急性冠脈綜合征的急救護理進展

陸夏凱，黃海英，賴桂鳳，覃 艷，潘寧萍 (廣西南寧市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 南寧 530022)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)系不穩(wěn)定的斑塊破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成致嚴重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴重進展性的疾病譜，可分為急性心肌梗死(AMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)兩種類型。急性冠脈綜合征是國際公認的急性心血管疾病，病情變化快、預后不好、病死率高。所以對其的急救特別重要，臨床上已對ACS治療和護理進行過深入的研究［1－2］。筆者旨在綜述急性冠脈綜合征的急救護理，現(xiàn)報告如下。

1 ACS的病因

ACS的發(fā)生機制在于冠狀動脈硬化斑塊破裂、血小板黏附、聚集和釋放，凝血系統(tǒng)激活形成血栓，與此同時會伴隨有血管痙攣，從而使得血管腔明顯狹窄，嚴重者會完全堵塞，最終導致心肌缺血缺氧，嚴重時會有心肌壞死發(fā)生，具體會有胸痛、胸悶、心律失常、心力衰竭甚至猝死的臨床表現(xiàn)，由于阻塞程度和機體代償?shù)牟町?，產(chǎn)生了不同的后果。ACS合并糖尿病的患者其臨床表現(xiàn)不典型，致死性并發(fā)癥多，預后不良［3］。

2 ACS的發(fā)病特點

ACS每年的冬季為高發(fā)季節(jié)，最低為夏季，日變異高峰出現(xiàn)在6∶00 ～12∶00時間段，最低為0∶00～6∶00 時間段，心肌梗死的發(fā)展與季節(jié)和24 h時間變化有著密切關系。ACS表現(xiàn)為連續(xù)變化的病程，護士必須密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時采取相應的急救處理，從而減少AMI和死亡率的發(fā)生。

3 ACS的急救與護理

3.1 急救措施：一旦明確為ACS診斷，第一時間啟動綠色通道急救流程，聯(lián)合心內(nèi)科、急診科、介入科、CCU、心電圖科、檢驗科等多個科室，建立一種程序化、規(guī)范化的急救護理路徑，確保綠色通道的暢通無阻，使搶救、檢查和術前準備所用時間減少到最少［4］。對所有診斷為ACS的患者，應絕對臥床休息，立即取仰臥位，迅速建立有效靜脈通路，急救中盡量選擇左上肢靜脈留置針;進行心電監(jiān)護和12－導聯(lián)甚至18－導聯(lián)心電圖檢查，現(xiàn)場采血進行心肌標志物檢查，立即將血標本加蓋綠色通道專用章，送檢驗科進行實驗室檢查，血標本送檢30 min后，立即追蹤檢驗結果，為醫(yī)生的施救提供科學的依據(jù)，使其及早制訂切實有效的救治方案。氧氣吸入(3～5 L/min)，備好藥品及急救物品，進行MONA治療，即給予：吸氧(O)、硝酸甘油(N)舌下含服、阿司匹林(A)300 mg嚼服、嗎啡(M)靜脈注射［5］。吸氧可以迅速改善患者心肌缺血的癥狀;急救過程中患者胸痛劇烈，迅速遵醫(yī)囑予肌內(nèi)注射嗎啡2～5 mg，其目的是保護心肌和控制梗死范圍，還能夠糾正心律失常。ACS患者病情兇險，變化快，并發(fā)癥隨時出現(xiàn)，護理人員應該密切觀察生命體征和SaO2變化，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、室顫等危及生命的惡性心律失?；蛐脑葱孕菘耍⒓磁浜厢t(yī)生進行搶救［6］。

