臨床流行病學(xué)教學(xué)體會(huì)*

劉 麗，王 輝，余日安，陳思東 (廣東藥學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東省分子流行病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 廣州 510310)

臨床流行病學(xué)是20世紀(jì)70年代后期，在國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展起來(lái)的一門重要臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，它是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從研究疾病發(fā)展到研究健康的產(chǎn)物。臨床流行病學(xué)的核心是以病人群體為研究對(duì)象，采用流行病學(xué)的原理和方法，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)(design，measurement and evaluation，DME)，系統(tǒng)研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診療、預(yù)防及預(yù)后等規(guī)律，為臨床決策提供科學(xué)的證據(jù)［1］。臨床流行病學(xué)彌合了臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科間的裂痕，對(duì)于推動(dòng)臨床科學(xué)研究、醫(yī)療實(shí)踐及醫(yī)院管理、促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，具有重要的意義。臨床醫(yī)學(xué)生通過(guò)對(duì)臨床流行學(xué)的學(xué)習(xí)，掌握臨床流行病學(xué)的科研方法和思維，有助于提高他們今后在臨床工作中的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題以及科學(xué)研究的能力，同時(shí)更好地實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，改進(jìn)臨床工作質(zhì)量、提高診療水平，成為高素質(zhì)的臨床醫(yī)生。然而，我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，不少臨床醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)中存在對(duì)課程重視不夠、課前預(yù)習(xí)和課后復(fù)習(xí)少、缺乏學(xué)習(xí)主動(dòng)性、無(wú)法系統(tǒng)掌握知識(shí)等問(wèn)題，影響教學(xué)效果。為此，筆者就近幾年參與的臨床流行病學(xué)教學(xué)工作進(jìn)行總結(jié)，淺談幾點(diǎn)關(guān)于如何提高臨床流行病學(xué)教學(xué)效果的體會(huì)。

1 上好第一堂緒論課，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣

盡管臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)生從事臨床科學(xué)研究和指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐重要的方法學(xué)學(xué)科，但臨床醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中通常會(huì)認(rèn)為臨床流行病學(xué)并非本專業(yè)學(xué)科，因而對(duì)課程不夠重視也不感興趣。愛(ài)因斯坦有句名言:“興趣是最好的老師”。興趣是個(gè)人學(xué)習(xí)中最活躍的因素，濃厚的學(xué)習(xí)興趣、強(qiáng)烈的求知欲是學(xué)生獲得學(xué)習(xí)成功的關(guān)鍵因素之一［2］。因此，為提高教學(xué)效果，首先要解決的問(wèn)題是如何激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)的興趣。而上好第一堂緒論課則是轉(zhuǎn)變學(xué)生思想觀念、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的關(guān)鍵。緒論課是對(duì)臨床流行病學(xué)課程的高度概括，通過(guò)緒論課可以讓學(xué)生從總體上認(rèn)識(shí)臨床流行病學(xué)這門學(xué)科。在緒論中，我們首先介紹臨床流行病學(xué)定義的演變來(lái)詮釋這門學(xué)科的內(nèi)涵，講述學(xué)科發(fā)展歷史和現(xiàn)狀，介紹臨床流行病學(xué)和流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科關(guān)系，闡述臨床流行病學(xué)的核心內(nèi)容以及研究任務(wù)，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)的重要意義;通過(guò)艾滋病的發(fā)現(xiàn)和2003年SARS事件等案例介紹，讓學(xué)生在形象的案例中了解臨床流行病學(xué)的實(shí)踐應(yīng)用，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)也讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到，臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)生必須掌握的方法學(xué)，一定要從思想上予以重視。最后，強(qiáng)調(diào)在學(xué)習(xí)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)始終貫穿群體、比較和概率論的觀點(diǎn)，來(lái)幫助學(xué)生更好地學(xué)習(xí)和應(yīng)用臨床流行病學(xué)的方法和技術(shù)。

