婦產(chǎn)科臨床技能教學(xué)存在的問(wèn)題及對(duì)策探討

滑 瑋，楊 紅，鄒 偉，姚念玲，羅丹霞，白 璐，柏 璐，陳必良 (第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科， 西安710032; 通訊作者)

臨床技能教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的核心內(nèi)容之一，如何加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)，一直是臨床醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容，也是臨床教學(xué)工作的難題。隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)服務(wù)質(zhì)量的要求的不斷增高，以病人為主要學(xué)習(xí)訓(xùn)練對(duì)象的傳統(tǒng)的臨床技能教學(xué)面臨著極大困難［1］。由于醫(yī)學(xué)倫理道德日益受到重視，病人的保護(hù)和維權(quán)意識(shí)隨之增強(qiáng)，相當(dāng)一部分病人不愿意配合醫(yī)學(xué)生的臨床技能操作;同時(shí)由于醫(yī)學(xué)生人數(shù)日漸增多，給臨床教學(xué)項(xiàng)目的實(shí)施帶來(lái)了雙重壓力，臨床教學(xué)很難達(dá)到預(yù)期目的［2］。

婦產(chǎn)科學(xué)是涉及較多臨床技能操作的學(xué)科，近年來(lái)逐漸受到本科生臨床技能培訓(xùn)教師的重視。除了存在以上基本的共性問(wèn)題之外，臨床實(shí)踐中還存在一些婦產(chǎn)科特殊問(wèn)題。本文總結(jié)了相關(guān)問(wèn)題，分析原因并提出相應(yīng)對(duì)策。

1 缺乏系統(tǒng)、規(guī)范、實(shí)用的婦產(chǎn)科臨床技能培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)教材

問(wèn)題及現(xiàn)狀:傳統(tǒng)的教學(xué)模式重理論，輕實(shí)踐，認(rèn)為醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)階段的重點(diǎn)是理論，故現(xiàn)行所有婦產(chǎn)科學(xué)教材也是依據(jù)這一原則編寫(xiě)的，雖再版多次，有關(guān)操作技能的部分基本無(wú)擴(kuò)充和改善。除核心教材之外，針對(duì)醫(yī)學(xué)生的、公開(kāi)發(fā)行的關(guān)于婦產(chǎn)科臨床技能培訓(xùn)的教材少之又少，婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生使用的操作技能指導(dǎo)書(shū)籍，對(duì)于處于實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)又過(guò)于復(fù)雜，實(shí)用性差。由此，造成了目前無(wú)專(zhuān)業(yè)的、高質(zhì)量的參考書(shū)籍供醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)、參考的現(xiàn)狀，使婦產(chǎn)科學(xué)臨床技能培訓(xùn)缺乏扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，在很大程度上限制了技能培訓(xùn)的教學(xué)效果。

對(duì)策:隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，臨床技能的教學(xué)受到越來(lái)越多的重視，為了培養(yǎng)全面發(fā)展、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，我們亟須系統(tǒng)、規(guī)范、實(shí)用的婦產(chǎn)科學(xué)臨床技能培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)教材。這類(lèi)教材不是傳統(tǒng)教材知識(shí)的簡(jiǎn)單重組，而應(yīng)從某一項(xiàng)技能的背景知識(shí)、操作步驟、操作要點(diǎn)、實(shí)例分析等方面全面編寫(xiě);為方便學(xué)生學(xué)習(xí)，還應(yīng)配套標(biāo)準(zhǔn)操作視頻，并提供相關(guān)專(zhuān)業(yè)書(shū)籍參考目錄。如果我們的學(xué)生能擁有這樣實(shí)用的書(shū)籍，會(huì)從根本上提高臨床技能培訓(xùn)的質(zhì)量。

2 理論知識(shí)學(xué)習(xí)與技能培訓(xùn)脫節(jié)嚴(yán)重

問(wèn)題及現(xiàn)狀:沿用至今的醫(yī)學(xué)教學(xué)流程是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論－臨床醫(yī)學(xué)理論－臨床實(shí)習(xí)。這樣的流程有其固有的合理性，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐驗(yàn)證，對(duì)醫(yī)師的培養(yǎng)做出了重大貢獻(xiàn)。但我們不能否認(rèn)這種流程也有其不可避免的弊端。醫(yī)學(xué)生理論的學(xué)習(xí)是在某一學(xué)期，規(guī)定時(shí)間內(nèi)，按照固有順序一門(mén)接著一門(mén)學(xué)習(xí)，待學(xué)期末所有課程學(xué)習(xí)考核完畢，較早學(xué)習(xí)的科目已遺忘不少，待到實(shí)習(xí)開(kāi)始，進(jìn)入某一臨床科室，對(duì)應(yīng)學(xué)科的知識(shí)就更不熟悉，需要重新學(xué)習(xí)回顧了。這時(shí)如對(duì)學(xué)生進(jìn)行技能培訓(xùn)，效果多半是不滿(mǎn)意的。