3.2 急診溶栓的護理：在不具備心臟介入治療條件的基層醫(yī)院，溶栓治療是急性冠脈綜合征的主要治療方法。大量的研究和實踐證明急性心肌梗死在發(fā)病6 h內(nèi)為溶栓治療的黃金時間，力爭患者在入院0.5 h或發(fā)病最初1 h黃金時間內(nèi)盡早開始急診溶栓治療［7］?；颊呷朐汉罅⒓赐晟蒲Ｒ?guī)、血型、凝血功能、血實驗室檢查及配血等相關檢查，應用溶栓藥物前即刻嚼服阿司匹林300 mg，以后100 mg/d長期口服。按醫(yī)囑迅速、準確、安全地輸入尿激酶150萬U溶于0.9%NaCl溶液100 ml中30 min內(nèi)靜脈滴注完成，低分子肝素5 000 U腹壁皮下注射每12小時1次，持續(xù)5～7 d。在滴注藥物1 h、2 h、4 h、6 h、8 h、12 h復查1 次(16 導聯(lián))心電圖，每隔2 小時測心肌酶譜及其同工酶、凝血酶原時間［8］。出血是溶栓治療最常見的并發(fā)癥，密切觀察有無鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜出血、咯血、嘔血，觀察大小便、顏色、意識、血壓，詢問患者有無腹脹、腹痛、便秘，及早發(fā)現(xiàn)出血先兆，特別要關注顱內(nèi)的出血征象［9］。護理人員要掌握溶栓的適應證、禁忌證，密切觀察患者生命體征變化，尤其在血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，心律、心率、血壓的變化更為明顯［10］;及時準確地判斷是否發(fā)生了室顫，一旦發(fā)生，立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生給予電復律、電除顫、行有效心肺復蘇(CPR)的治療措施，保證患者能夠得到及時的救治。

3.3 急診介入治療的配合：急診介入治療最適宜手術時間是胸痛發(fā)作后4～6 h，醫(yī)務人員應爭分奪秒盡量縮短患者入院至送導管室的時間，為搶救更多的瀕死心肌贏得寶貴時間［11］。陸夏凱等研究報道 ACS患者在檢查、診斷、運送、治療、護理過程使用綠色通道［12］，優(yōu)化臨床護理路徑，使患者從進入醫(yī)院急診室到首次球囊擴張的時間(D－to－B)＜90 min。邱芙蓉等報道［13］，40 min內(nèi)完成術前準備、術前檢查，患者在吸氧和心電監(jiān)護下由急診護士和醫(yī)師送入心導管室，全過程使用綠色通道。對行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者應迅速做好術前各項準備，急查血常規(guī)，血凝全套、心肌酶譜，嚼服腸溶阿司匹林0.3 g，口服氯吡格雷片300 mg，備齊各種搶救器材，如吸氧裝置、心電監(jiān)護儀、除顫機、球囊反博儀，臨時起搏器、吸痰器等，同時備好各種搶救藥物，確保設備和儀器性能良好，并置于方便易取處。在用靜脈留置針穿刺時，應選擇左上肢，為可能經(jīng)右側橈動脈進行急診PCI的患者做了很好的準備［14］。術中嚴密監(jiān)測有創(chuàng)血壓、無創(chuàng)血壓、心率、心律及病情，有異常時及時處理。梁瑩報道在經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形(PTCA)術中、術后常并發(fā)低血壓和血管神經(jīng)性迷走反射［15］。

4 心理護理

急性冠脈綜合征(ACS)作為一種身心疾病，心理狀況的好壞直接影響疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸?；颊邔膊≈R和病程發(fā)展轉(zhuǎn)歸結局預后都缺乏了解，ACS起病急，突然反應強烈，發(fā)病時常有瀕死感，心理產(chǎn)生巨大的恐懼感。護理人員應向患者介紹ACS的病因和發(fā)病特點，疾病相關的知識，讓患者了解自身病情，以便有的放矢地改善患者的身心癥狀，護士采用傾聽、解釋、鼓勵、建議等技巧緩解患者的焦慮與抑郁情緒［16］。蔡冬芳針對ACS患者不同的心理狀態(tài)、年齡、性別、受教育程度、心理狀況、心功能情況等不同［17］，心理干預的內(nèi)容也略有不同，應因人而異制訂各種健康教育計劃［18］。林梅香等和諶紹林等報道［18－19］，有針對性的健康教育是預防冠心病發(fā)生發(fā)展的關鍵，通過心理護理干預措施的實施，有效地提高ACS患者的生活質(zhì)量。

5 小結

按照急性冠脈綜合征患者的急救護理常規(guī)對ACS患者進行急診救治，保證搶救、診斷、治療護理的順利開展。在急救的過程中，應該重視對ACS患者的心理護理，在好發(fā)季節(jié)前采取積極措施將不利因素去除掉，達到降低ACS的發(fā)病率的目的。為患者提供高效優(yōu)質(zhì)護理服務，提高患者的生存率、舒適度和滿意度［20］?，F(xiàn)階段急性冠脈綜合征治療技術日新月異，心血管疾病治療護理范圍較以前有所擴大，患者對護理提出的要求越來越高。護理人員心態(tài)要平和，熟練掌握心血管疾病專業(yè)知識，嫻熟的業(yè)務技巧，做好急性冠脈綜合征患者的護理，并達到滿意的效果［21］。

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