2 精編教學(xué)大綱，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容

目前我校臨床醫(yī)學(xué)生使用的教材是高等教育出版社出版的《臨床流行病學(xué)》第二版，該教材實(shí)際上是流行病學(xué)的壓縮版，內(nèi)容偏多，部分章節(jié)與其他課程重疊，且與臨床應(yīng)用聯(lián)系不夠緊密，學(xué)生普遍反應(yīng)內(nèi)容龐雜。為讓學(xué)生在有限的課時(shí)內(nèi)有效地掌握臨床流行病學(xué)知識(shí)，應(yīng)抓住重點(diǎn)，精心編制教學(xué)大綱，有目的地調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。本校臨床流行病學(xué)總學(xué)時(shí)為36個(gè)學(xué)時(shí)，其中理論課占27個(gè)學(xué)時(shí)，我們安排的理論課內(nèi)容包括緒論、疾病的分布、描述性研究、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)、病因及其推斷、診斷試驗(yàn)的研究與評(píng)價(jià)、疾病的預(yù)防與控制、醫(yī)院感染以及疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)。由于本校另開(kāi)設(shè)了循證醫(yī)學(xué)及文獻(xiàn)檢索與閱讀課程，所以在本學(xué)科教學(xué)中略過(guò)了相關(guān)內(nèi)容。在教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)跟進(jìn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)發(fā)展的新理論和新方法，增補(bǔ)教學(xué)內(nèi)容，將新知識(shí)傳遞給學(xué)生。如在病例對(duì)照研究章節(jié)，除講述經(jīng)典的病例－對(duì)照研究方法外，我們還介紹了在基因與環(huán)境交互效應(yīng)分析中有重要作用的單純病例研究以及近年來(lái)應(yīng)用較多的巢式病例－對(duì)照研究;在隊(duì)列研究章節(jié)中應(yīng)用美國(guó)弗明漢心血管疾病研究的案例介紹了多個(gè)隊(duì)列研究綜合體的方法;在實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)中介紹了四期臨床試驗(yàn)的概念等。另外，我們也及時(shí)增加臨床工作中的熱點(diǎn)內(nèi)容，如在疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)章節(jié)中，增加了關(guān)于疾病預(yù)后的分子流行病學(xué)研究?jī)?nèi)容，讓學(xué)生及時(shí)了解當(dāng)前研究前沿，拓寬學(xué)生知識(shí)面的同時(shí)也激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

為讓學(xué)生系統(tǒng)掌握臨床流行病學(xué)的方法和知識(shí)，我們?cè)诮虒W(xué)內(nèi)容安排中注重知識(shí)的邏輯性和系統(tǒng)性，強(qiáng)調(diào)知識(shí)體系的應(yīng)用。如緒論中介紹流行病學(xué)方法的分類以及每一類方法的主要用途;強(qiáng)調(diào)疾病的三間分布是一切流行病學(xué)研究的起點(diǎn);在方法學(xué)章節(jié)中說(shuō)明描述性研究、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究和實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)這些方法并非各自獨(dú)立，而是在研究過(guò)程中環(huán)環(huán)相扣，描述性研究可以為分析性研究提供初步的研究線索，病例對(duì)照研究可以檢驗(yàn)描述性研究提出的研究假設(shè)，隊(duì)列研究則是進(jìn)一步驗(yàn)證病因假設(shè)，而實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)完美解決了分析性研究中“天然缺陷”(即混雜偏倚問(wèn)題)，具有最強(qiáng)的病因論證能力;在病因推斷章節(jié)中，進(jìn)一步幫助學(xué)生梳理這些方法的系統(tǒng)應(yīng)用。

3 多樣化的教學(xué)模式，師生互動(dòng)，教學(xué)相長(zhǎng)

