臨床營養(yǎng)學(xué)科實習(xí)生的教育與管理探討

朱文藝，李 利，黃 陳，樊 榮，馮筱青，卿庭祐，鄒 潔，劉 俊，王 建 (第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶 400037; 通訊作者)

從1997年開始，我科開始承擔(dān)學(xué)校營養(yǎng)學(xué)專業(yè)碩士和本科，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科，護(hù)理本科、大專班等多層次的臨床營養(yǎng)學(xué)教學(xué)任務(wù)，并完成2009年重慶市教委教改課題1項，獲得第三軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)成果三等獎1項，先后獲校院兩級教學(xué)先進(jìn)個人、先進(jìn)集體榮譽稱號等。十六年來，先后有學(xué)校多批次實習(xí)學(xué)員到我科生產(chǎn)實習(xí)，特別是近幾年來，科室的快速發(fā)展，除了學(xué)校的實習(xí)學(xué)員外，還吸引了來自四川大學(xué)、中國藥科大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)、四川農(nóng)業(yè)大學(xué)等高校碩士、本科等不同專業(yè)的實習(xí)學(xué)員，他們實習(xí)時間短則三月，長則半年甚至一年。這些學(xué)員從進(jìn)入生產(chǎn)實習(xí)那天開始，已從學(xué)員身份轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵙?xí)臨床營養(yǎng)師身份，帶教老師如何正確引導(dǎo)他們樹立作為一名臨床營養(yǎng)師的責(zé)任感和使命感，并實現(xiàn)理論聯(lián)系實踐的飛躍，教育與管理工作至關(guān)重要［1］，下面談?wù)劰ぷ髦械膸c體會。

1 加強實習(xí)學(xué)員入科宣教，嚴(yán)格落實考勤制度

實習(xí)學(xué)員入科由醫(yī)院醫(yī)教部統(tǒng)一計劃安排，學(xué)員入科后，根據(jù)科室情況對他們進(jìn)行入科教育，主要有科室規(guī)章制度、科室安全條例、科室工作環(huán)境、科室勞動紀(jì)律、科室工作任務(wù)、實習(xí)學(xué)員崗位職責(zé)等進(jìn)行熟悉和宣教，讓他們懂得作為一名醫(yī)務(wù)人員所肩負(fù)的責(zé)任，自己的一舉一動都代表著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)人員形象，來不得半點馬虎。我科嚴(yán)格落實學(xué)員考勤制度和請銷假制度，學(xué)員入科后，實行完善的考勤制度，對經(jīng)常遲到者除批評教育外，還記錄在考勤上，這不但約束了遲到者，而且對其他實習(xí)學(xué)員也有警示作用，對于累計遲到超過相應(yīng)次數(shù)的學(xué)員，應(yīng)上報醫(yī)教部處理;另外，學(xué)員請假應(yīng)嚴(yán)格管理，一般情況下，學(xué)員不準(zhǔn)請假，實習(xí)期間也不安排探親假，若有特殊事情應(yīng)遞交書面請假條，注明請假原因及請假時間，對于請假時間超過三天者，應(yīng)到醫(yī)教部請假。學(xué)員請假返回后應(yīng)到科主任處銷假，以便科主任隨時掌握情況。只有實習(xí)紀(jì)律保證了，才能進(jìn)行正常的醫(yī)療教學(xué)活動。

2 嚴(yán)控帶教師生比例，確保學(xué)員學(xué)有所獲

隨著高等醫(yī)學(xué)院校的擴招，進(jìn)入臨床生產(chǎn)實習(xí)的學(xué)員也逐年增多，雖然近年來我科工作人員逐年增多，但仍不能滿足學(xué)員的增長需要。目前，一名帶教老師帶教兩名以上學(xué)員的情況在很多醫(yī)院司空見慣，由于醫(yī)院工作繁忙，帶教老師帶教過多的學(xué)員往往力不從心，而且學(xué)員在實習(xí)期有的忙于找工作，有的忙于繼續(xù)深造，對生產(chǎn)實習(xí)往往也是一種敷衍了事的態(tài)度，生產(chǎn)實習(xí)的效果可想而知［2］。為確保學(xué)員學(xué)有所獲，為進(jìn)入臨床工作打下堅實基礎(chǔ)，我科在學(xué)員帶教上一直嚴(yán)格要求，師生比例一直控制為1∶1，最多也沒有超過1∶2，確保帶教老師有精力管理和指導(dǎo)學(xué)員。事實證明，確實收到了較好的效果，近幾年來，在我科實習(xí)學(xué)員的畢業(yè)論文質(zhì)量普遍較高，在學(xué)校答辯時均是優(yōu)秀通過，其中很多學(xué)員論文公開發(fā)表在統(tǒng)計源期刊上，而且，學(xué)員在我科學(xué)習(xí)的專業(yè)知識反響普遍良好，每到實習(xí)期，學(xué)校學(xué)員均爭先報名到我科實習(xí)。學(xué)員進(jìn)入醫(yī)院臨床工作后，又先后推薦同事或同行到我科進(jìn)修學(xué)習(xí)，對提高我科知名度也大有裨益。