對(duì)策:在遵循現(xiàn)有教學(xué)流程的基礎(chǔ)上，做出一些細(xì)微調(diào)整，可能會(huì)達(dá)到較好的教學(xué)效果。例如，在婦產(chǎn)科臨床理論課學(xué)習(xí)的過(guò)程中，每一章節(jié)尤其是涉及臨床技能的章節(jié)學(xué)習(xí)中或?qū)W習(xí)后，穿插對(duì)應(yīng)內(nèi)容的臨床見(jiàn)習(xí)，例如，由臨床教員篩選臨床病例，安排多次觀摩見(jiàn)習(xí)，會(huì)達(dá)到更好的效果，不但利用現(xiàn)場(chǎng)觀摩教學(xué)促進(jìn)了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的深入理解，還為學(xué)生掌握相應(yīng)臨床技能操作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。我教研室在婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)中，試行了這樣的教學(xué)模式改革，如在正常分娩學(xué)習(xí)后安排夜間產(chǎn)房見(jiàn)習(xí)，宮頸癌學(xué)習(xí)后安排真實(shí)病例見(jiàn)習(xí)等，得到了學(xué)生們的廣泛好評(píng)，也收到了較好的教學(xué)效果。另一方面，在婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)開(kāi)始前，也應(yīng)對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)做系統(tǒng)回顧，進(jìn)入實(shí)習(xí)階段，涉及某一臨床技能時(shí)，教員應(yīng)及時(shí)講解相應(yīng)基礎(chǔ)知識(shí)，指導(dǎo)學(xué)生回顧理論、指導(dǎo)實(shí)踐。作為臨床醫(yī)生，我們對(duì)理論與實(shí)踐的關(guān)系有著切身的體會(huì)，我們自身的業(yè)務(wù)也是在反復(fù)的理論到實(shí)踐、實(shí)踐到理論中逐漸成熟的。作為教員，我們也應(yīng)該把這一經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用到臨床技能教學(xué)中，毫無(wú)疑問(wèn)，“授之以漁”是對(duì)學(xué)生最為有利的教學(xué)方法。

3 臨床實(shí)習(xí)時(shí)間有限，缺少以患者為對(duì)象的技能操作機(jī)會(huì)

問(wèn)題及現(xiàn)狀:本科生每一臨床科室實(shí)習(xí)時(shí)間約3－6周，對(duì)于沒(méi)有臨床技能基礎(chǔ)的本科生來(lái)說(shuō)，如此短暫的時(shí)間就基本是以見(jiàn)習(xí)為主，親自動(dòng)手的機(jī)會(huì)非常少。婦產(chǎn)科所涉及的臨床技能操作項(xiàng)目比較多，本科室住院醫(yī)師的第一次科內(nèi)輪轉(zhuǎn)是每個(gè)小單位3個(gè)月，如此輪轉(zhuǎn)一輪下來(lái)大致需要1年時(shí)間，這樣的基礎(chǔ)培訓(xùn)尚且不能使住院醫(yī)師完全掌握所有基本技能，更不用說(shuō)本科生1個(gè)月左右的實(shí)習(xí)了。因此，缺少足夠的臨床實(shí)習(xí)是導(dǎo)致本科生臨床技能掌握程度普遍低下的主要原因。另一方面，目前的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)沒(méi)有要求實(shí)習(xí)生直接負(fù)責(zé)或管理病人，使得學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中缺乏責(zé)任感，實(shí)習(xí)流于形式，無(wú)法深入醫(yī)師的角色。

對(duì)策:從制度上較大幅度的延長(zhǎng)實(shí)習(xí)時(shí)間，并在此基礎(chǔ)上，由教員協(xié)助共同管理各專(zhuān)科典型病例，這樣，不但能夠從根本上增加實(shí)習(xí)生的實(shí)際操作機(jī)會(huì)，而且還能幫助實(shí)習(xí)生加強(qiáng)臨床思維，增強(qiáng)醫(yī)德意識(shí)，最終提高醫(yī)學(xué)生整體素質(zhì)和臨床教學(xué)質(zhì)量。