臨床醫(yī)學(xué)生在臨床流行病學(xué)課程中常常缺乏學(xué)習(xí)主動(dòng)性，很大程度上與學(xué)習(xí)的思維差異有關(guān)［3］。臨床流行病學(xué)屬于方法學(xué)學(xué)科，從人群觀點(diǎn)觀察和分析問(wèn)題，對(duì)思維和分析能力要求較高，且流行病學(xué)的內(nèi)容大多數(shù)是理論性的概念和原理，不少學(xué)生認(rèn)為臨床流行病學(xué)難學(xué)、難記。案例教學(xué)是公認(rèn)的理論聯(lián)系實(shí)際和培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)識(shí)、分析、解決問(wèn)題的成功方法之一［4］。在臨床流行病學(xué)教學(xué)中，我們以臨床案例為主線介紹臨床流行病學(xué)的原理和方法。針對(duì)較難的病例－對(duì)照研究、隊(duì)列研究、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)和疾病預(yù)后的研究與評(píng)價(jià)章節(jié)，分別安排典型的案例(如弗明漢心血管疾病隊(duì)列研究等);另外，通過(guò)反應(yīng)停導(dǎo)致短肢畸形的案例將描述性研究、病例－對(duì)照研究和隊(duì)列研究方法銜接起來(lái)。利用案例引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識(shí)，并接受流行病學(xué)思維方式。除以案例為依托講授理論知識(shí)外，我們?cè)诮虒W(xué)中也啟用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式［5］。根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)，在每章教學(xué)內(nèi)容中精心設(shè)計(jì)問(wèn)題;在教學(xué)過(guò)程中，就這些關(guān)鍵問(wèn)題對(duì)學(xué)生提問(wèn)及課堂討論，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)他們創(chuàng)造性思維的能力。例如，在講授實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)之前，提出觀察性研究是否可以完全解決流行病學(xué)問(wèn)題以及解決混雜最完美的方法是什么等問(wèn)題，讓學(xué)生回顧前面所學(xué)的內(nèi)容，同時(shí)接受新知識(shí)，使學(xué)生把教學(xué)內(nèi)容前后貫穿成為一體。

針對(duì)一些重點(diǎn)章節(jié)，如疾病分布、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究等，除理論課講授外，我們還設(shè)計(jì)了實(shí)踐課堂，通過(guò)案例分析練習(xí)(如Doll和Hill吸煙與肺癌的病例對(duì)照研究案例分析)，將理論聯(lián)系實(shí)際，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用流行病學(xué)方法去分析和解決實(shí)際問(wèn)題;根據(jù)學(xué)生的實(shí)踐完成報(bào)告情況給予評(píng)價(jià)，并作為平常成績(jī)計(jì)入總成績(jī)，一方面準(zhǔn)確反映學(xué)生的能力和水平，另一方面激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。為進(jìn)一步提高臨床流行病學(xué)的課堂效率，我們還將每一章節(jié)的教學(xué)大綱、重點(diǎn)和難點(diǎn)提前告知學(xué)生，提醒學(xué)生進(jìn)行課前預(yù)習(xí);在講課時(shí)提示參考教材閱讀范圍，鼓勵(lì)學(xué)生思考和課堂發(fā)問(wèn)，允許學(xué)生拷貝課堂講授課件和案例;課后充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，給學(xué)生提供流行病學(xué)精品課程資源網(wǎng)站，讓學(xué)生復(fù)習(xí)課堂內(nèi)容，并鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)E-Mail與教師溝通、答疑，活躍師生互動(dòng)、促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)，保證教學(xué)效果。

［1］ 黃民主，劉愛(ài)忠．臨床流行病學(xué)［M］．2版．北京:高等教育出版社，2013:2－13．

［2］ 陳曉華，崔琳．培養(yǎng)大學(xué)生學(xué)習(xí)興趣提高本科教學(xué)質(zhì)量［J］．教育探索，2010，3:94 －96．

［3］ 王萍玉，殷彥君．本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《流行病學(xué)》課程學(xué)習(xí)情況調(diào)查［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40(14):2758 －2760．

［4］ 張訓(xùn)保，吳秀娟，孫桂香，等．統(tǒng)合案例教學(xué)、專業(yè)設(shè)計(jì)探討流行病學(xué)教學(xué)中的問(wèn)題［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013，(6):55－56．

［5］ 王沁萍，陳向偉，李軍紀(jì)．我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)模式應(yīng)用的研究現(xiàn)狀［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13(12):1071 －1074．