3 重視病例討論，強化科內(nèi)講課

為了提高科室人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，科室一直堅持不定期組織科內(nèi)講課，就科內(nèi)一些疑難病例、危重病例、常見問題等進(jìn)行講解，自2012年開始，科室強化小講課頻率，每周安排固定時間講課，科室每一位工作人員必須精心準(zhǔn)備課件輪流講解，講解完成后進(jìn)行積極討論，討論時讓實習(xí)學(xué)員也參加，并要求他們踴躍發(fā)言，提出問題，使他們對營養(yǎng)科常見問題及危重病例營養(yǎng)治療時需考慮的方方面面有進(jìn)一步了解，鞏固了他們的理論知識，也培養(yǎng)了他們的學(xué)習(xí)興趣，通過這樣持之以恒的訓(xùn)練，科室工作人員和學(xué)員對疾病的營養(yǎng)治療水平均得到了提高，也增強了理論知識運用于實踐的能力。當(dāng)然，講課前也應(yīng)征求實習(xí)學(xué)員意見，以滿足他們的具體需要。對于安排有畢業(yè)論文答辯的學(xué)員，科室應(yīng)組織開題報告、定期檢查、中期總結(jié)、論文預(yù)答辯及答辯形式的主題活動等作為科內(nèi)小講座，保質(zhì)保量地完成本科畢業(yè)論文。通過對學(xué)員的調(diào)查顯示，病例討論和小講課形式最受學(xué)員歡迎，對他們理論知識運用于實踐有極大幫助。

4 規(guī)范教學(xué)查房，認(rèn)真書寫臨床營養(yǎng)病歷

由于目前大多數(shù)臨床營養(yǎng)科力量薄弱，營養(yǎng)科人數(shù)普遍偏少，因此很難建立起三級查房制度。營養(yǎng)病歷由于沒有標(biāo)準(zhǔn)模板，實施起來也比較混亂，而且由于營養(yǎng)病歷不歸入醫(yī)院病案室存檔，所以也極少有學(xué)員主動書寫營養(yǎng)病歷［3］。2009年開始，我科開始正規(guī)實行三級查房制度并堅持實施，每周內(nèi)分別組織一次二線營養(yǎng)師和三線營養(yǎng)師教學(xué)查房。在查房前，學(xué)員必須熟悉協(xié)助帶教老師管理的病人的相關(guān)情況，并能匯報營養(yǎng)相關(guān)病史，積極回答上級醫(yī)師查房時提出的相關(guān)問題，上級醫(yī)師在查房前，也應(yīng)針對重癥病例精心準(zhǔn)備幾個相關(guān)問題并在查房時引導(dǎo)學(xué)員積極回答。另外，科室總結(jié)歸納了國內(nèi)知名營養(yǎng)科幾個病歷模板，并根據(jù)實際需要進(jìn)行修改、整合、更新，建立了比較標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)病歷模板。自此以后，凡到我科實習(xí)的學(xué)員必需協(xié)助帶教老師管理負(fù)責(zé)病區(qū)重癥病人的具體營養(yǎng)治療工作，并認(rèn)真書寫臨床營養(yǎng)病歷。我們著重培養(yǎng)學(xué)員對病歷中營養(yǎng)治療方案、營養(yǎng)治療計劃、營養(yǎng)病程記錄的處理與分析能力，帶教老師要對學(xué)員書寫的每份營養(yǎng)病歷進(jìn)行修改、標(biāo)注，并適當(dāng)給出建議和評析，對其中特別危重和罕見的病例，應(yīng)上報上級醫(yī)師后組織全科討論后處理實施。對于完成的營養(yǎng)病歷，應(yīng)建立電子信息歸檔，以便日后查詢和收集相關(guān)科研數(shù)據(jù)。