4 缺少實(shí)用的臨床技能培訓(xùn)設(shè)備

問(wèn)題及現(xiàn)狀:隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)服務(wù)質(zhì)量的要求不斷增高，病人的保護(hù)和維權(quán)意識(shí)隨之增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)生群體的信任度極度下降，多數(shù)患者不能接受實(shí)習(xí)生執(zhí)行操作;婦產(chǎn)科患者群特殊，有些患者甚至不能接受男性學(xué)員觀摩操作過(guò)程，這些都給婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的實(shí)施帶來(lái)了較大的困難。在這種形勢(shì)下，可以進(jìn)行模擬練習(xí)的臨床技能培訓(xùn)設(shè)備就顯得非常重要。目前，醫(yī)療市場(chǎng)已出現(xiàn)多種多樣的培訓(xùn)設(shè)備，而在臨床教學(xué)中能起到重要輔助作用的設(shè)備并不多，高端設(shè)備實(shí)用性強(qiáng)，但價(jià)格昂貴。另外，多數(shù)臨床教員未對(duì)現(xiàn)有設(shè)備進(jìn)行充分了解和分析，導(dǎo)致現(xiàn)有設(shè)備利用度低，在臨床教學(xué)中無(wú)法起到良好的輔助作用。

對(duì)策:首先，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)模擬訓(xùn)練設(shè)備的使用價(jià)值和重要作用;其次，應(yīng)由臨床教員仔細(xì)鉆研模擬設(shè)備的使用方法和主要用途，爭(zhēng)取在教學(xué)過(guò)程中最大限度的利用現(xiàn)有設(shè)備，為提高學(xué)生臨床技能提供有利條件;最后，應(yīng)在資金允許的條件下，購(gòu)置必要的高端設(shè)備，或充分利用社會(huì)公共平臺(tái)資源，努力提高模擬訓(xùn)練的水平，使訓(xùn)練場(chǎng)景盡可能的接近疾病的真實(shí)狀態(tài)，為學(xué)生創(chuàng)造更好的培訓(xùn)環(huán)境和條件。

5 臨床技能考核制度不健全，落實(shí)不嚴(yán)格

問(wèn)題及現(xiàn)狀:目前的臨床教學(xué)，由于缺乏嚴(yán)格的實(shí)習(xí)監(jiān)管制度，多數(shù)學(xué)生不重視實(shí)習(xí)，技能考核缺乏規(guī)范、有力的考核制度，現(xiàn)有的考核方法落實(shí)不力［3］，學(xué)生在沒(méi)有壓力的情況下很難做到主動(dòng)得學(xué)習(xí)知識(shí)、掌握技能［4］。

對(duì)策:首先，從思想上加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)重要性的教育，讓學(xué)生主動(dòng)認(rèn)識(shí)到實(shí)習(xí)對(duì)其今后從醫(yī)可能起到的關(guān)鍵作用;其次，制定嚴(yán)格的臨床技能考核制度，設(shè)計(jì)多樣化的考核方式，如模擬設(shè)備考核、真實(shí)患者床邊考核、手術(shù)中現(xiàn)場(chǎng)考核等，考核結(jié)果計(jì)入畢業(yè)成績(jī)，加強(qiáng)落實(shí)力度，從客觀上給學(xué)生施加一定壓力，促進(jìn)學(xué)生產(chǎn)生更強(qiáng)的學(xué)習(xí)動(dòng)力;最后，由教學(xué)管理部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管力度，定期檢查實(shí)施情況。努力從各方面健全制度、提高臨床質(zhì)量，獲得更好的教學(xué)效果。

［1］蔣貴昱，王寬壘.臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)存在的問(wèn)題及對(duì)策［J］.中國(guó)成人教育，2007，(18):141 －142.

［2］高蘋(píng)，雷紅，吳小燕，等.醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的探討［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，(4):106 －107.

［3］鹿群，王建六，王山米，等.影響婦產(chǎn)科臨床技能教學(xué)效果的相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009，(10):96 －97.

［4］孟衛(wèi)東，杜鵑花，陳東，等.醫(yī)學(xué)臨床技能教學(xué)改革與實(shí)踐［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15(10):968 －970.