘腦，上述各結構的層次關系，可作為手術操作的坐標。因此，層次概念的建立將有利于顯微神經(jīng)解剖學習和神經(jīng)外科術中操作。

3 建立三維立體概念

2010 年美國神經(jīng)外科雜志介紹了兩位巴西國家級人物Niemeyer兄弟。Oscar Niemeyer是杰出的建筑設計師，Paulo Niemeyer是著名的神經(jīng)外科專家。兩兄弟之所以在不同領域均做出了非凡的貢獻，歸因于兩人都具有超強的空間構筑能力［2］。由此可見，建立三維立體概念對于神經(jīng)外科醫(yī)師非常重要。顯微神經(jīng)解剖對空間感的要求尤其嚴格，將二維圖像在頭腦中建立起三維概念，將是神經(jīng)外科醫(yī)師綜合實力飛躍性提升的過程。

神經(jīng)影像是解剖與臨床的重要紐帶，其發(fā)展可促進神經(jīng)外科醫(yī)師對顱腦三維立體概念的理解。20世紀80年代MRI問世，為顱腦解剖學習提供了非常好的載體，通過水平、矢狀及冠狀三個方位的掃描，間接構建立體影像，較平面圖更加直觀、形象。其中彌散張量成像(DTI)，還可以顯示各神經(jīng)傳導纖維的三維空間結構。在臨床閱片過程中，神經(jīng)外科醫(yī)師要注意培養(yǎng)將不同方位圖片構建成立體影像的能力。數(shù)字減影腦血管成像(DSA)可以顯示顱腦血管的走行及分布，結合MRI影像可以加深對顱內(nèi)血管空間結構的認識和理解。此外，神經(jīng)導航系統(tǒng)模擬CT和MRI的數(shù)字化影像，與實際神經(jīng)解剖結構之間建立起動態(tài)的聯(lián)系，展示三維立體解剖結構，使醫(yī)生能夠實時了解病變在顱內(nèi)的空間位置以及與周圍結構之間的關系。電腦軟件的開發(fā)，如通過3D多邊形建模重塑、虛擬現(xiàn)實等技術，可顯示顱腦的三維重建影像，對神經(jīng)外科醫(yī)師的理解和認識起到極大的促進作用［3］。

在神經(jīng)影像學輔助的基礎上，最有效的學習方式是顯微鏡下的顱腦解剖操作。通過認真的觀察、體會，比較各結構間的位置關系，在術者頭腦中建立具體解剖結構的空間定位，將對神經(jīng)外科醫(yī)師手術操作起到至關重要的作用。三維立體概念的瓶頸，需要神經(jīng)外科醫(yī)師付出時間和汗水去突破。

4 傳承傳統(tǒng)學習方法

4.1 重視繪圖 伴隨多媒體教學的發(fā)展，黑板繪圖可能正在淡出其傳統(tǒng)的重要地位。對于神經(jīng)解剖的記憶，繪圖是一種很好的方式，尤其線條圖具有明顯優(yōu)勢:方便自如、一目了然、突出重點、利于記憶［4］。如構成椎動脈三角的四塊小肌肉，通過對其起止點的線條圖即可形象表明三角的組成及各結構的關系。神經(jīng)外科醫(yī)師能通過記憶準確繪圖，則表明已充分理解并牢記相關的解剖結構特點。

4.2 簡單、精煉的概括 對神經(jīng)解剖結構的精煉總結，如節(jié)奏鮮明、朗朗上口的歌訣，容易增進記憶，收到事半功倍的效果。如“頸腰兩膨大，終止腰1下，表面6縱溝，錐絲馬尾巴”，概括了脊髓的大體結構特點。

4.3 借鑒前人的學習經(jīng)驗 俗話說“以史為鑒”，回顧歷史可以了解過去，可以清晰神經(jīng)解剖的發(fā)展歷程，知曉神經(jīng)外科前輩如何發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提出假說，驗證理論，這亦是循證醫(yī)學的理論［5］。20世紀神經(jīng)外科史的兩位巨人Cushing和Yasargil，其高超的手術技巧和卓越的療效讓神經(jīng)外科手術成為藝術，其天才和美德是神經(jīng)外科醫(yī)師心中的燈塔。對神經(jīng)解剖學科發(fā)展史及神經(jīng)外科大師貢獻的回顧，借鑒其寶貴經(jīng)驗，將有助于樹立正確的科學史觀，激發(fā)求知欲和上進心。

總之，作為神經(jīng)外科醫(yī)師，基本功的訓練不是一朝一夕就能完成的，而是一個不斷積累和豐富的過程。在未來，通過更深入的顱腦顯微解剖學習，將顯微神經(jīng)解剖理念貫穿神經(jīng)外科診療的全過程，提高療效，治愈患者，將是我們共同努力奮斗的目標。

［1］于春江.顱底外科訓練教程［M］.北京:清華大學出版社，2006:1－9.

［2］Daniel DC，Jose Antonio DG，Mark CP.Neurological and architectural sinuosities:the niemeyer brothers［J］.Neurosurgery，2010，67(5):1167－1179.

［3］徐建文.研究生神經(jīng)解剖學教學探討［J］.山西醫(yī)科大學學報:基礎醫(yī)學教育版，2005，7(5):467 －469.

［4］趙文元，劉建民.研究生中樞神經(jīng)系統(tǒng)應用解剖教學的幾點體會［J］.醫(yī)學教育探索，2007，6(6):524 －525.

［5］呂健.關于當前神經(jīng)外科臨床教學中幾個問題的思考［J］.中國高等醫(yī)學教育，2009，(1):96 －97.