5 培養(yǎng)學(xué)員表達(dá)能力，關(guān)心學(xué)員學(xué)習(xí)生活

由于病人的營養(yǎng)治療不像藥物、手術(shù)等治療短期見效較快，而且很多病人甚至醫(yī)生的營養(yǎng)治療意識并不強，再加上很多營養(yǎng)制劑目前仍屬于自費項目，因此營養(yǎng)治療實施起來的確有一定難度［4］;另外，營養(yǎng)會診不同于其他臨床科室會診，臨床科室會診后只需給出建議即可，后續(xù)工作仍由發(fā)出會診科室醫(yī)生執(zhí)行，而臨床營養(yǎng)會診后則需從頭到尾管理病人的飲食，包括配餐、送餐、監(jiān)測、飲食更改等，另外，主管營養(yǎng)師需要每日查看病人的飲食情況，很多時間還需耐心解答患者提出的營養(yǎng)咨詢等相關(guān)問題，對于會診后使用靜脈營養(yǎng)的，還需監(jiān)測相關(guān)生化指標(biāo)及更改處方等。以上這些工作都需與患者和醫(yī)護(hù)人員及時溝通、協(xié)調(diào)。因此，實習(xí)學(xué)員平時應(yīng)注重提高語言表達(dá)能力，應(yīng)學(xué)會運用簡單明了的語言向患者講述深奧難懂的營養(yǎng)學(xué)術(shù)語，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高病人的依從性［5］。當(dāng)然，由于病人教育程度及性格等多方面的原因，偶爾會有病人不配合治療工作甚至對醫(yī)務(wù)人員吵鬧，實習(xí)學(xué)員初涉臨床，遇到這樣類似的事情往往手足無措，因此，科主任及帶教老師應(yīng)關(guān)心學(xué)員生活，多和他們交流，對他們學(xué)習(xí)生活中的困難要及時幫助解決，對他們提出的問題要耐心解答，使他們在結(jié)束實習(xí)時能夠滿載而歸。

6 完善學(xué)員出科考核，虛心聽取學(xué)員意見

學(xué)員在實習(xí)期間，應(yīng)認(rèn)真填寫實習(xí)記錄本，對完成的操作、掌握的技能、完成的營養(yǎng)病歷、上級醫(yī)師實施的教學(xué)查房病例等要認(rèn)真書寫，帶教老師要不定期進(jìn)行檢查監(jiān)督，避免記錄形式化。實習(xí)期滿后，科室要組織實習(xí)業(yè)務(wù)考核，考試內(nèi)容主要以知識的靈活運用為主，如對某個病例的全面分析及治療，考試成績要結(jié)合平時考核綜合評分后予以公布，成績合格者由帶教老師、二線醫(yī)師及科主任分別給出考核意見，優(yōu)秀者上報醫(yī)教部以便醫(yī)院備案，作為留用人才庫及今后繼續(xù)深造的支持對象。

學(xué)員實習(xí)期間帶教老師應(yīng)與學(xué)員積極溝通，虛心聽取他們意見，對教學(xué)有益的建議要認(rèn)真采納，對不足之處要虛心接受，不斷改進(jìn)，真正做到教學(xué)相長。

實習(xí)學(xué)員作為臨床營養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的儲備人員，整個實習(xí)前對他們今后從事的職業(yè)有著深遠(yuǎn)的影響。目前，我國臨床營養(yǎng)學(xué)科人才缺失，據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會2002年的一項調(diào)查顯示，在受訪的403所醫(yī)院中，只有47%設(shè)有營養(yǎng)科，一半以上醫(yī)院沒有營養(yǎng)科建制，營養(yǎng)師的配備更無從談起。在醫(yī)院從事營養(yǎng)方面的工作人員共1 722人，而真正具備營養(yǎng)師資格的只有392人，僅占22%，而且學(xué)歷普遍偏低。雖然目前醫(yī)院營養(yǎng)科逐漸得到重視，但發(fā)展仍很緩慢，相關(guān)政策和法規(guī)的嚴(yán)重滯后、諸多關(guān)鍵技術(shù)問題沒有獲得突破等問題，嚴(yán)重制約了臨床營養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展［6］。所有這些問題中，人才問題首當(dāng)其沖，因此，培養(yǎng)好我們的臨床營養(yǎng)儲備人才已是刻不容緩，我們應(yīng)該相信，只要努力帶好我們的儲備軍，努力發(fā)展臨床營養(yǎng)事業(yè)，臨床營養(yǎng)定會有輝煌的明天。

［1］ 李霞，門九章．加強高等醫(yī)學(xué)教育實踐教學(xué)的措施探討［J］．教育理論與實踐，2011，31(10):11 －12．

［2］ 梁淑華．醫(yī)學(xué)院校本科生考研現(xiàn)狀與對策研究［J］．佳木斯教育學(xué)院院報，2012，5:166．

［3］ 朱文藝，齊德廣，黃陳，等．淺談臨床營養(yǎng)學(xué)科進(jìn)修生的教育與管理［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20(5):1061 －1063．

［4］ 鄧波，楊詠濤．臨床營養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)探討［J］．西部醫(yī)學(xué)，2007，19(4):737 －738．

［5］ 張亮．以問題為基礎(chǔ)實施醫(yī)德教學(xué)［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2003，(3):43 －47．

［6］ 王建，易龍，舒曉亮，等．我國臨床營養(yǎng)學(xué)科的現(xiàn)狀與存在問題［J］．中國食物與營養(yǎng)，2012，18(7):5 －9．